La taquicardia fetal es una condición en la que el corazón del feto late a un ritmo anormalmente rápido, generalmente por encima de los 160-180 latidos por minuto. Es crucial entender esta condición para asegurar el bienestar del feto durante el embarazo y el parto.
Sufrimiento Fetal y su Relación con la Taquicardia
Entendemos por sufrimiento fetal cuando, a través del monitor, la frecuencia cardíaca del feto se altera durante el seguimiento del parto. El sufrimiento fetal se refiere a una situación en la que el feto experimenta una reducción del flujo sanguíneo y de la oxigenación en el útero. Esta condición puede ocurrir por diversas razones, como problemas en la placenta, disminución del líquido amniótico, hipertensión arterial materna, diabetes materna, infecciones, entre otros.
Cuando un médico sospecha la existencia de la pérdida del bienestar fetal, se toman medidas como que la madre cambie de postura o bien administrarle oxígeno adicional, aunque si no hay resultados, entonces se debe extraer lo antes posible al bebé, aunque en ocasiones sea demasiado tarde y se hayan producido ya lesiones al bebé ocasionadas por sufrimiento fetal. Aunque, afortunadamente, el sufrimiento fetal no es una complicación habitual, su gravedad bien merece que le dediquemos atención.
Síntomas de Sufrimiento Fetal
- Cambios en la frecuencia cardíaca.
- Disminución del movimiento fetal.
- Presencia de sustancias anormales en el líquido amniótico.
Tipos de Sufrimiento Fetal
Si bien el sufrimiento fetal es una situación bastante común durante las etapas finales del embarazo, conviene reconocer los síntomas inequívocos de los distintos tipos de sufrimiento fetal que existen, el sufrimiento fetal agudo y el sufrimiento fetal crónico, aunque es más común escuchar o saber de ésta complicación durante el propio parto aunque también es posible que éste se presente desde el embarazo.
Sufrimiento Fetal Agudo
El sufrimiento fetal agudo (SFA) o distrés fetal se refiere a aquellas complicaciones surgidas previamente al alumbramiento o durante el mismo que provocan una falta de oxígeno en el bebé. Estos cuadros de hipoxia pueden producir lesiones importantes y permanentes en el neonato y, en los peores casos, incluso la muerte.
El sufrimiento fetal agudo se presenta de forma repentina y durante el parto, cuando la falta de oxigeno al bebé ocurre de forma brusca. En estos casos, es necesario provocar el nacimiento del bebé lo antes posible, ya sea por cesárea de urgencia o por vía vaginal, bajo constante vigilancia médica.
Síntomas de Sufrimiento Fetal Agudo
Los signos y síntomas del sufrimiento fetal agudo incluyen una disminución significativa en la frecuencia cardíaca fetal, una disminución en el movimiento fetal, la aparición de meconio en el líquido amniótico, entre otros. Estos signos pueden indicar que el feto no está recibiendo suficiente oxígeno y nutrientes, lo que puede llevar a la hipoxia fetal y a otros problemas graves de salud.
Debido a que el sufrimiento fetal agudo es una complicación de emergencia, los profesionales médicos deben tratar y manejar inmediatamente para evitar la EHI (encefalopatía hipóxico-isquémica) y una lesión permanente. Por ello tiene una importancia una rápida intervención por parte del equipo médico. Algunos de estos cambios en el sufrimiento fetal, se detectan por ciertos cambios en la frecuencia cardíaca del feto, una disminución del movimiento fetal y en ocasiones presencia de sustancias anormales en el líquido amniótico.
Sufrimiento Fetal Crónico
El sufrimiento fetal crónico tiene lugar a lo largo de la gestación y de manera progresiva. En este tipo de casos, lo único que se puede hacer es adelantar el parto siempre que sea posible. Éste no se considera una urgencia o emergencia, ya que al ocurrir de forma progresiva, el bebé se adapta a las condiciones en las que se encuentra. En estos casos, se debe intentar corregir la situación para permitir que el bebé siga madurando hasta alcanzar un desarrollo y tamaño óptimos para su nacimiento.
El sufrimiento fetal crónico puede ser causado por una variedad de factores, incluyendo la diabetes materna, la hipertensión arterial, la enfermedad renal, la enfermedad cardíaca, la preeclampsia y otros problemas médicos en la madre. También puede ser causado por problemas en la placenta, como la placenta previa o la insuficiencia placentaria.
