Aproximadamente el 15% de los embarazos terminan en aborto espontáneo. Además, una vez que ocurre el primero, las posibilidades de sufrir un segundo son aún mayores, de forma que, si se produjera, podríamos estar ante un caso de aborto recurrente o de repetición (hasta un 1% de las parejas lo sufren). El aborto se define como la situación en la que se concibe, pero no se consiguen gestaciones viables. En el caso del aborto de repetición hace referencia a la pérdida consecutiva de tres o más gestaciones antes de la semana 20 de embarazo.
Cuando una pareja está tratando de concebir, las pérdidas gestacionales suponen un problema que puede resultar puntual o puede repetirse en sucesivos embarazos. Esta situación crea incertidumbre tanto a los padres como a los profesionales de la salud, que en muchos casos buscan respuestas para poder tomar medidas en caso de ser necesario. Al menos el 85% de las mujeres que tienen abortos espontáneos pueden volver a conseguir un embarazo normal y una gestación a término sin problemas, lo que supone un dato esperanzador. Por tanto, haber sufrido un aborto previo no significa que no puedas quedarte de nuevo embarazada y cumplir tu sueño de ser madre.
Las pérdidas gestacionales espontáneas afectan al 4% de las mujeres en edad fértil. Las causas pueden ser de distinta índole: genéticas, inmunológicas, endocrinas, anatómicas, incluso desconocidas. Existen varias causas posibles que provocan los abortos recurrentes y, entre ellas, se encuentran las genéticas. Alrededor de un 50% de los abortos se deben a factores genéticos, pero solo un 3-8% de ellos son considerados abortos recurrentes. La causa de los abortos de repetición puede ser variada, sin embargo muchas veces resulta dificil asociar una patología concreta como la verdadera causa de pérdida embrionaria. Entre las causas más probables se encuentran aquellos factores que pueden causar trombofília o patologías uterinas, pero también otros factores nutricionales o ambientales.
ABORTO ESPONTÁNEO, Causas, síntomas, diagnóstico y tratamiento
Causas Genéticas del Aborto Espontáneo
La principal causa de aborto es de origen genético. Las causas genéticas son las más frecuentes en los abortos de repetición. Son defectos genéticos presentes inicialmente en los progenitores o que aparecen durante la formación del embrión. Desafortunadamente, cerca del 25% de las gestaciones terminan en pérdida involuntaria del embarazo, causada generalmente por una alteración genética en el feto. En estos casos, es importante identificarla con el objetivo de determinar el riesgo de recurrencia en futuros embarazos o la necesidad de realizar estudios genéticos a los padres.
Las anomalías cromosómicas representan la causa mayoritaria del total de los abortos. Identificar una alteración cromosómica en un único aborto significa que probablemente sea un error ocurrido al azar y no se vaya a repetir en embarazos posteriores.
Un amplio estudio liderado por la Universidad Johns Hopkins (EE UU) ofrece información clave sobre por qué menos de la mitad de las concepciones humanas llegan a término. “Este trabajo proporciona la evidencia más clara hasta la fecha de las vías moleculares a través de las cuales surge un riesgo variable de errores cromosómicos en humanos”, señala el autor principal del estudio, Rajiv McCoy, biólogo computacional de Johns Hopkins especializado en genética de la reproducción humana. “Los resultados profundizan nuestra comprensión de las primeras etapas del desarrollo humano y abren la puerta a futuros avances en genética reproductiva y atención a la fertilidad”.
La pérdida del embarazo es frecuente en humanos: alrededor del 15 % de los embarazos reconocidos termina en aborto espontáneo, a lo que se suman muchas concepciones que se pierden en fases muy tempranas sin llegar a detectarse. Desde hace tiempo se sabe que la causa principal son los errores en el número de cromosomas, conocidos como aneuploidías. La mayoría de estos errores cromosómicos se originan en el óvulo y su frecuencia aumenta con la edad materna.
