La asociación del incremento del pliegue nucal de los fetos en el segundo trimestre con alteraciones cromosómicas se describió en 1985. En los primeros estudios se evaluó la TN mediante un punto de corte fijo. Después se observó que la TN se incrementa con la edad gestacional y se concluyó que era más apropiado usar una curva de valores de referencia respecto de la longitud cefalocaudal (LCC).
El objetivo del presente trabajo es realizar una revisión actualizada del uso de la medición ecográfica de la TN.
Me han dicho que mi bebé tiene la translucencia nucal aumentada. Se trata de un acúmulo de líquido que se localiza en la parte posterior del cuello y dorso fetal. Este acúmulo de líquido existe en todos los fetos, pero es mayor en los que tienen síndrome de Down u otras alteraciones cromosómicas. Se trata de ver características o estigmas que nos permitan diferenciar entre fetos con riesgo bajo y fetos con riesgo alto para síndrome de Down.
Fisiopatología del Incremento de la TN
Entre la 11.ª y la 14.ª semanas de gestación, momento en que el sistema linfático fetal está en desarrollo y la resistencia de la circulación placentaria es alta, todos los fetos desarrollan una colección de líquido cuantificable ecográficamente en la zona de la nuca. El incremento de TN responde anatomopatológicamente a edema nucal, circunstancia que se asocia a muy variadas situaciones patológicas.
Esta variedad etiológica sugiere que no existe un único mecanismo fisiopatológico causante del edema nucal y explica que se hayan propuesto diversas teorías:
- En primer lugar, la teoría del fallo cardíaco que, aunque ha sido puesta en duda, explicaría la asociación entre la TN incrementada y las malformaciones cardíacas congénitas.
- En segundo lugar, la teoría de la congestión venosa en la cabeza y la nuca fetal, que puede estar asociada a diversas etiologías como la compresión fetal tras la rotura prematura de membranas, la compresión del mediastino superior secundario a hernia diafragmática o al «tórax en embudo» de algunas displasias esqueléticas, o al fallo del drenaje linfático secundario a la parquedad de movimientos en algunas alteraciones neuromusculares.
- En tercer lugar, la teoría de la alteración de algunas proteínas estructurales de la matriz extracelular del tejido conectivo de la piel de la nuca fetal (especialmente del colágeno tipo VI), que explicaría la presencia del incremento de la TN en algunos síndromes asociados a afección del tejido conectivo, como ocurre en las trisomías 21, 18 y 13.
- Por último, la teoría del desarrollo anormal del sistema linfático, que explicaría la fisiopatología del incremento de TN en el síndrome de Turner, en el que se ha descrito la hipoplasia de los vasos linfáticos de la nuca, o en el linfedema congénito.
En general, después de las 14 semanas el sistema linfático fetal se ha desarrollado suficientemente como para drenar cualquier colección de líquido, por lo que la desaparición del incremento de la TN después de esta edad gestacional no debe interpretarse como un hallazgo tranquilizador. Por el contrario, la desaparición del incremento de la TN antes de la 14.ª semana parece relacionarse con un discreto mejor pronóstico respecto del cariotipo fetal.
Técnica de la Medición
La utilidad de la medida de la TN depende de la adhesión a la técnica estándar de medición descrita reiteradamente por la Fetal Medicine Foundation (FMF) de Londres y que comprende los siguientes aspectos:
- La medición debe realizarse cuando la LCC del feto se sitúe entre 45 y 84 mm (que corresponden aproximadamente al período entre las semanas 11 y 13, y 6 días de amenorrea).
- Se debe usar un ecógrafo de alta resolución, capaz de medir en décimas de milímetro, que disponga de opción cine y de buena capacidad de ampliación de la imagen (antes o después de congelarla). La disponibilidad de sonda vaginal tiene menos interés, pues en más del 95% de los casos se puede realizar la medición por vía abdominal. En los casos que no sea posible, se puede usar la vía transvaginal.
- La medición se debe realizar sobre una visión sagital del embrión. El feto debe estar en posición horizontal sobre la pantalla, debe verse claramente el perfil fetal, y debe estar en una posición natural, con la cabeza en línea con la columna vertebral, no flexionado ni en hiperextensión.
- La imagen embrionaria debe estar ampliada, de modo que, idealmente, sólo debe incluir la cabeza fetal y la parte superior del tórax. La ampliación debe ser tan grande como sea posible y siempre tiene que ser tal que cada pequeño movimiento de los punteros produzca sólo 0,1 mm de cambio en las medidas, y ocupar, al menos, tres cuartas partes de la imagen.
