Los traumatismos dentoalveolares (TDA) se definen como lesiones derivadas de un impacto agresivo sobre las estructuras biológicas dentales y adyacentes. Estos traumatismos son muy frecuentes en la infancia y adolescencia, afectando tanto la estética como la funcionalidad de la sonrisa.
Es importante conocer y tratar de forma adecuada cada caso según la complejidad del traumatismo, ya que la mayoría de secuelas post-traumáticas son consecuencia de tratamientos inadecuados o de no haber actuado dentro del plazo de tiempo necesario. Algunos pacientes, dependiendo del traumatismo, no acuden a la consulta odontológica hasta el cabo de semanas o meses.
Prevalencia y Etiología
La prevalencia varía desde el 10 al 47% o incluso al 59% según autores, con dos picos de incidencia: en dentición temporal entre los 2 y 3 años, cuando la coordinación motora está en desarrollo, y en dentición permanente entre los 8 y 10 años. Son más frecuentes en el sexo masculino 2:1, algo menos evidente en la dentición temporal 0,9-1,3:1.
Es habitual que la etiología sea multifactorial, con tres grupos de factores etiológicos:
- Los determinantes del comportamiento humano con la toma de riesgos, falta de atención, hiperactividad…
- Los determinantes ambientales, la casa donde vives con sus muebles en un entorno inseguro.
- Los determinantes orales o predisponentes orales.
Las causas más frecuentes de estos traumatismos corresponden a: caídas, actividades deportivas, accidentes de tráfico (tanto coche, como bicicleta o moto) y las peleas.
Manejo de trauma dental en niños.
Factores Predisponentes
Entre los determinantes orales o factores predisponentes orales, destaca la existencia de unos dientes incisivos superiores protruidos, con un resalte u overjet de más de 3 mm.
Lesiones Frecuentes
Las lesiones más frecuentes son: las fracturas de corona no complicadas de esmalte o de esmalte-dentina, seguido de las subluxaciones, y la avulsión dentaria.
Se considera que aproximadamente el 10% de las alteraciones del esmalte que aparecen en los dientes permanentes en el sector anterior, están en relación con traumatismos sufridos en los dientes deciduos.
La avulsión y la luxación intrusiva de los dientes temporales son las lesiones que provocan más frecuentemente alteraciones en el desarrollo de los permanentes, siendo más importantes cuando más pequeño sea el niño.
Diagnóstico
El diagnóstico de los traumatismos dentoalveolares (TDA) es un proceso exhaustivo que requiere una evaluación clínica y radiográfica detallada. El objetivo principal es identificar la extensión y gravedad de la lesión, así como determinar el tratamiento más adecuado para cada caso.
Hay que realizar una inspección y palpación para descartar la existencia de heridas contusas e inciso contusas de tejidos blandos, tanto encía, mucosa yugal, lengua o labios. Prestar especial atención a la parte interna vestibular de los labios que pueden sufrir heridas con frecuencia, por el impacto con los dientes en el momento del traumatismo.
Se debe valorar que los dientes tengan su posición y aspecto normales, con sus coronas alineadas, y que no existan desplazamientos verticales o antero-posteriores de sus coronas para descartar luxaciones. En ocasiones, si existen dientes desplazados, se debe consultar a los padres si ya estaban desplazados antes del traumatismo.
La palpación se debe realizar con dos dedos o dos instrumentos para valorar la existencia de movilidad de la pieza o piezas dentales afectas, que puede indicarnos afectación del tejido de soporte con luxación o fractura dental o alveolar. El sangrado en el surco gingival puede indicarnos la lesión del ligamento periodontal.
La realización de test de vitalidad pulpar, mediante la utilización de pruebas térmicas, normalmente al frío (tetrafluoruretano) o pruebas eléctricas con pulpómetro, valoran la afectación o no de la pulpa dental. En las fases agudas tiene menos valor, pero sí como referencia inicial para ver la evolución de la lesión en los siguientes controles.
Entre las exploraciones complementarías destacan las radiográficas, para descartar fracturas asociadas, (óseas o alveolares) destacarían la ortopantomografía o panorámica de los maxilares y la telerradiografía lateral de cráneo.
