El embarazo ectópico sobre cicatriz de cesárea previa ha aumentado su incidencia en los últimos años hasta 1:2.200 gestaciones, debido probablemente al aumento en el número de cesáreas realizadas. Además de las complicaciones propias de toda gestación ectópica, su importancia se debe a las potenciales graves consecuencias que pueden surgir en caso de progreso del embarazo, como rotura uterina, hemorragia masiva, invasión de la vejiga o desarrollo de placenta acreta en gestaciones posteriores.
Introducción
Las cesáreas son un procedimiento quirúrgico que generalmente se realizan en casos en los que haya que preservar la salud de la madre o del feto durante el parto, o se programan en caso de embarazos de riesgo o embarazos postérmino, cuando la madre no se pone de parto. Se trata de una cirugía mayor que, como tal, puede presentar complicaciones, tanto durante la recuperación del parto como de cara a un siguiente embarazo.
Tras una cesárea, en el útero queda una cicatriz que hace que éste sea más débil. Esto puede ocurrir por diferentes causas: problemas médicos de la madre, del feto, complicaciones en el momento del parto, y en ocasiones, por decisión personal de la madre. Hay casos en los que la cesárea es programada, y otros en los que se realiza de manera urgente, ante un riesgo inmediato para la salud de la madre o el feto.
Su manejo resulta controvertido por el escaso número de casos publicados, lo que hace difícil establecer un protocolo de actuación. Se han descrito varios tipos de tratamiento, tanto quirúrgicos como farmacológicos, con buenos resultados.
También resulta importante el seguimiento evolutivo tras la resolución inicial del caso, recomendándose realizar controles tanto ecográficos como de niveles de beta-HCG hasta obtener la desaparición ecográfica del saco gestacional y la negativización hormonal.
Presentamos un caso en el que fue diagnosticada ecográficamente una gestación ectópica sobre cicatriz de cesárea, resuelta con tratamiento farmacológico con metotrexate. Consideramos de interés su publicación dada la escasa frecuencia de presentación de esta entidad y lo ejemplificadora que puede resultar en el manejo y control evolutivo de casos similares.
¿Qué es una cesárea?
Una cesárea es una intervención quirúrgica que se realiza mediante una incisión en la pared abdominal y en el útero para el nacimiento de un bebé.
Se estima que aproximadamente el 15% de los nacimientos a nivel mundial se realizan mediante esta técnica. Se trata de una cirugía mayor, que implica más riesgos que un parto vaginal, por ello, según la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) este procedimiento debe ser realizado siempre que sea la forma más segura para preservar la salud de la madre o del bebé durante el nacimiento.
¿Cómo se realiza una cesárea?
La forma de realizar este procedimiento ha ido cambiando a lo largo del tiempo, lo que ha permitido reducir las complicaciones que puede presentar la mujer, no solo de cara a la recuperación de la cesárea, sino para futuros embarazos, como veremos a lo largo de este artículo.
Antiguamente, la manera estándar de realizar una cesárea consistía en realizar una incisión en la parte superior del útero de manera vertical, desde el ombligo hasta la parte superior de la pelvis. Sin embargo, actualmente este tipo de incisión solo se realiza ante complicaciones durante el parto o en caso de situaciones concretas como placenta previa (la placenta se encuentra en el segmento inferior del útero), feto en posición horizontal o defectos congénitos.
Hoy en día la forma más común de realizar una cesárea consiste en una incisión de manera horizontal en la parte inferior del útero, unos centímetros por encima del pubis, lo que presenta grandes ventajas, ya que:
- Es una zona más fina que presenta menos vasos sanguíneos, previniendo así las hemorragias que pueden producirse durante la cesárea.
- Presenta una cicatrización más fuerte, lo que es clave para futuros embarazos.
- Su recuperación resulta menos dolorosa.
- Desde el punto de vista estético la cicatriz resulta prácticamente invisible.
Complicaciones tras una cesárea
Ante la ausencia de complicaciones, tras un parto vaginal las mujeres suelen recibir el alta tras unos dos días. Sin embargo, la vuelta a casa tras una cesárea suele requerir un poco más de tiempo. Además, la recuperación en general también suele ser más larga, pudiendo alargarse el periodo de los loquios.