- Al magnificar la imagen, es importante bajar la ganancia, dado que ello evita el error de situar el puntero sobre la parte borrosa de la línea, lo que causaría subestimación de la medida. Para medir la TN no debe usarse imagen de tipo armónico, ya que este tipo de imagen produce ensanchamiento de la línea y, con ello, subestimación de la medida.
- La medida debe realizarse en la zona más ancha de la translucencia y los punteros deben situarse sobre el límite interno del plano cutáneo y sobre el límite externo del plano subcutáneo. Se debe efectuar 3 medidas y dar por válida la que resulte mayor.
- Es necesario diferenciar la línea formada por la membrana amniótica de la correspondiente a la piel fetal. En caso de duda, se debe esperar a que el feto realice un movimiento espontáneo que lo separe de la membrana amniótica o se puede provocar el movimiento del feto a través del abdomen materno. La posición del cordón umbilical alrededor del cuello fetal puede ser otra fuente de confusión, que es necesario evitar.
- Es buena práctica imprimir al menos una imagen para la documentación clínica de la gestante y el control de calidad.
TN y Cribado del Síndrome de Down
Aunque actualmente la medición de la TN es el marcador más eficaz en el cribado de cromosomopatías del primer trimestre, suele usarse conjuntamente con los marcadores bioquímicos (fundamentalmente, PAPP-A y subunidad libre ß-HCG) y con el riesgo dependiente de la edad materna. El modelo matemático usado para obtener un riesgo final poscribado a partir de todos estos marcadores es el mismo modelo multivariable gaussiano introducido en los años ochenta para el cribado bioquímico en el segundo trimestre.
El uso de este modelo matemático exige la definición de las medianas en la población de fetos no afectados, la estandarización de las mediciones de TN y la determinación de los parámetros poblacionales de la TN (mediana y desviación estándar) en poblaciones de fetos normales y afectados.
1. Definición de las Medianas en la Población de Fetos No Afectados
La primera curva de valores de referencia de la TN respecto de la LCC en la población general se publicó en 1996 a partir de una población de 1.685 gestaciones únicas y 22 embarazos gemelares de fetos no afectados de cromosomopatías, en la que se encontró que el tipo de regresión que mejor se ajustaba era la ecuación cuadrática, mediante la fórmula:
Log TN = 1,03 + (0,0314 * LCC) (0,000220 *LCC2)
Posteriormente, el grupo de la FMF publicó también su fórmula, usando el mismo tipo de ecuación:
Log TN = 0,3599 + (0,0127 *LCC) (0,000058 * LCC2)
Esta última fórmula viene siendo empleada en diversos programas informáticos de cálculo del riesgo del cribado. Sin embargo, recientes estudios observacionales sugieren la necesidad de usar medianas propias para cada centro, o incluso medianas específicas para cada ecografista, lo que tiene cierta relevancia en la logística del control de calidad de las mediciones de la TN.
2. Estandarización de las Mediciones de TN
Se han propuesto 2 modelos matemáticos distintos para estandarizar las mediciones de TN: el modelo no paramétrico del diferencial delta, propuesto y usado por la FMF, y el modelo paramétrico de múltiplos de la mediana (MoM), usado por el resto de los autores. El diferencial delta de la TN se obtiene restando la mediana de TN del valor observado, en tanto que el MoM de TN se obtiene dividiendo el valor observado por la mediana.
El uso del modelo de los MoM está más extendido, pues permite una más comprensible integración de la medida de la TN con los parámetros bioquímicos, y se basa en que los MoM de TN se distribuirían según el modelo gaussiano. Sin embargo, esta premisa no es aceptada por la FMF, que ha vuelto a defender su propio modelo del diferencial delta, suscitando una importante controversia.
3. Parámetros Poblacionales de los MoM de TN en Poblaciones de Fetos Normales y Afectados
La mediana de los MoM de la TN en fetos normales debe ser necesariamente 1 y la desviación estándar y el coeficiente de correlación entre los MoM de TN y los marcadores bioquímicos deben ser calculados a partir de la población que esté siendo cribada, aunque mientras se acumula el número de casos suficiente para su cálculo se pueden usar provisionalmente datos obtenidos de la literatura.
