La interrupción voluntaria del embarazo (IVE) es un procedimiento para finalizar un embarazo. Las mujeres también pueden decidir acudir de forma privada dentro del periodo establecido por la ley (primeras 14 semanas de embarazo). Las intervenciones se realizan en centros sanitarios acreditados.
En marzo de 2010 entró en vigor la nueva ley orgánica de salud sexual y reproductiva y de la interrupción voluntaria del embarazo en nuestro país, que entre otros cambios nos permite realizar interrupciones de embarazo a partir de las 22 semanas en determinados supuestos. Este cambio ha provocado que se planteen nuevos protocolos para el manejo de las interrupciones de embarazo tardías.
Tipos de Interrupción del Embarazo
Actualmente la legislación española permite la interrupción del embarazo en centros acreditados en determinados supuestos:
- Interrupción del embarazo a petición de la mujer dentro de las primeras 14 semanas de embarazo y siempre que se la haya informado sobre los derechos, prestaciones y ayudas públicas de apoyo a la maternidad y transcurran al menos 3 días entre la información mencionada y la realización de la interrupción.
- Interrupción por causas médicas cuando concurra alguna de las siguientes circunstancias:
- Que no se superen las 22 semanas de gestación y exista grave riesgo para la vida o salud de la embarazada y así conste en un dictamen emitido con anterioridad a la interrupción, por un médico especialista distinto del que la practique o dirija (en caso de urgencia vital podrá prescindirse de dicho dictamen).
- Que no se superen las 22 semanas de gestación y exista riesgo de graves anomalías en el feto y así conste en un dictamen emitido con anterioridad a la interrupción, por 2 médicos especialistas distintos del que la practique o dirija.
- Cuando se detecten anomalías fetales incompatibles con la vida y así conste en un dictamen emitido con anterioridad por un médico especialista distinto al que practique o dirija, o cuando se detecte una enfermedad fetal extremadamente grave e incurable en el momento del diagnóstico y así lo confirme un comité clínico.
- En caso de existir riesgo para la vida o salud de la mujer más allá de las 22 semanas de gestación, lo adecuado será la práctica de un parto inducido.
Salud Reproductiva e interrupción legal del embarazo. Aspectos legales. Dr.José de Iriondo
Tratamiento Médico para la Interrupción del Embarazo
En la mayoría de centros autorizados para la realización de interrupciones de embarazo de nuestro país abogan por un tratamiento médico, especialmente en aquellas gestaciones que superan las 12 semanas.
El fármaco más utilizado en el tratamiento médico de las interrupciones de embarazo es el misoprostol (Cytotec®). Se trata de un análogo de la prostaglandina E1. Es el fármaco de elección por diferentes razones: fundamentalmente su administración no parenteral por diferentes vías (sublingual, oral, rectal, vaginal), su fácil conservación (puede conservarse a temperatura ambiente) y su bajo precio.
Sin embargo, actualmente esta indicación no está recogida en su ficha técnica, por lo que es un fármaco de uso compasivo (es necesaria la firma de un consentimiento informado donde se explique esta indicación). Además, aunque su uso para diferentes actos obstétricos está ampliamente descrito, hay publicadas diferentes pautas con resultados diversos.
El mifepristone (RU-486) (Mifegyne®) es un fármaco antiprogestágeno aceptado en nuestro país para uso abortivo y del que se ha demostrado que disminuye el tiempo de expulsión fetal cuando se combina con el misoprostol, mejora la eficacia de las prostaglandinas y disminuye sus efectos secundarios cuando se administra de forma previa y no simultánea.
El uso de dilatadores osmóticos (Dilapan-S®) parece mejorar la dilatación cervical previa a un aborto quirúrgico así como previo al tratamiento médico con misoprostol.
El tratamiento mediante dilatación y evacuación quirúrgica es una opción que puede plantearse en gestaciones tempranas, cuando la necropsia fetal no sea imprescindible o como recurso ante un fallo de tratamiento médico. Es un método seguro en manos expertas y con material quirúrgico adecuado, con las ventajas de la rapidez y su descrita menor carga emocional.
A partir de la semana 24 siempre debe hacerse feticidio previamente a la interrupción y será de elección el tratamiento médico.
Protocolo de Actuación (dentro del marco de las indicaciones médicas)
- Realizar un examen físico, estudio ecográfico del caso y revisión de la historia obstétrica médica y/o psiquiátrica.
- Evaluación multidisciplinar: valorar visita con Psiquiatría, Pediatría, genetista u otras especialidades, si se precisa.
- En el caso de anomalía fetal por debajo de 22 semanas, debe realizarse una valoración previa para su aceptación por el comité interno hospitalario (será suficiente en estos casos).