Tratamiento según el tipo de lesión
Fractura de corona no complicada (solo esmalte)
En dentición permanente, la lesión más frecuente es la fractura de corona no complicada sin afectación de la pulpa. La percusión es negativa y no existe movilidad dental. Solo afecta al esmalte.
El tratamiento en dentición temporal consistiría en el pulido de las aristas fracturarías que puedan existir, para evitar lesiones del labio por rozaduras y derivación a Odontología para restauración de la fractura en función del tamaño y de la edad del paciente respecto al proceso de exfoliación fisiológico. Tratamiento analgésico si precisa.
Fractura de corona complicada (esmalte y dentina)
La fractura afecta al esmalte y dentina, con pérdida de estructura dental, pero no al tejido pulpar. La percusión es negativa.
En dentición permanente, la prueba de sensibilidad pulpar será positiva, aunque en algunos casos, inicialmente puede ser negativa por afectación pulpar transitoria. Habrá que realizar controles seriados de vitalidad para ver si se positiviza o negativiza.
Se debe tratar con analgesia, si precisa, derivar a Odontología para restauración de la fractura y control evolutivo a las 3-4 semanas, tanto en dentición temporal como en permanente.
Fractura con exposición pulpar
Se objetiviza un punto rojizo o de sangre que corresponde a la pulpa. En dentición permanente, dependiendo de si la pieza está ya del todo formada y el ápice radicular (final de la raíz) está ya cerrado o no, se realizará la endodoncia de la pieza o la pulpotomía parcial con hidróxido de calcio Ca(OH)2 o agregado trióxido mineral (MTA).
Fractura radicular
Afecta a la raíz de la pieza dentaria, pudiendo, en ocasiones, ser mixtas, con afectación coronal y radicular. Se debe realizar Rx para confirmar, ubicar el nivel de la fractura y ver si existe desplazamiento coronal.
Precisará de analgesia y cobertura antibiótica, y se deberá derivar de Urgencias a Odontología. En dentición temporal, hay que evitar el contacto oclusal y decidir si se realiza tratamiento conservador, en caso de que no exista desplazamiento de la corona o exodoncia, si existe desplazamiento o en edades muy próximas a la del recambio fisiológico de las piezas permanentes.
Si se debe realizar la exodoncia, se puede realizar solo de la parte coronal y hacer un seguimiento evolutivo del fragmento radicular hasta que se produzca la reabsorción fisiológica del mismo.
En dentición permanente, el test de vitalidad puede dar resultados negativos por afectación pulpar transitoria o definitiva. En casos en que la corona fracturada del diente permanente se haya avulsionado, se debe intentar reimplantar, siguiendo el protocolo de los dientes avulsionados y ferulizar a los dientes adyacentes durante 4 semanas.
En los demás casos de fractura radicular, también se debe realizar una ferulización a las piezas adyacentes. Cuanto más apical, es decir, cuanto más hacia al final de la raíz sea la fractura, menos probable es que pierda la vitalidad pulpar, y cuanto más coronal, peor pronóstico. También el aumento de la diástasis favorece la necrosis del fragmento coronal, incrementa su movilidad y empeora el pronóstico.
Fractura alveolar
Derivar de Urgencias a Odontología para reducir y recolocar la fractura alveolar, bajo anestesia. En dentición permanente, el test de vitalidad puede ser positivo en la mitad de los casos. En los casos negativos, nos denota una afectación pulpar transitoria o permanente.
Tratamiento sintomático del dolor y evitar el contacto del diente afecto con los antagonistas.
Extrusión
El diente está más salido y con movilidad por una desinserción parcial o total del ligamento periodontal. Derivación a Odontología para evaluar el caso.
En dentición temporal, si la extrusión es menor de 3 mm, dejar evolucionar y quitar de oclusión (que no toque con los antagonistas). En dentición permanente, la superficie radicular expuesta debe limpiarse con suero salino antes de ser reposicionado en su posición normal. Normalmente, se puede realizar la recolocación sin anestesia local. Se debe ferulizar a los dientes adyacentes durante 2 semanas.
