El estudio y tratamiento para los abortos de repetición o recurrentes (AR) está en constante revisión, siendo uno de los problemas de más difícil solución en la reproducción. Se acepta, como definición de aborto recurrente (AR) la pérdida de dos o más gestaciones clínicas antes de la semana 22 de embarazo, no siendo necesariamente consecutivas.
Es necesario recordar que los factores pronósticos más importantes para conocer el riesgo de un nuevo aborto, en una mujer con abortos de repetición, son su edad y el número de abortos previos.
Aproximadamente 1-3% de parejas en edad reproductiva experimentan 3 ó más abortos espontáneos consecutivos, lo que se define como aborto recurrente. La evaluación debe incluir una detallada historia clínica y examen físico, seguida de una serie de exámenes protocolizados destinados a detectar los factores más frecuentemente involucrados en esta patología (anatómico, cromosómico, inmunológico, endocrinológico y trombofílico).
El manejo debe basarse en evidencias, evitando tratamientos experimentales o sin sustento científico, e incluyendo siempre un adecuado soporte emocional, tan necesario en estas parejas. A pesar de los esfuerzos por dilucidar los orígenes del aborto recurrente, sigue existiendo un 50% de casos sin causa aparente, los cuales suelen lograr tasas de embarazo exitoso de hasta 70% sin mediar tratamiento médico alguno.
Se denomina aborto recurrente a cualquier pareja que ha experimentado 3 ó más abortos espontáneos consecutivos antes de las 20 semanas de gestación, utilizándose el término de abortadora recurrente primaria si la pareja no ha tenido embarazos viables entre sí, y abortadora secundaria, si ha existido al menos uno viable previo. Esta definición no es meramente semántica, ya que como veremos más adelante, puede orientar tanto en el estudio como en el pronóstico de fertilidad.
El aborto espontáneo es sin duda la complicación más frecuente de cualquier embarazo, estimándose que un 15% de las gestaciones reconocidas (embarazos clínicos) terminan en aborto, y que aproximadamente el 25% de las mujeres experimentarán un aborto clínico a lo largo de su vida reproductiva. Esta cifra aparece subvalorada si consideramos que entre un 30 y 50% de embarazos se detienen precozmente en su desarrollo, los llamados embarazos bioquímicos o subclínicos, que en su mayoría, la mujer no alcanza a reconocer por presentar escaso o ningún atraso menstrual.
Dichos abortos obedecen principalmente a un desorden cromosómico esporádico de esa gestación en particular y no constituyen un factor de riesgo para embarazos futuros. Afortunadamente, sólo el 5% de las parejas en edad reproductiva experimenta 2 abortos espontáneos clínicos consecutivos, y entre 1-3% sufren 3 o más abortos. Esta última cifra es superior a la esperada estadísticamente por azar (0.5%), de lo que se desprende que existe un grupo de parejas más proclives a abortar y que merecen nuestros máximos esfuerzos así como la mayor comprensión para lidiar con el sentimiento de frustración que frecuentemente comparten tanto pacientes como sus médicos tratantes.
La importancia de distinguir entre aborto esporádico y recurrente radica tanto en el pronóstico como en la necesidad de realizar estudios en la pareja. Aquéllas con aborto esporádico tendrán un 80% de éxito en su siguiente embarazo sin mediar tratamiento alguno, no justificándose en general la solicitud de exámenes complementarios. Por el contrario, las parejas con aborto recurrente tendrán sólo 50-60% de éxito global en su siguiente embarazo no tratado, siendo múltiples los factores que pudieran condicionar el mal resultado reproductivo, y que es preciso investigar.
Existen factores generales que aumentan el riesgo de aborto en cualquier gestación y al menos 5 grupos de factores específicos asociados a aborto recurrente. El peso porcentual de cada uno de ellos en el universo de abortos recurrentes es difícil de establecer con precisión dado el sesgo que representan las distintas líneas de investigación de las experiencias publicadas.