Por el contrario, la baja prevalencia del SD obliga a obtener los datos de los parámetros poblacionales de los MoM de TN en fetos afectados a partir de publicaciones que comprendan un número suficiente de casos o mediante metaanálisis de diversas publicaciones. La mediana de los MoMs de TN en fetos afectados se suele representar por un valor común para todo el período comprendido entre las semanas 11 y 13, pero recientemente se ha demostrado que la mediana de los MoM de TN en los fetos afectados de SD decrece conforme avanza la gestación.
Así, un metaanálisis ha calculado que las medianas de los MoM de la TN en fetos afectados serían de 2,31 (a la semana 11), 2,10 (a las semana 12) y 1,91 MoM (a la semana 13). Este descubrimiento ha tenido algunas consecuencias. Por una parte, ha obligado a la revisión de las tasas de detección calculadas para todas las modalidades de cribado que incluyen la TN en el estudio SURUSS. Y por otra parte, lo que es más importante, implica que la medición de la TN, en contra de lo que se creía, es más eficaz cuanto más precozmente se realice dentro de los límites aceptados para el cribado del primer trimestre.
Así, por ejemplo, se ha calculado mediante un modelo matemático que, para una tasa de falsos positivos fija del 5%, la medición de la TN sola podría alcanzar tasas de detección del 81% a la 11.ª semana, el 76% a la 12.ª semana y el 73% a la 13.ª semana, y que cuando se combina con la determinación de la subunidad libre ß-HCG y con la PAPP-A realizadas una semana antes de la medición de la TN, las tasas de detección podrían alcanzar cifras del 90, el 87 y el 84%, respectivamente.
Me han dicho que mi bebé tiene la translucencia nucal aumentada. El hecho de que la translucencia nucal esté aumentada no quiere decir que su hijo vaya a tener síndrome de Down u otra anomalía cromosómica o de otro tipo. La translucencia nucal aumentada se observa hasta en un 3,8% de fetos normales. Pero sí es cierto que si la translucencia nucal está aumentada, el riesgo aumenta.
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TN y Otras Cromosomopatías
La TN se encuentra también aumentada en las trisomías 18 y 13, lo que ha llevado a proponer un algoritmo para identificar los embarazos con fetos afectados por estas trisomías. Empleando una combinación del riesgo específico para estas trisomías en función de la edad materna junto con la medición de la TN y los resultados de los marcadores bioquímicos del primer trimestre, se ha calculado que, usando un nivel de corte de 1 en 150, podría identificarse el 95% de estos defectos cromosómicos con una tasa de falsos positivos del 0,3%.
Otras cromosomopatías, como el síndrome de Turner y las triploidías también cursan con incremento de la TN. En el caso de las triploidías, se ha observado que existen 2 patrones de resultados en el cribado combinado del primer trimestre: el tipo I, que sería de origen paterno, se caracterizaría por concentraciones extremadamente altas de subunidad libre ß-HCG e incremento de la TN, en tanto que el tipo II, de origen materno, se caracterizaría por bajos valores de PAPP-A y subunidad libre ß-HCG y TN normal. Este hecho explicaría la mayor sensibilidad del cribado del SD para detectar los casos de triploidía de tipo I.
TN y Gestaciones Múltiples
En las gestaciones gemelares y múltiples el cribado bioquímico, tanto del primero como del segundo trimestre, presenta dificultades. Sin embargo, la medida de la TN puede usarse para realizar el cribado del SD en estos casos, lo que permite una menor tasa de falsos positivos y la identificación del feto con mayor riesgo de cromosomopatía. La importancia de este hecho es paralela al incremento de la incidencia de gestaciones múltiples derivadas de la extensión del uso de las actuales técnicas de reproducción asistida.
También una TN incrementada y discordante entre gemelos monocoriales puede representar una manifestación temprana de los cambios hemodinámicos propios del síndrome de transfusión gemelo a gemelo. Así, se ha observado que en las gestaciones gemelares monocoriales en las que la medición de la TN supera el percentil 95 de los MoM para la edad gestacional, el riesgo de este síndrome es 3,5 veces superior a los casos en que la medición de la TN es normal.
TN y Cardiopatías Congénitas
El incremento de la TN es un marcador de cardiopatías congénitas en fetos cromosómicamente normales, ya que, empleando un punto de corte fijo, se ha observado que la prevalencia de defectos cardíacos es de casi el 20% en los fetos con TN superior a 5,4 mm.
No obstante, dado que la TN se incrementa con la edad gestacional, parece más adecuado el uso de un punto de corte relacionado con percentiles de su curva de referencia respecto de la LCC.