Cada vez son más las embarazadas infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), debido al aumento de esta infección en mujeres (contagiadas por vía sexual) y sobre todo en mujeres en edad reproductiva. Además, en España se ha visto un incremento de embarazadas VIH+ debido principalmente a la inmigración. El mayor porcentaje de embarazadas inmigrantes infectadas por el VIH proviene del África subsahariana y de los países del Este de Europa.
La prevalencia en España de gestantes infectadas por el VIH se estima entre 1,6 y 1,9 por cada 1.000 embarazadas. Cada año se producen más de 2 millones de embarazos en mujeres con infección por el VIH en todo el mundo y se estima que 590.000 niños, también cada año, se infectan por el VIH a través de sus madres en lo que se denomina transmisión vertical.
La frecuencia de transmisión vertical en ausencia de intervenciones profilácticas varía desde el 15-25% en los países industrializados donde la lactancia está contraindicada, hasta el 25-40% en los países africanos. La mayoría de los casos de transmisión vertical ocurren en el momento del parto y en el postparto inmediato y solo un pequeño porcentaje en el útero durante el embarazo o en la lactancia.
La tasa de transmisión vertical del VIH, se ha reducido desde el 13-48% en los primeros años de la pandemia, dependiendo del lugar y de si los recién nacidos (RN) eran amamantados, hasta cifras cercanas al 0% cuando se aplican de forma adecuada las medidas de prevención.
Importancia del control prenatal en embarazadas VIH+
El control del embarazo en estas pacientes difiere del de las gestantes no infectadas por el VIH ya que, en primer lugar, es un grupo multidisciplinar de especialistas el que se va a encargar de controlar el embarazo de estas mujeres. Este grupo está compuesto por obstetras, médicos internistas, infectólogos, dermatólogos y neonatólogos.
Pruebas y exámenes durante el embarazo
A toda mujer embarazada deberá solicitarse una serología de VIH en la primera visita del embarazo ya que un 11% de los diagnósticos de primoinfección de VIH se hacen en el embarazo. Además, la infección por VIH entra dentro de los supuestos que se contemplan dentro del marco legal de nuestro país para poder interrumpir la gestación por enfermedad grave materna o por el riesgo de posible afectación fetal.
Es por ello por lo que la serología VIH debe realizarse en toda mujer embarazada y debe incluirse dentro del protocolo a realizar en la primera visita ginecológica. Se aconseja así mismo, repetir la serología, si fue negativa en el tercer trimestre o una vez por trimestre en casos de que ellas o sus compañeros, tengan conductas sexuales de riesgo.
Las gestantes o mujeres con deseo gestacional no infectadas, pero con conductas de riesgo para la infección VIH pueden ser candidatas a la profilaxis pre-exposición (PrEP). En la actualidad la mayoría de las gestantes infectadas, fueron diagnosticadas antes de la concepción y están recibiendo tratamiento antirretroviral. Todas las mujeres infectadas por el VIH deben recibir lo antes posible tratamiento antirretroviral combinado (TAR), que ha demostrado ser la medida más efectiva en la prevención de la transmisión vertical.
Durante el parto-transmisión perinatal. Si la situación serológica con respecto al VIH es desconocida en el momento del parto, o en el postparto inmediato, se deben realizar pruebas serológicas rápidas/urgentes a fin de conocer su resultado, y proceder en función del mismo. El parto es el momento de mayor exposición al virus y es el periodo en el que se producen la mayor parte de los casos de infección por transmisión madre-hijo.
- Antiretrovirales: Se le interrogará sobre el uso de antirretrovirales.
- Citología cervical: Se realizará en la primera visita para descartar la presencia de displasias cervicales o cáncer de cérvix si la última citología que se hizo e hace más de un año.
- Estas gestantes deben ponerse la vacuna de la gripe común, la gripe A y el neumococo.
- Se realizará el cribado de aneuploidías entre las semanas 12 y 14. Esta prueba consiste en una ecografía donde se mide la traslucencia nucal y un análisis de sangre donde se determinan dos marcadores bioquímicos: la PAPP-A y la ß-HCG. Si el riesgo de aneuploidía (síndrome de Down) obtenido con este cribado es alto, se aconsejará realizar una amniocentesis evitando atravesar la placenta.
- Ecografías: Se realizarán ecografías para control del crecimiento y bienestar fetal cada cuatros semanas. Es aconsejable realizar una ecografía con Doppler entre las semanas 28 y 30 del embarazo para descartar crecimientos intrauterinos retardados.