Dentro de los factores generales destacan la exposición a tabaco y otros tóxicos ambientales, la obesidad materna, la edad materna, el pasado reproductivo y la edad gestacional. La exposición a tabaco eleva el riesgo de aborto en 1.4 a 1.8 veces e incluye a las fumadoras pasivas, que ven su riesgo aumentado en 1.52 a 2.18 veces. Por otro lado, el consumo de más de un trago de alcohol al día o la ingesta de más de 375mg diarios de cafeína, equivalentes a 3 tazas de café, se asocia a riesgos ajustados de aborto de 4.84 (2.87 - 8.16) y 2.21 (1.53 - 3.18), respectivamente.
Una clara asociación han descrito diversos autores entre obesidad materna y el riesgo de aborto tanto esporádico (1.2; 1.01-1.46) como recurrente (3.5; 1.03-12.01). Esto se respalda a su vez en la conocida mayor probabilidad de aborto que tienen las mujeres portadoras de síndrome de ovario poliquístico, sobre todo aquellas con sobrepeso e insulino resistencia.
La edad materna es sin duda el factor de riesgo de mayor peso para aborto hasta ahora conocido. Existe una fuerte relación entre mayor edad y deterioro de la calidad ovocitaria, lo que determina una mayor predisposición al establecimiento de gestaciones aneuploides que evolucionan, las más de las veces, hacia el aborto espontáneo. A modo de ejemplo, se describen tasas de aborto clínico de 9-15% en mujeres menores de 35 años y de 51-75% en las mayores de 40 años, como aparece representado en la Tabla 1.
Si se incluyen los abortos subclínicos, las tasas son aún superiores, fluctuando entre 22% y 57% para el grupo etáreo menor a 35 años. El pasado reproductivo también debe ser tomado en consideración al momento de estudiar y tratar a una pareja que consulta por aborto recurrente. Un gran estudio prospectivo realizado en mujeres fértiles mostró una tasa global de aborto clínico espontáneo de 12%, sin embargo dicha tasa fue de 24% en mujeres que sólo habían experimentado abortos y tan baja como 4% o 5% en primigestas y multíparas, respectivamente.
A medida que aumenta el número de abortos previos, mayor es la probabilidad de presentar un nuevo aborto, no obstante, el haber tenido uno o más hijos vivos disminuye dicho riesgo en pacientes con 2 o más abortos, como se grafica en la Tabla 2.
Cabe destacar que la mayoría de los abortos clínicos espontáneos ocurren en las primeras semanas de embarazo (5 a 8 semanas de gestación) siendo mayor la probabilidad de aberraciones cromosómicas cuanto más precoz se presente el aborto. Se estima que 56% de dichas anormalidades corresponden a trisomías (principalmente 13, 15, 16, 21 y 22), 20% a poliploidías, 18% a monosomías X y 4% a translocaciones no balanceadas. Por el contrario, la frecuencia de anomalías cromosómicas en abortos de segundo trimestre representa sólo el 5.6%. Es deseable por ende, contar con análisis citogenético del tejido abortado, particularmente a partir del segundo aborto.
Reconociendo que el estudio puede tener limitaciones como fallas de cultivo o contaminación con células maternas, si el resultado arroja una trisomía, no se requiere mayor investigación en la pareja y se considera que el aborto ocurrió por azar, sobre todo en mujeres de avanzada edad reproductiva. Por el contrario, se hace imprescindible estudiar a parejas con abortos euploides o con traslocaciones desbalanceadas ya que en ellas podría estar presente alguno de los factores específicos asociados con aborto a repetición y cuya incidencia se estima en:
Pese a los grandes avances en medicina reproductiva, el aborto recurrente sigue siendo un frecuente dolor de cabeza para los equipos tratantes, siendo numerosas las parejas estudiadas a quienes no se les encuentra ningún factor reconocible. Este grupo, llamado abortadoras recurrentes idiopáticas, tiene sin embargo un excelente pronóstico, exhibiendo una probabilidad de embarazo que bordea el 70% en un futuro cercano. En ese sentido, es preciso reforzar en la pareja la necesidad de identificar factores susceptibles de modificar, pero a su vez, entregarle un mensaje positivo cuando éstos no se encuentran (“No news is good news”).
