La amoxicilina es un antibiótico betalactámico comúnmente prescrito a niños para tratar diversas infecciones. Sin embargo, uno de los efectos adversos más frecuentes es la aparición de reacciones cutáneas, que a menudo se interpretan como alergias. Es crucial diferenciar entre una reacción alérgica real y otras causas de erupciones cutáneas.
Introducción
La mayoría de las manifestaciones cutáneas que ocurren en niños coincidiendo con la toma de algún medicamento son interpretadas como una alergia, pero debemos saber que lo más frecuente a estas edades no es la alergia a medicamentos sino las reacciones inducidas por virus o por una interacción entre medicamentos y virus.
Durante la infancia el tratamiento con antibióticos betalactámicos por vía oral es frecuente por lo que también es frecuente la aparición de efectos adversos como reacciones cutáneas y síntomas gastrointestinales.
Las reacciones de hipersensibilidad a fármacos en niños están sobreestimadas confirmándose pocos casos tras estudio alergológico.
El uso de fármacos alternativos, especialmente antibióticos, puede aumentar la morbilidad, el gasto sanitario y las resistencias bacterianas, siendo fundamental confirmar o descartar el diagnóstico de sospecha.
Debemos saber diferenciar, mediante una anamnesis detallada, entre una reacción cutánea no alérgica y una verdadera alergia a antibióticos para derivar de forma pertinente al alergólogo.
Es fundamental conocer las alternativas terapéuticas de las que disponemos en pacientes alérgicos, o sospechosos de serlo, a cualquier antibiótico.
En casos excepcionales, en niños con infecciones graves (ámbito hospitalario) y en ausencia de una alternativa eficaz, existe la posibilidad de realizar una desensibilización al antibiótico implicado siempre y cuando se trate de una reacción de tipo inmediato o IgE mediada.
Tipos de Reacciones Inmunológicas
Las reacciones a medicamentos se clasifican según el mecanismo inmunológico involucrado:
¿Cuál es la diferencia entre alergia e intoxicación? 🤔
Tabla de Tipos de Reacciones Inmunológicas (Gell y Coombs)
| Tipo de Reacción | Inmediata o Retardada | Mecanismo | Tiempo de Aparición | Signos y Síntomas |
|---|---|---|---|---|
| Tipo I | Inmediata | Reacción IgE mediada | < 1 hora | Urticaria/angioedema, broncoespasmo, edema laríngeo, náuseas, vómitos, hipotensión, anafilaxia |
| Tipo II | Retardada | Reacción mediada por IgG o IgM | 1- 2 semanas | Anemia hemolítica Trombocitopenia Neutropenia |
| Tipo III | Retardada | Mediada por inmunocomplejos | 1-2 semanas | Enfermedad del suero Vasculitis Fiebre medicamentosa Glomerulonefritis |
| Tipo IV | Retardada | Mediada por células T | 2 a 20 días | Dermatitis de contacto Síndrome de Stevens-Johnson Necrólisis epidérmica tóxica Síndrome de DRESS Nefritis Hepatitis Exantema maculopapuloso |
Anamnesis: Preguntas Clave
Para discernir entre alergia y no alergia, es crucial realizar una anamnesis detallada:
- Causa de la prescripción: Es importante detallar la causa por la que se prescribe el antibiótico.
- Antibiótico: Es fundamental especificar el tipo de antibiótico y la vía de administración.
- Síntomas:
- Urticaria, angioedema, estridor, síncope en la primera hora tras la dosis: hacen pensar en alergia IgE mediada.
- Exantema: puede ser una reacción alérgica retardada o, con mayor frecuencia, un síntoma de la propia infección.
- Tiempo desde la toma del antibiótico y aparición de síntomas: La mayoría de reacciones inmediatas ocurren dentro de la primera hora tras la ingesta.
- Número de dosis ingeridas hasta la aparición de los síntomas: La ausencia de exposición previa a un antibiótico hace muy poco probable que se trate de una alergia.
- Tiempo desde suspensión del antibiótico y desaparición de los síntomas: En las reacciones inmediatas los síntomas desaparecen en las horas siguientes. En las reacciones retardadas los síntomas pueden persistir desde días a semanas.
- Causas alternativas a tener en cuenta: Los exantemas víricos, tan frecuentes en la infancia, pueden simular una reacción retardada por antibióticos.
- Reexposición al antibiótico: La tolerancia posterior al mismo antibiótico descarta la alergia a dicho antibiótico.
- Consecuencias: Tratamiento recibido para manejar la reacción, necesidad de hospitalización debido a la reacción.
Manifestaciones Cutáneas
Las reacciones alérgicas a fármacos pueden presentarse de diversas formas:
Manifestaciones Frecuentes
- Exantema maculopapular: Es la manifestación cutánea más frecuente en las reacciones coincidentes con la toma de antibiótico.
- Urticaria y/o angioedema: Se caracteriza por pápulas habonosas, eritematosas, edematosas, a menudo confluentes en placas, evanescentes y pruriginosas.
- Dermatitis de contacto alérgica/dermatitis de contacto sistémica: Es una reacción local de hipersensibilidad de tipo IV que ocurre, habitualmente, tras la aplicación de un fármaco por vía tópica.
