El aborto farmacológico es una opción segura, efectiva y aceptada por las mujeres que desean interrumpir su embarazo. Los sanitarios deberíamos ofrecer también esta opción a las mujeres que solicitan interrumpir su embarazo.
En el mundo se realizan alrededor de 48 millones de abortos voluntarios cada año. En España, en el año 2013, 15.407 abortos (14,1%) fueron farmacológicos con mifepristona como medicamento principal, mientras que 93.283 fueron quirúrgicos.
Debido a estas diferencias, en algunos países europeos el porcentaje de abortos farmacológicos se va incrementando gradualmente, al tiempo que las técnicas más invasivas asociadas al aborto quirúrgico se relegan para edades gestacionales más avanzadas. Para una mayor expansión del uso del aborto farmacológico, resulta necesario que la eficacia del mismo sea equiparable a la del aborto quirúrgico o instrumental.
En la actualidad, y de acuerdo con la legislación española vigente, una mujer embarazada hasta 7 semanas que desee interrumpir su gestación puede optar entre un tratamiento médico basado en la utilización de 2 fármacos (mifepristona más misoprostol) y un tratamiento quirúrgico o instrumental. No obstante, existe evidencia de buena calidad basada en ensayos clínicos randomizados que ha demostrado la eficacia y seguridad del aborto farmacológico hasta las 9 semanas (63 días) de gestación.
En este artículo nos planteamos realizar una revisión sobre el aborto médico o farmacológico realizado hasta los 63 días de embarazo analizando las pautas más eficaces y seguras así como la aceptabilidad por parte de las mujeres.
Aborto Autogestionado: ¿Qué Experimentaré Durante Un Aborto Con Píldoras? | Episodio 6
Fármacos Utilizados en el Aborto Médico
Hasta el momento se han utilizado diferentes fármacos: prostaglandinas, mifepristona y methotrexate, solos o en combinación entre ellos. Inicialmente las dosis, pautas e intervalos entre dosis de estos fármacos se determinaron empíricamente. Cada grupo farmacológico tiene diferentes mecanismos de acción.
Mifepristona
La mifepristona es un derivado de la noretisterona que se fija al receptor de la progesterona con una mayor afinidad que esta última pero sin activar su receptor por lo que realmente actúa como una antiprogesterona. La mifepristona pertenece al grupo de los moduladores selectivos del receptor de progesterona y tiene la capacidad de bloquear la fijación de la progesterona a su receptor.
Es un esteroide con actividad antiprogesterona y antiglucocorticoidea y hasta la fecha ha sido aprobada en diferentes países con las indicaciones de: interrupción voluntaria del embarazo (IVE) temprano, dilatación cervical previa a un aborto instrumental (debida al efecto directo en el colágeno y/o en la escaso fibra muscular lisa que existe en el cérvix), preparación para la IVE inducida por prostaglandinas del segundo trimestre y para la expulsión de un feto muerto durante el tercer trimestre de la gestación.
Además de bloquear el receptor de progesterona, la mifepristona actúa a nivel miometrial incrementando la sensibilidad del músculo a la acción de las prostaglandinas. Este efecto potenciador de la actividad de las prostaglandinas se produce a las 24-36 horas de su administración y tiene gran relevancia clínica.
El efecto antiglucocorticoide de la mifepristona se produce a 2 niveles: a nivel central inhibiendo el efecto feedback del cortisol sobre la hipófisis y a nivel periférico compitiendo con el efecto del cortisol a nivel vascular y/o cutáneo. A pesar de este efecto no se han descrito, a las dosis utilizadas en el aborto farmacológico, signos clínicos o de laboratorio de fallo suprarrenal lo que corrobora su seguridad.
Estructura química de la Mifepristona.