- Por encima de las 22 semanas, además es necesaria la autorización por un comité acreditado (debe existir al menos uno por comunidad autónoma en un hospital de la red sanitaria pública española).
- Se informará de la técnica del proceso y se cumplimentarán los consentimientos informados del mismo, así como de la técnica anestésica y de la utilización compasiva de fármacos (misoprostol).
- Se revisarán las analíticas previas y se solicitará estudio analítico básico (hemograma y pruebas de coagulación) si no se dispone de una analítica reciente (realizada en los 3 meses anteriores), y el grupo-RH si se desconoce.
- Se valorará la visita preoperatoria con el equipo de anestesia si existe riesgo materno.
Técnica
Dependerá fundamentalmente de la edad gestacional.
Interrupción por debajo de 12 semanas
- Tratamiento médico de elección si es necesario estudio necrópsico.
- Cuando no sea necesario el estudio necrópsico se puede ofrecer el tratamiento médico, o dilatación y evacuación.
- Tratamiento médico: misma pauta que en la interrupción de 12-24,6 semanas.
- Tratamiento quirúrgico: previamente a la realización de la evacuación quirúrgica es aconsejable la administración de 400μg de misoprostol en fondo de saco vaginal 4h antes del procedimiento (2 comprimidos de Cytotec®), o bien la utilización de dilatadores osmóticos (Dilapan-S®) mínimo 6h antes del proceso.
Interrupción de la gestación entre 12 y 24,6 semanas
- Tratamiento médico de elección. En estos casos, no es recomendable la dilatación cervical y legrado como primera alternativa, recomendándose la maduración cervical e inducción farmacológica de la contractilidad uterina hasta la expulsión fetal, con posterior legrado instrumental de la cavidad uterina si no se ha producido la expulsión completa del feto y anexos.
- Tratamiento médico:
- Se administrarán 200mg de mifepristone, vía oral, de forma ambulatoria.
- Ingreso a las 24-36h. La velocidad de infusión inicial será de 4mUI/min. A partir de los 20min la velocidad de perfusión puede aumentarse progresivamente hasta alcanzar los 40mUI/min (manteniendo la perfusión un máximo de 6h).
- Se considera fallo de tratamiento médico cuando después de la pauta anterior no se consigue evacuación fetal espontánea. En dicho caso se procederá a dilatación y evacuación o histerotomía, en función de las características individuales de la paciente, la edad gestacional y las condiciones cervicales.
Interrupción de la gestación por encima de 24,6 semanas
- Siempre debe realizarse feticidio previo (límite de la viabilidad fetal). Valorar la administración de mifepristona 36h antes de la pauta del misoprostol (tener en cuenta que potencia la acción del misoprostol).
- Valoración cervical
- Si el índice Bishop es superior a 6: no precisa la colocación de dilatadores osmóticos y se optará por una estimulación con oxitocina o pauta de misoprostol.
- Si el índice Bishop es inferior a 6: colocación de dilatadores osmóticos mínimo 8h antes del inicio del misoprostol.
- Pauta de misoprostol
- 25-29 semanas:
- 400μg (2 comprimidos) de misoprostol vía vaginal
- 400μg/4h vía oral (máximo 6 dosis)
- Por encima de 29 semanas:
- 100μg (1/2 comp) de misoprostol vía vaginal
- 100μg/4h vía oral (máximo 6 dosis)
- 25-29 semanas:
- En caso de cesárea anterior debe individualizarse el tratamiento, pero la dosis de inicio debe reducirse a la mitad.
- Si no se ha producido expulsión, se continuará con infusión de oxitocina endovenosa durante 6h según la misma pauta descrita con anterioridad.
- Si después de esta pauta no se consigue expulsión, se considerará tratamiento fallido, y se valorará la realización de histerotomía.
Otras Consideraciones
- Se instaurará venoclisis con sueroterapia de mantenimiento en el momento de la colocación de los dilatadores osmóticos.
- Dieta absoluta desde 8h antes del inicio del misoprostol.
- Se pautarán antieméticos, antipiréticos y analgésicos según dosis habituales y dependiendo de la sintomatología clínica.
- Se pautará profilaxis antibiótica solo en casos de procesos de más de 12h de evolución y/o amniorrexis de más de 6h. El tratamiento de elección será: doxiciclina (200mg endovenosa) seguido de metronidazol (500mg oral a las 12h). En caso de alergia a tetraciclinas, se sustituirá la doxiciclina por azitromicina (1g oral).
- En el momento en que la paciente inicie contracciones dolorosas, se trasladará a la sala de partos y se valorará la anestesia/analgesia más indicada (en caso de expulsión inminente se recomienda sedación y en el resto de casos se ofrece anestesia peridural).