Síntomas de Sufrimiento Fetal Crónico
Los signos y síntomas del sufrimiento fetal crónico pueden incluir una disminución en el movimiento fetal, un crecimiento fetal lento o insuficiente, la aparición de líquido amniótico con un volumen reducido y una disminución en la cantidad de líquido amniótico. A veces, no hay signos aparentes de sufrimiento fetal crónico, lo que hace que su detección sea más difícil.
El sufrimiento fetal crónico puede provocar una serie de complicaciones graves para la salud del feto, como el retraso en el crecimiento fetal, la hipoxia fetal, la insuficiencia cardíaca fetal, la discapacidad intelectual, la parálisis cerebral, entre otros. Por lo tanto, es importante que las mujeres embarazadas reciban atención médica regular y que se realicen pruebas para detectar cualquier problema de salud del feto o de la madre.
Caso: La gestante con taquicardia: La importancia de los duo madre-feto y obstetra-cardiólogo
Diagnóstico de la Taquicardia Fetal
La realización de un electrocardiograma fetal es complicado por la dificultad de obtener una señal debido al bajo voltaje y ruidos de fondo y la inclusión de la señal electrocardiográfica materna durante el examen. Así, en la actualidad, la ecografía es la modalidad más accesible para la evaluación de las arritmias fetales, pudiendo utilizar:
- Modo B: Sirve tanto para diagnosticar la arritmia específica, como para evaluar la anatomía y la función cardíaca, o bien para buscar signos de hidropesía fetal. La anatomía cardíaca debe ser evaluada ya que algunos tipos de arritmias pueden estar asociados con enfermedad cardíaca congénita (este riesgo es aproximadamente 10% en pacientes con taquicardia y el 50% en pacientes con bradicardia). La presencia hidropesía fetal, es un signo que la arritmia ha tenido repercusiones hemodinámicas en el feto.
- Modo M: Se utiliza para detectar el movimiento de la pared auricular y ventricular y/o el movimiento de las válvulas semilunares y auriculoventricular, lo que ayuda a caracterizar la arritmia.
- Doppler pulsado: También puede ser utilizado para evaluar la relación entre la contracción auricular y la contracción ventricular.
Tipos de Arritmias Fetales
Podemos distinguir los siguientes tipos de arritmias fetales:
- Extrasístoles.
- Bradicardias: bloqueo AV, bradicardia sinusal.
- Taquicardias: taquicardia supraventricular, flutter auricular, fibrilación auricular, taquicardia ventricular y taquicardia sinusal.
Las extrasístoles son la alteración del ritmo cardíaco más frecuente (entre el 40% y el 77%), y se deben a la despolarización espontánea de un marcapasos, normalmente auricular, aunque también pueden tener su origen a nivel ventricular o incluso en la unión AV. Suelen estar relacionadas con la inmadurez cardíaca fetal por lo que se resolverán de forma espontánea en la mayoría de los casos.
Dentro de los ritmos lentos o bradicardias distinguimos el bloqueo AV, caracterizado por una frecuencia ventricular inferior a 100 lpm, y la bradicardia sinusal, frecuencia cardíaca fetal inferior a 90 lpm. Dentro de los bloqueos distinguimos tres grados: bloqueo de primer grado, en el que se produce un alargamiento del intervalo PR; bloqueo de segundo grado, ocurre cuando ocasionalmente no se conduce un impulso auricular; bloqueo de tercer grado, en el cual existe una disociación entre la frecuencia auricular y ventricular, dificultando el llenado ventricular. La bradicardia sinusal es poco frecuente y a menudo se relaciona con situaciones de hipoxia fetal.
La taquicardia fetal se define como una frecuencia cardíaca mayor a 180-200 lpm. La taquiarritmia más frecuente es la taquicardia supraventricular, representando entre el 64-80%. Se define como una frecuencia cardíaca fetal entre 200-300 lpm rítmica, es decir, con una conducción AV 1:1. Se produce en un 90% por fenómenos de reentrada y en un 10% el responsable es un foco de estimulación ectópica auricular. Puede aparecer de forma continua o episódica, dando lugar a casos en los que no existe compromiso hemodinámico, y a otros en los que produce una disfunción ventricular e hidrops fetal. Esto dependerá de la duración de la taquicardia y no del ritmo.