Prostaglandinas
Las prostaglandinas son un conjunto de sustancias de carácter lipídico derivadas de los ácidos grasos de 20 carbonos (eicosanoides) que contienen un anillo ciclopentano y constituyen una familia de mediadores celulares, con efectos diversos, a menudo contrapuestos. Sus acciones son múltiples y algunas tienen utilidad práctica, como la PGE1, que se utiliza en clínica para mantener abierto el ductus arteriosus, en niños con cardiopatías congénitas (alprostadil) y para el tratamiento o prevención de la úlcera gastroduodenal (misoprostol). La PGE2 (dinoprostona) se emplea para la maduración cervical en la inducción del parto, la expulsión del feto muerto y el tratamiento de la mola hidatiforme o el aborto espontáneo.
Las prostaglandinas reblandecen y dilatan el cuello uterino al mismo tiempo que son potentes estimuladoras de las contracciones uterinas, actuando sobre la musculatura lisa del miometrio.
Estructura química de la Prostaglandina E2.
Methotrexate
El methotrexate es un antagonista del ácido fólico que inhibe la síntesis de purinas y pirimidinas y resulta citotóxico para el trofoblasto. Su uso está bastante extendido en el tratamiento farmacológico del embarazo ectópico pero no está tan aceptado en el aborto farmacológico, aunque sigue siendo utilizado en aquellos países donde la mifepristona no está comercializada, como por ejemplo en Canadá.
Estructura química del Methotrexate.
Régimen Combinado
A pesar de que algunos autores preconizan el uso de una sola sustancia, especialmente el misoprostol, para el aborto farmacológico, son muchas las evidencias que recomiendan la utilización de una pauta combinada de mifepristona y misoprostol. El hallazgo de que el efecto de la mifepristona sobre la contractilidad uterina se veía incrementado por el uso concomitante de prostaglandinas dio lugar al planteamiento de tratamientos combinados o secuenciales en los que la administración de mifepristona es seguida por la administración, a las 36-48 horas, de una prostaglandina, fundamentalmente misoprostol.
Dosis de Mifepristona
Los estudios iniciales utilizando dosis únicas de mifepristona para el aborto farmacológico concluyeron que la dosis única de 600mg era más efectiva que las dosis de 400 o 200mg y obtenía unas tasas de eficacia del 76,9 al 82,1%. A pesar de la recomendación de utilizar dosis de 600mg de mifepristona, una revisión y metaanálisis de la Cochrane que comparó la eficacia de las dosis de 200mg de mifepristona con la de 600mg, utilizadas en protocolo de administración con prostaglandinas, concluyó que la eficacia de ambas dosis era similar para alcanzar el objetivo de producir un aborto completo.
Posteriormente, Lievre et al., utilizando los mismos estudios incluidos en el metaanálisis de la Cochrane, pero estableciendo diferentes objetivos, concluyeron en su metaanálisis que si bien no existen diferencias entre las dosis de 200 y 600mgpara obtener abortos completos, reducir la dosis de mifepristona, de 600-200mg se asocia a un aumento del número y tasa de embarazos evolutivos. Este metaanálisis recibió varias críticas argumentando, sobre todo, el amplio rango de los intervalos de confianza y la inclusión de la unidad en los mismos.
Ante las posibles dudas que podían surgir tras este metaanálisis y los cambios asociados en la práctica clínica que podía producirse, una nueva revisión de la Cochrane actualizada al año 2011 concluyó que la efectividad de la pauta mifepristona más misoprostol no se reduce al disminuir la dosis de la primera a 200mg en gestaciones de hasta 63 días de evolución. En la actualidad la dosis habitual de mifepristona que se utiliza en la mayoría de los protocolos es la de 200mg aunque en países como Francia, Suecia o Austria el protocolo que sigue utilizándose es el de 600mg de mifepristona más 400mcg de misoprostol oral, que, por otra parte, es el protocolo oficialmente aceptado por la Agencia Europea del Medicamento.
Dosis de Misoprostol
La dosis de misoprostol habitualmente utilizada es la de 800mcg. La dosis administrada de misoprostol puede, en ocasiones, diferir mucho de la dosis que finalmente alcanza sus receptores para ejercer su efecto. Las condiciones de almacenamiento y manejo de los envases de misoprostol pueden determinar modificaciones en las características farmacológicas del principio activo.