El equipo, codirigido por los primeros autores Sara Carioscia, estudiante de doctorado, y Arjun Biddanda, investigador posdoctoral, analizó datos de una empresa que evalúa la viabilidad de embriones de FIV mediante el estudio combinado del ADN de los padres. Las asociaciones más fuertes se encontraron en genes que controlan cómo los cromosomas se aparean, recombinan y se mantienen unidos durante la formación del óvulo. Entre ellos destaca el gen SMC1B, que codifica parte de una estructura en forma de anillo encargada de rodear y unir los cromosomas.
Según el investigador, las variantes genéticas comunes tienen un efecto pequeño en comparación con factores como la edad materna o el entorno. Pese a la identificación de genes asociados a esta causa gestación malograda, predecir el riesgo individual seguirá siendo complicado.
Hemos hablado con el Doctor Bernat Serra, Ginecólogo, jefe del servicio de Obstetricia del Hospital Universitari Dexeus de Barcelona.
En la especie humana el número de cromosomas que tenemos es de 46 de los cuales, 23 provienen de la madre y 23 provienen del padre. La transmisión se produce a través de los gametos, de los espermatozoides y de los óvulos. Los embriones se forman por la unión del óvulo que aporta la madre y el espermatozoide que aporta el padre. Estas células, estos espermatozoides y óvulos, tienen exactamente la mitad de cromosomas que tendrá luego el embrión que se forme por la unión de cada uno de ellos. Cuando esto no es así, cuando alguno de los dos gametos aporta un exceso o tiene un defecto de material cromosómico es cuando se producen problemas. Por estas causas genéticas el embrión no tiene la información para desarrollarse correctamente y se produce un aborto.
Cuando consideramos las perdidas gestacionales, las pérdidas de embarazo, lo primero puntualizar que normalmente, las anomalías cromosómicas, producen alteraciones en fases muy precoces del embarazo, por tanto, abortos precoces. Cuando una pareja pierde un feto más allá de las 10-11 semanas de embarazo, raramente es algo relacionado con anomalías cromosómicas, suele tener otras causas. Las anomalías generalmente son un exceso de cromosomas.
Si tenemos menos el embrión no tiene la capacidad para desarrollarse. Por tanto, no es que se produzca un aborto, que es cuando la mujer ya ha percibido que está embarazada, sino que, cuando faltan cromosomas no llegan ni a desarrollarse. Con una sola excepción: que es cuando falta un cromosoma x, que es lo que se conoce como Síndrome de Turner que puede ser evolutivo, pero es el único que también puede desarrollarse y producir abortos.
Las Trisomías por lo demás pueden afectar cualquier otro cromosoma y cuando están presentes hacen que el embrión no tenga la información suficiente para desarrollarse correctamente al principio del embarazo.
Efectivamente, y cuando hacemos un estudio de abortos de repetición en aproximadamente un 3% o 5% de las parejas encontramos que uno de los progenitores es portador de una anomalía cromosómica que desconocía. Fundamentalmente son translocaciones, es decir, que algún fragmento de cromosoma se ha movido, o se ha desenganchado de su cromosoma original y ha ido a engancharse en otro cromosoma. O que dos cromosomas se han unido por sus extremos.
En estos casos, si no se ha producido pérdida de material cromosómico, la persona tiene toda la información genética que necesita, pero al formarse sus óvulos o espermatozoides, en el proceso meiosis, es fácil que los cromosomas se repartan de forma desequilibrada y esto haga que el embrión no tenga la información adecuada para desarrollarse.
Más que en el momento de la concepción propiamente que es cuando se unen el espermatozoide con el óvulo, el problema ha sucedido con anterioridad durante la formación de estos gametos, de este óvulo y este espermatozoide. Y aunque una persona tenga sus 46 cromosomas, en el proceso por el cual se forman los gametos, puede ser que los cromosomas se hayan repartida de forma desigual y esto puede condicionar que el embrión tenga un cromosoma de más o de menos que de problemas.