Intrusión
El diente se ha desplazado hacia dentro del hueso alveolar pudiendo impactar sobre la tabla ósea o sobre el germen dentario de la pieza permanente en formación, en caso de dentición temporal. Dependiendo del grado de intrusión el diente se ve más corto, o no se ve la pieza si la intrusión es completa, pareciendo un caso de avulsión. Debe derivarse a Odontología.
En dentición temporal, si la pieza se ha desplazado hacia la tabla ósea vestibular, se debe dejar evolucionar a la extrusión espontánea y pasiva de la pieza intruida. Si se ha desplazado hacia el germen dentario del permanente, se deberá proceder a la exodoncia de la pieza temporal, para minimizar en parte las complicaciones en el permanente.
Si no se mueve espontáneamente la pieza, requerirá una recolocación bajo anestesia local de la misma. En casos con intrusiones de larga evolución, es posible que precisen recolocación mediante ortodoncia.
Luxación lateral
El diente está desplazado lateralmente hacia afuera o hacia dentro de la boca. Es más frecuente el desplazamiento hacia palatino; es decir, hacia dentro de la boca. Se acompaña de una fractura alveolar de la región palatina o vestibular (si se desplaza hacia afuera de la boca). Se acompañan de una desinserción parcial o total del ligamento periodontal.
Se debe derivar a Odontología. En dentición temporal, los casos de desplazamientos palatinos, hacia dentro, producen interferencias oclusales al cerrar la boca, siendo en estos casos la recolocación de la pieza luxada, bajo anestesia local, el tratamiento electivo. Si se trata de poca interferencia oclusal, puede mejorar con un retoque de la oclusión para que no toque con el antagonista. Si no existen interferencias oclusales, se puede dejar que espontáneamente la pieza se reposicione.
Avulsión
Es la exfoliación traumática de la pieza dental. Vemos la falta de una pieza dental en boca. En ocasiones, los acompañantes traen la pieza exfoliada. Derivar a Odontología para control radiográfico.
Normalmente, se trata de un incisivo central superior, que requiere de su reimplantación dentro de su alvéolo dentario. Lo ideal sería que se realizara la reimplantación en el mismo lugar donde se produce el traumatismo, cogiendo la pieza dental por la corona, evitando tocar la raíz. Si está sucio el diente, lavar con agua durante 10 segundos y reimplantarlo, manteniéndolo estable hasta llegar a la consulta de Odontología de urgencias.
Si no es posible reimplantarlo en ese momento, se debería guardar y transportar en leche o suero salino, y si no fuera posible, en la misma boca del paciente.
El pronóstico y viabilidad de la pieza implantada mejora cuanto menor sea el tiempo que transcurra desde el traumatismo hasta su reimplantación en el alveolo dentario, considerándose máximo 30 minutos el tiempo óptimo para obtener un resultado bueno a largo plazo, disminuyendo drásticamente esta posibilidad en los casos de tratamiento realizado después de las 2 horas (según algunos autores 1 hora).
Tratamiento sintomático con antibioticoterapia y dieta blanda durante 2 semanas.
Consideraciones Adicionales
En la historia clínica hay tener en cuenta el tipo de dentición (temporal o definitiva) y tiempo transcurrido desde el traumatismo (en las avulsiones se considera factible la reimplantación del diente en las 2 primeras horas).
En casos de gran movilidad, se puede considerar la ferulización por CMF. Si existen factores de buen pronóstico, también se puede optar por la ferulización por CMF.
En cuanto al uso de antibióticos (ATB), se administran con el objetivo de cubrir complicaciones infecciosas. De elección: Amoxicilina/Clavulánico a 40-50 mg/kg/día cada 8 horas hasta 7 días.
La Asociación Dental Americana indica que más de 200.000 lesiones bucales al año se previenen con el uso de protectores bucales. El 84% de los niños no llevan protectores bucales, mientras practican deportes organizados, pero en cambio sí utilizan otro tipo de protectores de otras partes del organismo.
| Tipo de Lesión | Tratamiento en Dentición Temporal | Tratamiento en Dentición Permanente |
|---|---|---|
| Fractura de corona (solo esmalte) | Pulido de aristas | Restauración de la fractura |
| Fractura de corona (esmalte y dentina) | Analgesia y derivación a odontología | Analgesia, restauración y control evolutivo |
| Avulsión | No reimplantar | Reimplantar inmediatamente si es posible |