Un estudio realizado en diferentes países europeos en el que se compararon diferentes propiedades del misoprostol en una muestra de comprimidos extraídos de su envase y mantenidos al aire libre durante 48 horas frente a otra muestra de comprimidos que se mantuvieron en su envase y, por tanto, sin contacto con el aire ambiente, se observó que los primeros aumentaron su peso y fragilidad, el porcentaje de agua se incrementó un 78% y la dosis de misoprostol había disminuido un 5,1%. Esta disminución de la dosis total de misoprostol puede condicionar la eficacia del tratamiento. La conclusión es que los comprimidos de misoprostol deben de mantenerse almacenados en las condiciones en que son fabricados, hasta el momento de su utilización.
La introducción de la dosis de 800mcg de misoprostol, combinada con mifepristona, se basó en el análisis de 3 estudios pivotales realizados en el Reino Unido, Francia y Estados Unidos, en los que se reclutaron 5.743 mujeres y se testaron diferentes dosis de misoprostol.
Pauta de Tratamiento
Como consecuencia, la pauta más extendida de aborto farmacológico, antes de los 63 días de gestación (9 semanas), es la de administrar 200mg de mifepristona por vía oral seguidos por 800mcg de misoprostol administrados por vía vaginal o bucal 36-48 horas después.
Como quiera que en algunas ocasiones esperar 36-48 horas para finalizar el procedimiento puede resultar penoso para las mujeres, se ha intentado acortar este periodo de tiempo. En un ensayo clínico realizado en Escocia, 225 pacientes fueron randomizadas a utilizar el misoprostol a las 6 horas de haber ingerido la mifepristona y otras 225 a utilizarlo a las 36-48 horas. En el primer grupo, el porcentaje de tratamientos efectivos fue del 79 frente al 92% en el segundo grupo, confirmando la conveniencia de retrasar la dosis de misoprostol hasta al menos 36 horas después de la toma de mifepristona. La explicación de este decalage necesario estriba en que la vida media de la mifepristona es de 24-30 horas.
Una revisión sistemática y metaanálisis de 5 ensayos clínicos randomizados en los que se evaluó la eficacia del tratamiento en función del intervalo transcurrido entre la toma de la mifepristona y la del misoprostol, concluyó que, a pesar de no existir diferencias estadísticamente significativas, las tasas de éxito son mayores cuando el misoprostol se administra después de pasadas, al menos, 8 horas.
Vía de Administración
La vía de administración de la mifepristona es la oral mientras que el misoprostol puede ser administrado por vías diferentes. A pesar de que las evidencias muestran que misoprostol es más efectivo cuando se administra por vía vaginal, algunos estudios han puesto de manifiesto que administrado de forma sublingual en gestaciones menores de 59 días es igual de efectivo. También se han descrito otras vías alternativas de administración entre las que la bucal presenta buenos resultados y menos efectos secundarios.
En un ensayo clínico randomizado en el que se reclutaron 1.122 mujeres embarazadas de hasta 9 semanas de gestación y que fueron asignadas a utilizar, tras una dosis de 200mg de mifepristona, bien 400mcg de misoprostol bien 800mcg, en ambos casos por vía bucal, el porcentaje de éxito fue similar entre ambos grupos (96%) pero las mujeres que utilizaron la dosis de 400mcg de misoprostol presentaron menos náuseas, fiebre y escalofríos que las que utilizaron la dosis de 800mcg. Las evidencias parecen indicar que la vía bucal se asocia a menos efectos secundarios, en especial escalofríos, que la vía sublingual y, por ello debería de ser recomendada.
No obstante, en un ensayo clínico comparativo entre 2 dosis de misoprostol (400 y 800mcg) y 2 vías de administración (vaginal y sublingual), tras la administración de 200mg de mifepristona, no se pudo demostrar la no inferioridad de la dosis de 400mcg frente a la de 800mcg y esta última, aunque igual de efectiva con independencia de la vía de administración, presentó menos efectos secundarios al ser utilizada por vía vaginal. En este estudio la dosis de 400mcg de misoprostol se asoció a un mayor riesgo de aborto incompleto (p<0,01). La conclusión fue que cuando se utilicen 200mg de mifepristona deben de administrarse 800mcg de misoprostol, en una sola dosis, preferiblemente por vía vaginal.