Se acepta que probablemente entre un 30 o un 40% de las parejas que tienen problemas de abortos de repetición, tengan en el trasfondo un problema cromosómico, una causa genética. Este puede ser propio, que uno de los dos miembros de la pareja sea portador de una alteración cromosómica, o que tienen algún problema en el proceso meiosis, que es por el que se producen los espermatozoides o los óvulos, que haga que éstos tengan una dotación cromosómica anormal.
De todas formas, este porcentaje puede variar también dependiendo de la edad de la paciente: a mayor edad más fácil que el proceso de meiosis tenga alguna disfunción y la mujer tenga alteraciones cromosómicas. La más típica es el Síndrome de Down, que claramente aumenta con la edad, pero también otras anomalías cromosómicas aumentan conforme aumenta la edad materna.
Tipos de Anomalías Cromosómicas
Las anomalías a nivel cromosómico es la causa más habitual de los abortos espontáneos. Generalmente, estas anomalías cromosómicas suelen ser de tipo numérico como, por ejemplo:
- Trisomías: 3 copias de un cromosoma.
- Poliploidías: cuando hay más de dos copias de todos los cromosomas.
- Monosomía X: ausencia de un cromosoma X.
La mayoría de cromosomopatías se producen de novo durante la meiosis de los gametos o en los embriones. A mayor edad gestacional, menor probabilidad de anomalías cromosómicas. Durante el período peri-implantatorio se produce el 80% de las cromosomopatías. Durante el primer trimestre del embarazo, el 50%, y en el segundo trimestre sólo alcanza como máximo un 10% de probabilidad.
Dentro de las anomalías estructurales, encontramos las translocaciones equilibradas, de las cuales, el 60% de los casos recíprocas y el 40% son robertsonianas. Existen también las inversiones, pero este tipo de alteraciones genéticas sólo están presentes del 3 al 5% de los casos.
En cuanto a las causas genéticas, existen varias, como por ejemplo: las monogénicas, la disomia uniparental y los transtornos multifactoriales como el el caso de Skewed X-chromosome inactivation, cuando se produce una inactivación preferente del cromosoma X materno o paterno en más del 90% de los leucocitos periféricos.
Otro factor que puede influir es la edad materna avanzada. Con la disminución de la calidad ovocitaria, aumenta la probabilidad de fecundar óvulos que generen embriones con trisomías, es decir, 3 cromosomas en lugar de 2, como por ejemplo el Síndrome de Down, que es una trisomía del par 21.
Estudios Genéticos en Casos de Pérdida Gestacional
Hasta ahora, para determinar si existe una causa genética tras la perdida gestacional, se realiza la recogida de los restos abortivos o una toma de biopsia corial para ser analizados posteriormente. Este tipo de estudios aportan información muy relevante, pero cuentan con algunas limitaciones. La tasa de éxito de estos estudios es limitada, alrededor de un 53%, ya que generalmente requieren de cultivo celular previo y existe la posibilidad de contaminación del ADN fetal con el ADN materno, lo cual altera el resultado del estudio.
Adicionalmente, la recogida de estos tipos de muestras requiere de contenedores y condiciones de conservación determinados y en el caso de la biopsia corial, es necesario que el procedimiento se realice en centros especializados que cuenten con el equipamiento específico. Si el estudio falla, el mayor inconveniente es que no se podría realizar una segunda toma de muestra, por lo que la tasa de fallo tiene aún más relevancia. Dada la complejidad de la toma de muestra y la tasa de fallo de los estudios, hasta ahora no se planteaba, generalmente, realizar estudios genéticos sobre los restos fetales hasta el segundo o tercer aborto.
Actualmente la incorporación de la tecnología NIPT (Non-Invasive Prenatal Testing) al estudio de las causas cromosómicas de los abortos ha supuesto un hito para progenitores y parejas.