Factores Asociados al Aborto de Repetición
Factores Genéticos
La necesidad de solicitar cariotipo de ambos progenitores en parejas con aborto recurrente radica en que 2.5 a 8% son portadores de un desorden genético estructural, especialmente translocaciones balanceadas o Robertsonianas. Esto es especialmente válido en parejas con aborto recurrente primario y en aquéllas en que el estudio citogenético del tejido abortado evidenció una traslocación desbalanceada. Característicamente, dichos individuos son fenotípicamente normales y pueden manifestarse exclusivamente con infertilidad, aborto esporádico o recurrente, muerte fetal o antecedente de feto/recién nacido polimalformado.
El consejo genético es imprescindible en estos casos dado la alta probabilidad de aborto en las siguientes gestaciones, que alcanza 72.4% en el caso de mujeres afectadas y 61.1% cuando el hombre es el portador. El uso de fertilización in vitro con diagnóstico genético preimplantacional (PGD) puede constituir una herramienta útil en el manejo de parejas portadoras de translocaciones balanceadas con fallas repetidas de implantación o aborto recurrente. No obstante, más allá del dilema ético que representa no transferir embriones portadores de translocaciones potencialmente viables, está el hecho que estas parejas no necesitan recurrir a fertilización in vitro para concebir, que su tasa de embarazo viable espontáneo puede ser superior a la alcanzada con fertilización in vitro y que la técnica de PGD no está exenta de riesgos para el embrión.
Test o diagnóstico genético preimplantacional DGP
Factores Anatómicos
La incompetencia cervical y algunas malformaciones uterinas representan causas congénitas o adquiridas corregibles de aborto a repetición. La historia de aborto en bloque de segundo trimestre sin trabajo de aborto reconocido es altamente sugerente de incompetencia cervical, como lo son también, el hallazgo de herniación pasiva de membranas ovulares al ultrasonido (“funneling”) y el endocérvix dilatado en situación no gestante que permite el paso de un dilatador de Hegar N° 8 sin esfuerzo. Las pacientes pueden presentar esta condición secundaria a traumatismos cervicales, como desgarros post parto y conización, o como ocurre en la mayoría de los casos, corresponder a una alteración primaria cervical que se descubre en el primer embarazo.
Una forma factible de detectar esta anomalía es mediante histerosalpingografía, en la cual se observa un canal endocervical muy amplio y con abundante reflujo del medio de contraste. En cualquier caso, es la sospecha clínica ante una historia sugerente la que más pesa al momento de decidir si realizar o no un cerclaje. Las técnicas más usadas para cerclajes electivos son las vaginales de McDonald y de Shirodkar, siendo el primero el más empleado por su simpleza y buenos resultados. Para cerclajes de emergencia, en pacientes con modificaciones cervicales y herniación de membranas, la vía abdominal está también descrita, requiriendo sin embargo, un operador experimentado dado su mayor riesgo y técnica más compleja.
Ante diagnósticos dudosos se recomienda optar por un cerclaje entre las 12 y 16 semanas de gestación, considerando el riesgo cercano al 100% de pérdida fetal en casos de incompetencia cervical no tratados. Este margen para la realización de la cirugía ofrece las ventajas de haber seleccionado ya un feto viable y encontrarse aún con un cérvix fácil de maniobrar. En cualquier forma, el cerclaje debe ser retirado cumplidas las 36 semanas, ante trabajo de parto y ante sospecha de infección intrauterina.
Las malformaciones müllerianas que pueden asociarse a fallas reproductivas son las anomalías mayores producidas por defecto en la reabsorción septal, conocido como útero septado, y los defectos en la fusión de los conductos de Müller, como el útero didelfo, si es completo, o el útero bicorne o unicorne, si hubo fusión parcial. Al respecto, es reconocido que sólo el útero septado se correlaciona con aborto recurrente, mientras que los úteros didelfo, bicorne y unicorne se asocian a parto prematuro y menos frecuentemente a abortos de segundo trimestre. Esta última asociación ha sido también descrita para el grado menor de defecto de reabsorción septal denominado útero arcuato, sin embargo se sustenta en un sólo trabajo hasta ahora publicado. Se calcula que 2.3% de las mujeres en edad fértil son portadoras de alguna de estas anomalías, siendo el útero septado la más frecuente (1.6%), seguida del bicorne (0.4%).