Pautas de administración de misoprostol y mifepristona.
En el año 2005 se publicó en el New England una serie de 4 muertes asociadas al aborto farmacológico lo que planteó algunas dudas sobre la seguridad de uso del misoprostol por vía vaginal, argumentando que puede deteriorar la inmunidad fisiológica de la vagina y facilitar las infecciones por Clostridium sordelli, que pueden llegar a ocasionar un shock séptico fatal.
Además, el efecto del misoprostol administrado por vía vaginal puede verse condicionado por la capacidad de absorción del epitelio vaginal que, a su vez, está condicionada por la presencia de sangre, infecciones o por la modificación de su pH fisiológico. De ahí que hayan surgido dudas sobre la conveniencia de administrar el misoprostol por vía vaginal cuando el pH vaginal está aumentado, como en el caso de la vaginosis bacteriana. En un estudio farmacocinético, en el que se compararon los niveles plasmáticos de misoprostol (área bajo la curva [AUC] y concentración máxima [Cmax]) tras ser administrado por vía vaginal a 10 mujeres con vaginosis bacteriana y a otras 10 sin patología vaginal, se observó que la elevación del pH producida por la vaginosis determina una menor AUC y una menor Cmax, lo que puede comprometer la eficacia del tratamiento. Por todo lo anteriormente expuesto se ha estimado que el cambio en la vía de administración del misoprostol, de vaginal a bucal, junto con la adición de tratamiento antibiótico se puede acompañar de una ... Hacia esta misma tesis apuntó un estudio italiano de finales de 2022, en el que colaboraron tanto la Unidad Operativa de Ginecología y Fisiopatología de la Reproducción Humana del Policlínico S.
Manejo del Dolor y Efectos Secundarios
Se requirió para el mismo cumplimentar cuestionarios para establecer el nivel de ansiedad antes del tratamiento abortivo. Seis horas después de la dosis de misoprostol, todas las mujeres tuvieron que indicar la intensidad del dolor experimentado duante el procedimiento. Se ayudaron para tal fin de la escala visuoanalógica (EVA). “El 38 % de todas ellas sufrieron un dolor inteso, no fuerte, sino intenso, durante el proceso del aborto farmacológico“, destaca la Dra.
La tasa de eficacia de este tratamiento farmacológico dual en este periodo se estima entre un 94-98 %. En el 70 % de los casos, el sangrado es superior al de la menstruación. “Es crucial poner el foco en la identificación de las mujeres con riesgo de dolor intenso para mejorar su atención y tratamiento, convirtiendo el aborto farmacológico en una alternativa mucho más aceptable que el aborto quirúrgico”, concluye la Dra.
Los abortos son muy seguros cuando son realizados por especialistas. Todas tendrán una experiencia diferente después de que te haya realizado un aborto farmacológico o quirúrgico. Por lo general, experimentarás algo de sangrado (desde manchas hasta coágulos). Esto puede continuar hasta tu próximo período y puede ser impredecible, irregular o prolongado.
Es importante que use compresas para la regla y no tampones o copas menstruales, ya que esto ayudará a prevenir infecciones. Los síntomas del embarazo comenzarán a desaparecer después de un par de días. Las náuseas y los vómitos son uno de los primeros síntomas que desaparecen después del tratamiento. Pueden surgir diferentes sentimientos para las personas después de un aborto, incluido el alivio y la tristeza. Todas estas son cosas normales de sentir.
Te daremos consejos sobre tabletas para aliviar el dolor, como paracetamol, codeína o ibuprofeno. Espera 3 semanas después de su aborto antes de hacerse una prueba de embarazo. Esto se debe a que algunas hormonas del embarazo pueden estar presentes hasta 3 semanas después de un aborto, lo que puede dar un resultado positivo en la prueba aunque ya no estés embarazada. No debes bañarte durante las 48 horas posteriores al aborto, ya que esto podría aumentar el riesgo de infección. Como parte de su cuidado posterior al aborto, debes evitar las relaciones sexuales durante 2 semanas después del tratamiento.