Manifestaciones Menos Frecuentes
- Exantema fijo medicamentoso: Lesiones eritematosas, inflamatorias, muchas veces ampollosas, que frecuentemente dejan pigmentación residual y cuya característica fundamental es la reproducción en la misma localización.
- Fotosensibilidad: La erupción se caracteriza por tener el aspecto de quemadura solar, que en ocasiones asocia vesículas.
Manifestaciones Cutáneas Graves e Infrecuentes
- Síndrome de Stevens-Johnson/necrólisis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell): Lesiones en diana atípicas, dolor o quemazón cutánea (síntoma inicial), signo de Nikolsky positivo, epidermólisis (estadío avanzado), vesículas, ampollas (estadío avanzado), afectación de mucosas (erosiones/ulceraciones) (estadío avanzado), afectación hepática o renal, fiebre elevada (> 39°C), linfadenopatía, artralgia o artritis.
- Síndrome de hipersensibilidad a fármacos o síndrome de DRESS (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms): Edema eritematoso centrofacial, eritema edematoso extenso (lesiones confluentes), placas eritematosas infiltradas/eritrodermia, afectación hepática o renal, eosinofilia > 1.000/mm3, linfocitos atípicos, citopenia (agranulocitosis/trombopenia/anemia), fiebre elevada (> 39°C), linfadenopatía, artralgia o artritis.
- Enfermedad del suero: Se acompaña de fiebre, exantema urticarial generalmente purpúrico, artralgias y/o glomerulonefritis aguda.
Ejemplo de Urticaria
Signos de Alerta
Es fundamental reconocer los signos de alerta que sugieren una reacción de hipersensibilidad grave:
- Inicio súbito de síntomas multisistémicos
- Descenso de presión arterial
- Shock anafiláctico
- Dificultad inspiratoria, disfonía, sialorrea
- Edema laríngeo
- Dolor cutáneo
- Lesiones en diana atípicas
- Erosión de mucosa (≥2 mucosas)
- Ampollas y bullas cutáneas
- Signo Nikolsky
- Alteración hematológica (leucopenia, trombopenia)
- Elevación de urea, creatinina
Tratamiento en Niños con Alergia o Sospecha de Alergia a Betalactámicos
El manejo de niños con alergia o sospecha de alergia a betalactámicos requiere un enfoque cuidadoso:
- Reacción inmediata a betalactámicos: Evitar penicilina, aminopenicilinas y cefalosporinas.
- Reacción no inmediata a betalactámicos: En pacientes con alergia a aminopenicilinas (ampicilina y amoxicilina) evitar las cefalosporinas de primera generación.
- Reacciones tardías graves: Contraindicadas cefalosporinas. Se actuará como en las reacciones inmediatas.
Diagnóstico de Alergia a la Amoxicilina
El diagnóstico de la alergia a antibióticos comienza por una adecuada historia clínica, a menudo difícil de obtener, ya que a veces la persona no recuerda el antibiótico implicado, ni la reacción que presentó, ni aporta ninguna información por escrito de lo ocurrido.
En función del antibiótico implicado, existen otros métodos diagnósticos como son las pruebas de laboratorio, las pruebas cutáneas y las pruebas de administración/exposición controlada.
Todas estas pruebas deben realizarse en las unidades y servicios de Alergología, donde existe personal específicamente entrenado para llevarlas a cabo.
La aproximación diagnóstica es diferente en función del grupo antibiótico implicado, el tipo de reacción, su gravedad y los factores de riesgo del paciente.
Las pruebas cutáneas consisten en la aplicación en la piel de pequeñas cantidades del antibiótico o partes de la estructura química que lo forma, bien en forma intraepidérmica (prick-test o pruebas de punción), intradérmica o epicutánea (test del parche).
En función de la clase de reacción y de su gravedad se indicará un tipo de pruebas u otro.
Así, en el caso de las reacciones inmediatas se utilizan las pruebas intraepidérmicas e intradérmicas; y en el caso de las no inmediatas, las pruebas intradérmicas con lectura tardía y las epicutáneas.
Ejemplo de pruebas cutáneas para alergia a antibióticos
Qué hacer ante una Reacción Alérgica
Se debe suspender inmediatamente su administración, guardar la caja del antibiótico (nunca tirarla), y acudir inmediatamente a un centro de urgencias, principalmente si aparecen síntomas graves como ahogo y mareo.
Si los síntomas son leves (como picor en la piel) se debe acudir al médico de familia, este realizará un primer examen y derivará al paciente, si lo considera oportuno, al alergólogo de referencia.
Si la reacción alérgica ha ocurrido durante un ingreso hospitalario, con la realización de un procedimiento diagnóstico o quirúrgico, es muy importante que en el informe del alta quede reflejada la reacción que la persona ha presentado y los posibles fármacos implicados, para que posteriormente el alergólogo pueda evaluarlo.
Es muy importante guardar todos los datos referentes a la reacción ocurrida para poder luego contarlo bien en consulta; como por ejemplo, cuántos días llevaba tomando el antibiótico, cuando empezó a sentirse mal o por qué se lo mandaron.