No obstante, estas cifras pueden ser muy superiores en grupos seleccionados de mujeres con falla reproductiva o si se incluye el útero arcuato, que para muchos, sólo constituye una variante anatómica normal. Para su diagnóstico, sigue siendo útil la histerosalpingografía que mostrará una cavidad uterina dividida con dos cuellos independientes en el caso del útero didelfo, una cavidad elongada y lateralizada en los úteros unicornes o una cavidad indentada con forma de V en los úteros bicornes y septados. En estos últimos, el diagnóstico diferencial se realiza mediante laparoscopía, que confirmará un fondo uterino con una depresión central en el útero bicorne y que le da un aspecto típicamente acorazonado, en oposición al útero septado, que tendrá una configuración externa normal. En el mismo acto quirúrgico se procederá a la remoción del séptum mediante técnica histeroscópica (resectoscopía). Los defectos de fusión no deben ser corregidos pues las secuelas post metroplastía suelen ser peores que la evolución espontánea de la malformación.
Recientemente, la utilización del ultrasonido tridimensional y la resonancia nuclear magnétcia han ido desplazando rápidamente a la histerosalpingografía como método diagnóstico de anomalías müllerianas en países desarrollados. Estos exámenes ofrecen la ventaja de ser menos invasivos y más cómodos para la paciente, sin embargo, su alto costo es todavía una limitante para su uso masivo en nuestro medio.
Un grupo de defectos anatómicos adquiridos corregibles que pueden asociarse a aborto y fallas de implantación recurrentes son las sinequias uterinas, los miomas submucosos y los pólipos endometriales. La remoción histeroscópica de dichas lesiones podría mejorar el pronóstico de parejas con aborto recurrente basado en escasos trabajos no controlados con placebo.
Finalmente, un defecto congénito afortunadamente en extinción, es el útero hipoplástico en forma de T ocasionado por la exposición in útero a dietilestilbestrol. Dicha anomalía se asociaba a aborto a repetición y mal resultado reproductivo, recomendándose cerclaje profiláctico con regulares resultados.
Factores Endocrinológicos
Por mucho tiempo se han atribuido los abortos como ...
El documento de la SEF hace recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de los abortos. Trombofilias adquiridas. Para poder hacer un diagnóstico de SAF de deben cumplir un criterio clínico y un criterio analítico. El criterio clínico incluye haber tenido 2 abortos, una trombosis vascular previa o complicaciones durante el embarazo. El criterio analítico son dos determinaciones analíticas positivas, separadas al menos 12 semanas, para anticuerpos anticardiolipina (ACA), anti-B2-glicoproteína o anticoagulante lúpido.
El tratamiento se realiza con ácido acetil salicílico (75-100mg/día) asociado a heparina a dosis profiláctica. El estudio de la causa genética incluye hacer análisis de cariotipos paternos, aunque sólo explica entre el 3 y el 5 % de los casos de AR. El cribado genético preimplantacional (PGT-A) tiene el doble objetivo de servir de diagnóstico de problemas cromosómicos en los embriones y tratamiento, al permitir seleccionar embriones euploides (normales cromosómicamente) para su transferencia. Su uso es controvertido al no existir en mujeres con AR estudios aleatorizados que hayan demostrado la mejora de los resultados reproductivos. Sin embargo, grupos con experiencia han mostrado reducir a menos de 10-15% la probabilidad de un nuevo aborto en mujeres con un riesgo a priori establecido entre un 30 y un 70% (según edad). Aunque no aumenta la tasa acumulada de recién nacido por ciclo de fecundación in vitro, sí acorta el tiempo hasta conseguir un embarazo evolutivo y parece resultar coste-efectivo.
Se recomienda el estudio de la mutación del factor V de Leiden y la mutación 20210A del gen del factor II, por ser las únicas que han mostrado cierta asociación con el AR. Sin embargo, no existe acuerdo al respecto. En cuanto al tratamiento, el uso de heparina en mujeres con AR y trombofilia heredada, no ha sido evaluada en ningún ensayo aleatorizado bien diseñado hasta el momento actual. Según la última revisión Cochrane, se necesitan más estudios para aclarar este punto.