Para el alivio de las molestias también se recomienda caminar con frecuencia, lo que previene la formación de coágulos y además ayuda a mantener la motilidad intestinal. Sin embargo, es esencial no realizar sobreesfuerzos y, si es necesario, pedir ayuda para levantarse o para subir y bajar escaleras.
Si se opta por la lactancia materna es conveniente preguntar a una matrona o enfermera para que nos recomiende la postura más cómoda a la hora de realizar las tomas, de forma que el bebé no presione sobre la herida y tanto la madre como el bebé se sientan cómodos durante las mismas.
Complicaciones en futuros embarazos tras una cesárea
Tras una cesárea, el tiempo de recuperación para la madre es más largo que tras un parto vaginal, por lo que antes de buscar un nuevo embarazo se recomienda esperar a que haya finalizado el proceso de recuperación, incluyendo la cicatrización completa de las incisiones tanto de la pared abdominal como del útero, lo que suele llevar unos 6 meses.
Actualmente, no existe un consenso claro sobre el tiempo necesario para minimizar las complicaciones en un futuro embarazo tras una cesárea, aunque distintos expertos consideran que un año puede ser un tiempo prudencial suficiente entre una cesárea y un nuevo embarazo. Sin embargo, esto depende de cada caso particular debido a las posibles complicaciones derivadas de una cesárea, pudiendo verse alargado este periodo.
Distintos estudios muestran que periodos entre una cesárea y un nuevo embarazo menores de seis meses aumentan el riesgo de presentar complicaciones. En cambio, este riesgo se ve disminuido en aquellas mujeres que respetaron un intervalo de 18-59 meses entre la cesárea y el siguiente parto.
Algunas de las complicaciones que pueden producirse en el siguiente embarazo son:
- Placenta previa o adherida.
- Rotura uterina si la cicatriz de la cesárea no se ha consolidado correctamente.
- Lesiones tanto de la vejiga como del intestino.
- Hemorragia. Casos leves pueden requerir transfusiones, mientras que en casos muy graves puede ser necesaria la extirpación del útero (histerectomía).
Parto vaginal después de cesárea
Haber presentado una cesárea no implica necesariamente la realización de una nueva cesárea en el siguiente embarazo. Los avances en el campo de la cirugía obstétrica, con la realización las cesáreas con una incisión horizontal en la parte inferior del útero posibilitan tener un parto vaginal en el siguiente embarazo, ya que la rotura de la cicatriz del útero debido a las contracciones del parto no es tan frecuente. Gracias a esto, se calcula que aproximadamente el 60-80% de las mujeres con una cesárea previa, presentan un parto vaginal exitoso en su siguiente embarazo.
Las probabilidades de tener un parto vaginal tras una cesárea previa aumentan si:
- Se ha presentado un parto vaginal previo a la anterior cesárea.
- Se respeta el tiempo recomendado entre un embarazo y otro.
- La cesárea ha sido realizada mediante una incisión horizontal en la parte baja del abdomen, ya que disminuye el riesgo de rotura uterina.
Sin embargo, existen factores que aumentan las probabilidades de que el especialista decida realizar una nueva cesárea para evitar complicaciones durante el parto. Algunos de estos factores son:
- Un tiempo menor de 18 meses entre la anterior cesárea y el nuevo parto.
- Anomalías en la placenta, posición del feto no adecuada (haya ocurrido antes una cesárea o no).
- Una operación anterior que implique una cicatriz en el útero.
- Haber presentado dos o más cesáreas a lo largo de la vida.
Es importante resaltar que no existe una manera eficaz para predecir el éxito de un parto vaginal, por lo que, en cualquier caso, siempre será el especialista quien decida qué procedimiento es más seguro para la madre y el feto.
PARTO VAGINAL DESPUÉS DE UNA CESÁREA: BENEFICIOS y RIESGOS... - Ginecología y Obstetricia -
Riesgos del aborto provocado
Sea cual sea la técnica utilizada, el aborto provocado es un procedimiento quirúrgico o químico, que siempre se acompaña de un riesgo para la salud. A continuación te describimos las complicaciones más frecuentes según el método utilizado:
- Aborto por Succión, legrado o aspiración: Puede provocar infección, trauma del cérvix, peritonitis, endometritis, laceración o perforación del útero, hemorragia, trauma renal, inflamación pélvica, embolismo, trombosis, esterilidad.