Es muy importante saber que es posible quedar embarazada casi inmediatamente después de un aborto. Si no deseas quedarse embarazada, te recomendamos que tenga un método anticonceptivo listo para después de tu tratamiento.
El Proceso del Aborto Farmacológico
La píldora abortiva es un medicamento utilizado para interrumpir el embarazo. La píldora abortiva se llama Mifepristone y su función es la de bloquear la hormona progesterona.
El aborto farmacológico o la píldora abortiva es un método de aborto que es efectivo para embarazos de menos de 9 semanas. La efectividad del aborto farmacológico hasta 9 semanas llega a una tasa de efectividad del 95-98%.
Primero de todo, el doctor le realizará en la consulta una evaluación médica y una ecografía. Una vez explicado el método y firmado el informe de consentimiento, se le administrará la píldora abortiva Mifespristone para tomársela en la misma clínica. Este medicamento sirve para detener el embarazo.
Dos días después, en casa, deberá colocarse dentro de la vagina las pastillas Misoprostol. Este medicamento le provocará un sangrado y un dolor para conseguir expulsar el embarazo. El efecto empezará alrededor 2 horas después de introducirse las pastillas. En cuanto al sangrado y al dolor, puede durar unas horas (como máximo 6 horas), pero luego el dolor irá a menos. En general, el primer medicamento que se toma en la clínica no debería darle ningún síntoma, rara vez, puede tener nauseas. La segunda pastilla le producirá un sangrado más abundante y el dolor será más fuerte que una regla normal. Los efectos duran como máximo 6 horas y luego todo se normaliza. El útero se debe limpiar al 100%, por eso, es normal tener pérdidas o sangrar durante 10 días.
Si sangro después de tomarme la primera píldora, ¿debo tomarme el segundo medicamento? Probablemente después de tomarse la primera pastilla puede ser que manche un poco, pero es algo normal, ya que en el momento que el embarazo se detiene se manifiesta con un pequeño sangrado.
La pastilla Misoprostol puede colocársela usted misma. Aquí no importa tanto la posición exacta de los comprimidos, sino que simplemente debe hacer que la pastilla se encuentre lo más al fondo de la vagina, casi tocando al cérvix. El único medicamento que le puede producir un dolor fuerte, similar a una menstruación, y abundante sangrado es Misoprostol. Dichas molestias empiezan a notarse 2 horas después de su colocación.
Si el dolor es agudo, le recomendamos la toma de Nolotil 500mg en botellas mezclado con un poco de jugo. La mayor parte de las mujeres refieren que los efectos del aborto farmacológico pasan 6 horas después de tomar el misorpostol.
Consideraciones Adicionales
Si quiere abortar en la época que está dando el pecho, tiene que saber que la mifepristona pasará a la leche materna. Últimos estudios realizados no demuestran que suponga un problema para el bebé q está lactando. Pero si quiere quedarse tranquila puede suspender la lactancia materna durante 2 días después de tomase la píldora abortiva mifepristona.
Es perfectamente normal sangrar después de haber tenido un aborto con medicamentos. Puede experimentar sangrado abundante durante algunas horas, y durante este tiempo se esperaría que pase el tejido del embarazo y los coágulos de sangre que varían en tamaño desde pequeño (el tamaño de una moneda de una libra) hasta bastante grande (el tamaño de un limón). Una vez que ha pasado el embarazo, su sangrado generalmente disminuirá y se parecerá más a un período abundante. Es muy importante usar compresas y no tampones o copas menstruales para evitar infecciones y realizar un seguimiento de su sangrado. Es normal tener algo de sangrado o manchado hasta 4 semanas después de su aborto con medicamentos. Este sangrado puede ser impredecible, irregular o prolongado.
Si ha tenido relaciones sexuales sin usar anticonceptivos, o su anticoncepción ha fallado, podría estar en riesgo de quedar embarazada. Es posible quedar embarazada en cualquier momento de su ciclo mensual y, aunque es muy poco probable, incluso puede quedar embarazada cuando está en su período. Es por eso que es importante tener un método anticonceptivo regular: esto reduce el riesgo de un embarazo no planificado.