El flutter auricular se caracteriza por una frecuencia de contracción auricular de 400-500 lpm acompañado de un grado variable de bloqueo AV (2:1;3:1;4:1) con una frecuencia ventricular de 200-300 lpm. La fibrilación auricular es muy rara en el feto, y consiste en frecuencias de contracción auricular de 700 lpm con contracción ventricular irregular, en general inferior a 200 lpm. Ambas patologías se producen por impulsos eléctricos circulares dentro de la propia aurícula, y se asocian en un elevado porcentaje a hidrops fetal y cardiopatías estructurales.
La taquicardia ventricular es muy infrecuente en el feto y se caracteriza por ritmos rápidos de 200 lpm, existiendo una completa disociación entre la contracción auricular y ventricular. Se produce por un circuito de reentrada en el miocardio ventricular, el cual presenta una alteración de base (fibrosis o cicatriz).
La taquicardia sinusal tiene características similares a un ritmo sinusal, es decir, presenta una conducción AV: 1:1, pero es un ritmo más rápido, por lo general a 180-200 lpm. Las causas pueden ser fiebre materna, infección intrauterina, compromiso fetal e incluso hipertiroidismo tanto materno como fetal.
Manejo y Tratamiento de la Taquicardia Supraventricular (TSV)
El manejo depende de la condición fetal y la edad gestacional, y deberán decidir qué hacer en cada caso tanto el obstetra como el pediatra. No se han llevado a cabo ensayos clínicos controlados en los que basar las recomendaciones del manejo de la taquicardia supraventricular fetal. Podemos distinguir 3 opciones: conducta expectante, finalización de la gestación y tratamiento del neonato, o terapia fetal intraútero a través de la administración materna de las drogas (trasplacentárea) o bien a través de la inyección directa en el feto.
Se debe realizar un ECG materno, antes de cualquier tratamiento con un agente antiarrítmico, y posteriormente para controlar el efecto que este puede tener en la madre.
En algunos casos, la taquicardia supraventricular puede desaparecer en el curso de una o 2 semanas de forma espontánea, por lo que nos podríamos plantear un manejo expectante en casos de taquicardia sin afectación hemodinámica fetal, con un control riguroso ecográfico para detectar la posible aparición de hidrops.
Ante un feto viable, es decir de más de 34 semanas con madurez fetal, que no responden al tratamiento, la mejor opción es finalizar la gestación, y tratar directamente al neonato.
Antes de haber conseguido la madurez pulmonar, cuando se detecta por ecografía la existencia de hidropesía fetal, es mas aconsejable el tratamiento intraútero para estabilizar la función cardíaca, que finalizar la gestación y tratar al RN, debido a que estos neonatos hidrópicos tienen altas tasas de morbilidad y mortalidad.
La primera opción de tratamiento es la terapia transplacentaria, a menos que exista alguna contraindicación inusual a dar el medicamento a la madre. Muchos medicamentos pueden ser utilizados para tratar la SVT, en lo que difieren es en sus efectos secundarios y su capacidad de atravesar la placenta. En general, todos tienen una menor tasa de éxito en los fetos con hidropesía, probablemente debido a la menor transferencia transplacentaria.
La digoxina es el fármaco de elección inicial, ya sea por vía oral o por vía intravenosa a la madre o, si no tiene éxito, a través de la inyección fetal directa (por vía intramuscular o intravenosa).
Normalmente es necesario usar dosis más altas de digoxina en mujeres embarazadas debido a los incrementos en el volumen de sangre y las tasas de filtración glomerular asociada con el embarazo. Como se ha señalado, cuando el feto está hidrópico, las dosis deben ser aún mayores. La dosis materna se valora de acuerdo con la respuesta fetal, con una estrecha vigilancia para evitar la toxicidad. La respuesta al tratamiento se puede obtener después de varios días.
Si la condición del feto no está mejorando o está empeorando a pesar de los niveles de digoxina adecuado materna (1 a 2 ng/ml), el uso de otros medicamentos deben ser considerados. Algunos abogan por añadir un segundo fármaco, mientras que otros sugieren la interrupción de la digoxina cuando se inicia la segunda droga. Diferentes instituciones han publicado datos de un solo centro basados en su propia experiencia, con el uso de tratamientos de segunda línea en los fetos con hidropesía, incluyendo sotalol, flecainida y amiodarona.