Actualmente, gracias a los avances tecnológicos, ha sido posible la adaptación de la tecnología utilizada para las pruebas prenatales no invasivas (NIPT) al estudio de alteraciones cromosómicas fetales en caso de pérdidas gestacionales, para establecer si existe una causa genética. Este tipo de pruebas mejoran sustancialmente la tasa de éxito de dichas pruebas y además permiten simplificar la toma de muestra, ya que solo es necesaria una muestra de sangre materna.
Esta metodología permite detectar las aneuploidías en todos los cromosomas y el análisis de deleciones y duplicaciones en los cromosomas autosómicos incluso si la pérdida ocurre durante las primeras semanas de gestación, ya que el ADN libre fetal aumenta su concentración en sangre materna al detenerse el desarrollo fetal. La toma de sangre materna debe realizarse antes de ejecutar el legrado para maximizar las probabilidades de obtener un resultado.
Al simplificar la toma de muestra, es posible realizar la prueba incluso tras una primera pérdida gestacional, principalmente en mujeres de edad avanzada o con dificultades para concebir.
Interpretación de los Resultados de los Estudios Genéticos
Si la prueba determina que la causa del aborto es una trisomía, el riesgo de recurrencia es bajo (siempre considerando la edad materna), mientras que, si la causa es una deleción/duplicación, puede existir un reordenamiento balanceado en los padres que aumente el riesgo de recurrencia en próximos embarazos, por lo que es necesario estudiar a los padres.
Los estudios genéticos están transformando nuestra comprensión y abordaje de los abortos recurrentes. Al identificar las causas subyacentes, podemos avanzar hacia la prevención y tratamientos más efectivos, brindando mejores posibilidades a aquellos que enfrentan este desafío emocional.
En Veritas somos expertos en medicina genómica prenatal y estamos comprometidos con la investigación y el desarrollo de nuevas soluciones que mejoren la atención médica en esta área.
Otras Causas de Aborto Recurrente
Además de las causas genéticas, existen otros factores que pueden contribuir al aborto recurrente:
- Trombofilias: Son alteraciones de los procesos de la coagulación que causan un exceso de coagulación. No todas las trombofilias producen abortos pero existen algunas como las mutaciones del Factor V de Leyden o la del factor II de la protrombina que se relacionan con un riesgo mayor de aborto.
- Alteraciones de la anatomía del útero: (malformaciones de la cavidad, fibromas submucosos, pólipos…).
- Aloinmunidad: En la actualidad se está estudiando la posibilidad de que una de las causas de aborto sea que el cuerpo de la mujer rechace el embarazo al considerarlo un cuerpo extraño (lo que se llama aloinmunidad). Esto se produce porque durante el embarazo tiene lugar un fenómeno llamado tolerancia inmunológica, por el cual la mujer no rechaza al embrión a pesar de que éste tenga un 50% de su material genético que pertenece al padre.
- Problemas inmunológicos: donde del síndrome antifosfolipídico ocupa la primera posición. Se trata de una enfermedad que favorece la hipercoagulabilidad de la sangre, formándose trombos que impiden el correcto desarrollo de la gestación.
- Factores anatómicos: Las causas anatómicas que pueden dar lugar a una pérdida gestacional incluyen anomalías en la cavidad uterina como el útero septado que se presenta cuando la cavidad uterina se encuentra separada por un tabique. Los miomas uterinos, también pueden ser causantes de abortos involuntarios, especialmente cuando se encuentran en el interior de la cavidad uterina, ya que no permite el desarrollo correcto de la placenta. El diagnóstico de algunas de estas alteraciones suele ser la ecografía de ultrasonido o radiografía uterina.