- Después de la expulsión se realizará comprobación ecográfica de vacuidad uterina. Se realizará legrado solo en los casos de evacuación uterina incompleta.
Riesgos del Aborto Inducido
Sea cual sea la técnica utilizada, el aborto provocado es un procedimiento quirúrgico o químico, que siempre se acompaña de un riesgo para la salud. A continuación te describimos las complicaciones más frecuentes según el método utilizado:
- Aborto por Succión, legrado o aspiración: Puede provocar infección, trauma del cérvix, peritonitis, endometritis, laceración o perforación del útero, hemorragia, trauma renal, inflamación pélvica, embolismo, trombosis, esterilidad.
- Aborto por dilatación y curetaje (D y C): Los mismos riesgos que el de succión o aspiración, y además puede haber complicaciones adicionales: perforación uterina, hemorragia, infección del tracto genital, laceración intestinal, absceso pélvico y tromboembolismo.
- Aborto por dilatación y evacuación (D y E): Los mismos riesgos que el método de dilatación y curetaje (D y C), ya mencionados, además de los siguientes: infección pélvica, renal, del cérvix y peritoneal. También puede causar que la mujer tenga en futuros embarazos implantación ectópica (fuera del útero), bebés de bajo peso o que nacen muertos.
- Aborto mediante inyección salina: Puede provocar embolismo (coágulo) pulmonar, y formación de coágulos intravasculares que pueden afectar a distintos órganos.
- Aborto mediante administración de prostaglandinas: Los riesgos más comunes son los siguientes: ruptura del útero, sepsis, hemorragias, paro cardíaco, vómito y aspiración de éste, embolia cerebral y fallo renal agudo.
- Administración de mifeprex o mifepristone (RU-486): La RU-486 puede provocar grave infección bacteriológica, sepsis (infección en la sangre), sangrado prolongado y abundante que podría requerir una cirugía, e incluso muerte.
Tras un aborto inducido, en general no tienes por qué tener problemas para concebir y llevar una gestación a término. Pero debes tener en cuenta que se trata, generalmente, de una cirugía sobre el útero y, por tanto, no está exenta de consecuencias físicas potencialmente severas: perforación uterina, inflamación pélvica, cicatrices uterinas, adherencias, etc. Se podría poner en peligro tu fertilidad futura.
Los ginecólogos se encuentran a menudo con mujeres que después de un aborto, y sobre todo después de varios, no pueden quedarse embarazadas o bien tienen abortos espontáneos. En casos más extremos, como hemorragias o infecciones graves, puede llegar a ser necesaria una histerectomía, es decir, la extirpación del útero o parte de éste. Otras veces, si se daña el cérvix (cuello del útero), debes saber que en embarazos futuros habrá riesgo de perder el hijo por tener un parto extremadamente prematuro, es lo que se llama incompetencia cervical.
Toda esta información relativa a las consecuencias del aborto deberías encontrarla en el consentimiento informado previo a la intervención. Si no la encuentras, debes exigir que te lo expliquen y, sobre todo, que te indiquen cuáles serían los riesgos específicos en tu caso concreto, ya que por las características propias del cuerpo de cada mujer el riesgo podría incrementarse, por ejemplo si tienes útero miomatoso, hibrosalponx, estenosis cervical, útero biconre, etc.
Complicaciones tras un aborto
Las complicaciones tras un aborto son varias, la mayoría muy poco frecuentes.
- Hemorragia: El riesgo de hemorragia es baja (aproximadamente 1 cada 1.000 abortos) y es menor en gestaciones más precoces.
- Hematometra: Consiste en la acumulación de coágulos dentro del útero y puede ocurrir tras el tratamiento quirúrgico. Los síntomas pueden ser inmediatos o tardíos dependiendo de la velocidad de acumulación y del volumen.
- Infección genital: La infección del tracto genital ocurre hasta en un 10% de los casos. Se debe considerar cuando aparece fiebre >39ºC en las primeras 72 horas tras el aborto.
- Síndrome de Asherman: Consiste en la formación de adherencias uterinas.
Tras la IVE todas las mujeres reciben información sobre los síntomas y cuidados posteriores. Es normal: un sangrado irregular tras la intervención durante unos 15 días, molestias en el bajo vientre similares a la menstruación, molestias en las mamas. No es normal: un fuerte dolor en el vientre, temperatura mayor de 38º o sangrado mucho más abundante que la regla que no cede en pocas horas.
Hay que descansar, hacer al menos un día de reposo. No realizarse duchas vaginales ni nadar. Se presenta sangrado muy abundante con muchos coágulos. Mal olor de las secreciones de la vagina.