- Analíticas de sangre: Hemograma, pruebas de coagulación, perfil hepático y la bioquímica cada dos meses.
- Analíticas de orina: Junto con los análisis de orina ordinarios realizados trimestralmente, se realizará en el segundo y tercer trimestre una proteinuria de 24 horas. Es decir, la gestante debe recoger la orina de todo un día para la determinación en el laboratorio de los niveles de proteínas.
- Test de O´Sullivan: Se realizará en la primera visita y, si es negativo, se volverá a repetir en la semana 24. Consiste en la determinación basal de glucosa en ayunas y al cabo de una hora, tras haber ingerido un jarabe con 50 gramos de glucosa.
- Exudado recto-vaginal: Se realiza una toma de la vagina con una torunda y una segunda toma del recto. Esta prueba sirve para diagnosticar la presencia de Streptococo Agalactiae. En caso de existir, debe ponerse un tratamiento antibiótico con penicilina el día del parto, tanto si es parto vaginal como cesárea, para prevenir la infección al feto. Esta prueba se adelanta con respecto a las gestaciones normales, realizándose en la semana 34.
- Monitorizaciones: También llamados registros cardiotocográficos externos. Se realizarán si la gestante refiere contracciones uterinas o de forma protocolizada a partir de la semana 36 (cuando normalmente no se realizan hasta la semana 40).
Embarazo y VIH, lo que debes saber
Tratamiento antirretroviral
En el caso de infección materna es aconsejable que las mujeres infectadas tomen durante el embarazo medicamentos antiretrovirales. Las recomendaciones sobre el tratamiento antirretroviral en la mujer embarazada deben seguir las mismas normas y principios que en la mujer no embarazada. Es por ello por lo que debe realizarse una completa evaluación clínica, inmunológica y virológica, y dependiendo de ello, y ofertar tratamiento antirretroviral apropiado.
Lactancia y VIH
Para lograr el crecimiento, desarrollo y salud óptimos, los lactantes deben ser alimentados exclusivamente con leche materna durante los seis primeros meses de vida y luego deben recibir alimentos complementarios nutricionalmente adecuados, según la OMS (Organización Mundial de la Salud). Las madres con VIH pueden transmitir el virus a sus lactantes a través de la lactancia materna, por lo que se necesitan recomendaciones específicas para los lactantes nacidos de madres infectadas por el VIH.
El riesgo de transmisión durante la lactancia materna es acumulado; cuanto más tiempo da el pecho una madre infectada por el VIH, más aumenta el riesgo de transmisión a través de la lactancia. En los lugares donde la lactancia es común y prolongada, la transmisión a través de la misma puede ser responsable hasta de la mitad de las infecciones por el VIH en lactantes y niños pequeños.
Se ha visto que la profilaxis antirretroviral, tanto en el lactante no infectado como en la madre infectada, durante el periodo de lactancia muestra una disminución en la tasa de transmisión a través de la lactancia durante los primeros tres meses en lactantes que reciben profilaxis.
Es por ello que se aconseja que sólo cuando la alimentación de sustitución es aceptable, factible, asequible, sostenible y segura, se recomienda evitar todo tipo de lactancia materna por parte de madres infectadas por el VIH.
Profilaxis posnatal con antirretrovirales
La profilaxis posnatal con fármacos antirretrovirales (ARV) -monoterapia o terapia combinada- se ha mostrado eficaz para disminuir la TV del VIH en combinación con las medidas previas. Además, se ha demostrado eficaz como única medida en caso de recién nacido (RN) de madre con infección VIH que no recibió medidas de profilaxis ante/intraparto.
El metabolismo de los fármacos ARV en el periodo neonatal es diferente que en niños y adultos. La adherencia, dosificación y toxicidad de los fármacos utilizados en la profilaxis posnatal se supervisarán dentro del programa de seguimiento del niño expuesto al VIH.
A continuación, se presenta una tabla con ejemplos de fármacos antirretrovirales utilizados en la profilaxis posnatal:
| Fármaco | Abreviatura | Consideraciones |
|---|---|---|
| Zidovudina | AZT | Puede administrarse con alimentos. |
| Lamivudina | 3TC | Puede administrarse con alimentos. |
| Nevirapina | NVP | Debe agitarse antes de usar. |
| Raltegravir | RAL | Aprobado en recién nacidos de más de 37 semanas de EG y de más de 2 kg en dosis ascendentes. |
Es importante recordar que esta información es orientativa y que siempre se debe consultar con un profesional de la salud para recibir el tratamiento adecuado.