El diagnóstico de las alteraciones anatómicas uterinas realizado mediante pruebas de imagen, preferentemente la ecografía 3D, tiene un grado A de recomendación. Sin embargo, y aunque se recomienda intervenir aquellos tipos de alteraciones que se han relacionado con el AR, estas intervenciones tienen aún un grado B de recomendación. Las malformaciones uterinas (úteros septos y subseptos, úteros hipoplásicos y «en T») se asocian a un mayor riesgo de AR y su corrección parece mejorar el pronóstico reproductivo de la mujer, aunque no existen estudios que demuestren la mejora en las tasas de recién nacido vivo.
Se considerará la intervención de miomas de localización submucosa, o los de localización intramural que por su situación o tamaño (normalmente mayores de 4 cm) resulten deformantes de la cavidad uterina. En abortos de 2º trimestre por insuficiencia cervical, el cerclaje terapéutico parece eficaz, para alargar la gestación.
Fuera de las recomendaciones para el tratamiento de los abortos de repetición, el documento de la SEF menciona otras pruebas diagnósticas para las que no hay evidencia científica de que se relacionen con AR o no hay tratamientos que mejoren su pronóstico. Entre ellas se incluyen pruebas relativas a causas genéticas como el FISH de espermatozoides, el test de fragmentación de ADN en espermatozoides, o los perfiles genéticos de mutaciones. En el estudio y tratamiento de causas aloinmunes y autoinmunes (determinación de KIR, anticuerpos perfil celiaco, vitamina D, células NK uterínas o periféricas y otros anticuerpos) aún no hay marcadores de inmunidad claramente relacionados con el AR, ni terapias inmunológicas en la actualidad que hayan demostrado aumentar la probabilidad de recién nacido en estas pacientes.
La evaluación de alteraciones endocrinas estaría recomendada en el contexto preconcepcional de cualquier mujer con deseo gestacional, pero no como causas de abortos de repetición. Entre ellas está el estudio de la Diabetes Mellitus, la enfermedad tiroidea, el ovario poliquístico o la hiperprolactinemia.
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Dra. Puntos para una lectura rápida
- Se define aborto de repetición, cuando se producen 2 o más abortos, con independencia de que se haya producido algún recién nacido vivo anterior o entre los abortos.
- Las causas que se proponen son múltiples, incluyendo anormalidades endocrinológicas y metabólicas, factores genéticos, trombofilias, factores ambientales, infecciones, causas anatómicas. Las únicas causas de aborto recurrente que han sido demostradas son las genéticas y el síndrome antifosfolípido.
- Ni las infecciones vaginales y/o cervicales ni la presencia de anticuerpos antifosfolípidos sin criterios de síndrome antifosfolípidos ni las trombofilias hereditarias (mutación del factor V de Leiden) se relacionan con los abortos de repetición, por lo que no se precisa cribado en el estudio de abortos de repetición.
- El abordaje del embarazo de una mujer con abortos de repetición se basa en una adecuada anamnesis, descartar un síndrome antifosfolípido (establecido por criterios clínicos (obstétricos y por antecedentes trombóticos) y por criterios analíticos (la presencia de anticuerpos antifosfolípidos -anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipinas, anticuerpos anti-β2 glicoproteína−) y descartar hipotiroidismo. Se recomiendan pruebas de imagen para descartar malformaciones. La histeroscopia, ecografía (en especial 3D) y la sonohisterografía son las pruebas para valorar la cavidad uterina. Ocasionalmente se puede recurrir a la resonancia magnética o a la laparoscopia.
- No parece indicado el despistaje de trombofilias hereditarias incluida la mutación del factor V de Leiden, ni la determinación de serologías. Se aconseja un estudio genético de los padres y estudio de los restos abortivos en caso de aborto.
- En relación con el tratamiento preventivo de los abortos de repetición, la progesterona solamente se ha mostrado eficaz en el caso de sangrado vaginal temprano durante el embarazo. En el caso de embarazadas con síndrome antifosfolípido (SAF) el tratamiento de elección es la aspirina junto con heparinas de bajo peso molecular.