En términos generales, los antiarrítmicos se consideran categoría C y D por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, su sigla en inglés). Se debe tener presente que los antiarrítmicos con un riesgo aceptable y que logran ser efectivos en el tratamiento de las arritmias maternas previas al embarazo o durante el embarazo pueden continuarse, pues al lograr estabilizar el trastorno del ritmo, podrían ser más los beneficios que los riesgos al mantener la terapia, si bien lo ideal es buscar una terapia con la dosis mínima efectiva.
Otras Opciones de Tratamiento
- Cardioversión eléctrica: Una estrategia de tratamiento adecuada y segura en todas las etapas del embarazo, aunque tiene un riesgo teórico de inicio de parto pretérmino en etapas avanzadas.
- Ablación con catéter: Una estrategia muy efectiva para el tratamiento de las arritmias, pero suele no usarse debido al riesgo de radiación por los rayos x empleados en la fluoroscopia.
Consecuencias del Sufrimiento Fetal en Partos
El sufrimiento fetal durante el parto puede tener diversas consecuencias, y la gravedad de estas consecuencias dependerá de factores como la duración y la intensidad del sufrimiento fetal, así como de la rapidez con que se tomen medidas para abordar el problema. Algunas de estas posibles consecuencias del sufrimiento fetal en el parto incluyen:
- Daño cerebral.
- Problemas neurológicos.
- Problemas respiratorios.
- Daño a órganos y tejidos.
- Problemas cardíacos.
- Complicaciones en el sistema nervioso central.
- Problemas cognitivos y de desarrollo.
Casos Clínicos
Presentaremos dos casos de taquicardia supraventricular, diagnosticados y tratados en el periodo prenatal.
Caso I
Paciente de 30 años, primigesta de 31 semanas, para estudio de taquicardia fetal. Se le realizó un estudio ecográfico completo, diagnosticándose de taquicardia supraventricular. Se decidió tratar a la madre con digoxina y posteriormente con propanolol. En la semana 35 de gestación, se decidió finalizar la gestación. Parto eutócico, del que se obtuvo un feto varón de 2630, Apgar 2/7 al minuto y a los 5min respectivamente. El RN requirió maniobras de reanimación.
Caso II
Paciente de 31 años, primigesta de 28+3s, derivada a la unidad de medicina materno fetal por polihidramnios. Se le realizó un estudio ecográfico completo a las 28+3s. Diagnosticándose de taquicardia supraventricular paroxística con hidrops fetal y polihidramnios. Se decidió tratar a la madre con digoxina, añadiendo posteriormente flecainida, consiguiéndose un ritmo sinusal. Se decidió finalizar la gestación en la semana 38. Nació un feto varón de 2.950g, Apgar 10/10, en el primer minuto y a los 5min respectivamente, con pH de 7,29. El recién nacido tuvo una evolución favorable, con electrocardiogramas normales al nacimiento y en el control al alta.
Tabla Resumen de Signos de Sufrimiento Fetal Agudo
| Categoría | Cambio |
|---|---|
| Frecuencia cardíaca fetal | Taquicardia (aumento de la frecuencia cardíaca fetal). Bradicardia (disminución de la frecuencia cardíaca fetal). Variabilidad disminuida en la frecuencia cardíaca fetal. |
| Patrón de la frecuencia cardíaca | Desaceleraciones variables: Descensos rápidos y variables en la frecuencia cardíaca fetal. Desaceleraciones tardías: Descensos en la frecuencia cardíaca que ocurren después de las contracciones uterinas. Deceleraciones prolongadas de la frecuencia cardíaca: Descensos prolongados en la frecuencia cardíaca fetal que pueden indicar problemas en el suministro de oxígeno. |
| Movimiento fetal | Disminución en la actividad fetal. Falta de respuesta a estímulos. |
| Líquido amniótico | Meconio en el líquido amniótico (indicador de que el feto podría haber experimentado angustia). Reducción en la cantidad de líquido amniótico. |
| Hipertonía uterina | Contracciones uterinas excesivamente frecuentes o prolongadas, lo que puede afectar el suministro de oxígeno al feto. |
| Resultados de pruebas no estresantes | Resultados anormales en las pruebas de no estrés, que evalúan la variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal en respuesta a los movimientos. |