- Factores inmunológicos: Las causas inmunológicas se pueden dividir en autoinmunes y aloinmunes. Dentro de las autoinmunes se encuentran algunas alteraciones que generan un estado de hipercoagulabilidad de la sangre materna, creando coágulos que pueden llegar a la placenta y afectar el flujo de sangre hasta el feto. Un ejemplo de estas es el síndrome antifosfolipídico, un tipo de trombofilia adquirida, que produce un rechazo del sistema inmune de la madre hacia los tejidos del feto.Por otro lado, las pérdidas gestacionales de origen aloinmune se dan cuando el sistema inmune de la madre genera una reacción ante el feto y produce anticuerpos para rechazarlo. Por ejemplo, la incompatibilidad de Rh se da cuando la sangre de la madre Rh negativo y la sangre del feto Rh positivo entran en contacto. Este tipo de incompatibilidad no genera daño al primer embarazo, sin embargo, a la hora del parto las sangres entran en contacto y el sistema inmune de la madre genera anticuerpos que en un segundo embarazo podría causar una pérdida gestacional, por rechazo al feto.
¿Qué se puede hacer?
Cuando se conoce el motivo de los abortos recurrentes y se deben a factores genéticos, existen varias formas de abordar la situación:
- Esperar una nueva gestación espontánea con posibilidad de analizarla genéticamente.
- Realizar estudios cromosómicos en los espermatozoides.
- Efectuar un diagnóstico genético preimplantacional (DGP) tras un tratamiento de fecundación in vitro (FIV).
- Cambiar los gametos recurriendo a la donación de espermatozoides y/o FIV con ovodonación.
En parejas que sufren abortos de repetición, resulta extremadamente útil la realización de un cariotipo a ambos miembros de la pareja, e, incluso, a los restos abortivos. En él se estudiará la presencia de algún tipo de alteración cromosomica (las más frecuentes son las translocaciones recíprocas balanceadas), que si bien resulta asintomática en el paciente, a la hora de producir gametos puede hacer que estos se encuentren genéticamente alterados.
Otra alternativa, sería la realización de una técnica denominada FISH. Ambas técnicas, sin embargo, presentan algunos inconvenientes. Un cariotipo tradicional implica la realización de un cultivo celular, el cual debe crecer durante varios días hasta obtener un número adecuado de células que nos permita analizar un número mínimo de fases metafásicas. Además, la técnica se lleva realizando durante más de 50 años prácticamente sin variación, lo que lleva que su elaboración sea altamente artesanal y que le imprime un caracter altamente subjetivo.
En la práctica suele prepararse un ensayo de cariotipo tradicional, y unicamente si se encuentra alguna alteración se planifica el ensayo FISH. Si, por el contrario, se realiza el ensayo FISH directamente se suele centrar en aquellos cromosomas que se alteran con más facilidad, como el 13, 18, 21, X e Y.
En Bioarray, disponemos de una técnica novedosa para el análisis de restos abortivos. El array DACrA ha sido específicamente diseñado para identificar alteraciones cromosómicas que ya se encuentren presentes en los restos, de forma que se puede detectar la presencia de alteraciones tanto en los progenitores como en el propio embrión.
Después de haber repasado los tipos de causas genéticas implicadas en los abortos de repetición, el Doctor Bernat Serra comenta el diagnóstico y tratamiento a seguir.
Tabla Resumen de Causas Genéticas y Estudios Recomendados
| Causa Genética | Descripción | Estudios Recomendados | Riesgo de Recurrencia |
|---|---|---|---|
| Aneuploidías (Trisomías, Monosomías) | Alteración en el número de cromosomas | NIPT en restos abortivos | Generalmente bajo, considerar edad materna |
| Deleciones/Duplicaciones | Pérdida o ganancia de segmentos cromosómicos | NIPT en restos abortivos, cariotipo a los progenitores | Puede ser elevado si hay reordenamiento balanceado en los padres |
| Translocaciones Balanceadas | Intercambio de segmentos entre cromosomas sin pérdida de material genético | Cariotipo a los progenitores | Elevado si se transmite una forma desbalanceada a la descendencia |