- Aborto por dilatación y curetaje (D y C): Los mismos riesgos que el de succión o aspiración, y además puede haber complicaciones adicionales: perforación uterina, hemorragia, infección del tracto genital, laceración intestinal, absceso pélvico y tromboembolismo.
- Aborto por dilatación y evacuación (D y E): Los mismos riesgos que el método de dilatación y curetaje (D y C), ya mencionados, además de los siguientes: infección pélvica, renal, del cérvix y peritoneal. También puede causar que la mujer tenga en futuros embarazos implantación ectópica (fuera del útero), bebés de bajo peso o que nacen muertos.
- Aborto mediante inyección salina: Puede provocar embolismo (coágulo) pulmonar, y formación de coágulos intravasculares que pueden afectar a distintos órganos.
- Aborto mediante administración de prostaglandinas: Los riesgos más comunes son los siguientes: ruptura del útero, sepsis, hemorragias, paro cardíaco, vómito y aspiración de éste, embolia cerebral y fallo renal agudo.
- Administración de mifeprex o mifepristone (RU-486): La RU-486 puede provocar grave infección bacteriológica, sepsis (infección en la sangre), sangrado prolongado y abundante que podría requerir una cirugía, e incluso muerte.
Complicaciones en futuros embarazos tras un aborto inducido
Tras un aborto inducido, en general no tienes por qué tener problemas para concebir y llevar una gestación a término. Pero debes tener en cuenta que se trata, generalmente, de una cirugía sobre el útero y, por tanto, no está exenta de consecuencias físicas potencialmente severas: perforación uterina, inflamación pélvica, cicatrices uterinas, adherencias, etc. Se podría poner en peligro tu fertilidad futura.
Los ginecólogos se encuentran a menudo con mujeres que después de un aborto, y sobre todo después de varios, no pueden quedarse embarazadas o bien tienen abortos espontáneos. En casos más extremos, como hemorragias o infecciones graves, puede llegar a ser necesaria una histerectomía, es decir, la extirpación del útero o parte de éste. Otras veces, si se daña el cérvix (cuello del útero), debes saber que en embarazos futuros habrá riesgo de perder el hijo por tener un parto extremadamente prematuro, es lo que se llama incompetencia cervical.
Toda esta información relativa a las consecuencias del aborto deberías encontrarla en el consentimiento informado previo a la intervención. Si no la encuentras, debes exigir que te lo expliquen y, sobre todo, que te indiquen cuáles serían los riesgos específicos en tu caso concreto, ya que por las características propias del cuerpo de cada mujer el riesgo podría incrementarse, por ejemplo si tienes útero miomatoso, hibrosalponx, estenosis cervical, útero biconre, etc.
Tabla de Riesgos y Complicaciones
| Procedimiento | Riesgos y Complicaciones |
|---|---|
| Succión, Legrado o Aspiración | Infección, trauma del cérvix, peritonitis, endometritis, laceración o perforación del útero, hemorragia, trauma renal, inflamación pélvica, embolismo, trombosis, esterilidad. |
| Dilatación y Curetaje (D y C) | Riesgos de succión/aspiración + perforación uterina, hemorragia, infección del tracto genital, laceración intestinal, absceso pélvico y tromboembolismo. |
| Dilatación y Evacuación (D y E) | Riesgos de D y C + infección pélvica, renal, del cérvix y peritoneal, implantación ectópica, bebés de bajo peso o mortinatos. |
| Inyección Salina | Embolismo pulmonar, formación de coágulos intravasculares. |
| Administración de Prostaglandinas | Ruptura del útero, sepsis, hemorragias, paro cardíaco, vómito y aspiración, embolia cerebral y fallo renal agudo. |
| Administración de Mifeprex (RU-486) | Infección bacteriológica grave, sepsis, sangrado prolongado y abundante, posible cirugía, incluso muerte. |