El sangrado entre períodos (sangrado intermenstrual) cuando se está tomando la píldora anticonceptiva, puede producirse con cualquier tipo de píldora anticonceptiva, especialmente durante los primeros meses de uso. Sin embargo, el sangrado intermenstrual es más probable con la toma de anticonceptivos de ciclo continuo y prolongado. No siempre se conoce la causa por la que se produce dicho sangrado cuando se toman anticonceptivos orales. Es posible que simplemente sea debido a un ajuste de niveles hormonales o a que el útero haga la transición a una formación de un endometrio más delgado con la píldora anticonceptiva.
La mayoría de las mujeres en edad fértil han presentado alguna vez un sangrado fuera del periodo menstrual. Las causas atribuibles a este tipo de sangrado suelen estar relacionadas con problemas en la ovulación, toma de anticonceptivos hormonales, patología uterina o embarazo.
Existen dos tipos principales de pastillas anticonceptivas: las combinadas y las de progestina sola. Las hormonas sexuales femeninas afectan al cuerpo de distintas maneras.
Sangrado transitorio: el sangrado ocurre mientras se esta tomando la píldora. El revestimiento interno del útero no obtiene hormonas suficientes para mantenerse estable y empieza a sangrar. No es señal de que exista un problema, indica que el revestimiento interno debe adaptarse a las hormonas.
Sangrado por abstinencia: es habitual entre las mujeres que usan la píldora combinada. Ocurre cuando tienes un descanso programado, dejas de tomar las píldoras o tomas las píldoras de placebo durante 7 días.
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Métodos Anticonceptivos de Solo Gestágenos (MSG)
En la actualidad los MSG disponibles en España incluyen un método utilizado por vía oral (desogestrel 75µg/día en toma continua), dos métodos por vía transdérmica (implantes que liberan etonogestrel o levonogestrel), un método inyectable (acetato de medroxiprogesterona depot trimestral) y un método intrauterino (dispositivo liberador de levonorgestrel). Los MSG son poco utilizados en nuestro medio, según se desprende de los datos de la Encuesta DAPHNE de 2009.
Uno de los efectos secundarios habituales de este tipo de anticoncepción es la alteración del patrón de sangrado menstrual, con la aparición, fundamentalmente, de sangrado irregular o imprevisible y sangrado infrecuente y amenorrea. La importancia de este tipo de alteraciones del patrón de sangrado radica en que son responsables de un alto porcentaje de abandonos del método (40-70%).
Si bien es cierto que no todos los MSG se comportan de la misma manera en cuanto al control del ciclo, no lo es menos que de los problemas asociados al patrón de sangrado menstrual, especialmente el sangrado frecuente y el sangrado prolongado constituyen la principal causa de preocupación para las usuarias, originando un importante número de abandonos. Concretamente, en el caso del inyectable de acetato de medroxiprogesterona (AMP) y del implante de levonorgestrel casi una tercera parte de la mujeres que abandonan su uso argumentan cambios en el patrón de sangrado.
Sucede, por tanto, que a pesar de disponer de una opción anticonceptiva altamente eficaz y efectiva, por cuanto que la mayoría de estos métodos no requieren del cumplimiento adecuado por parte de sus usuarias, muchas mujeres abandonarán este tipo de anticoncepción por motivos relacionados con el sangrado frecuente y prolongado.
Mecanismos y Factores Etiológicos
El mecanismo y los factores que determinan la aparición de episodios de sangrado irregular en usuarias de MSG no están totalmente aclarados, habiéndose planteado diferentes causas etiológicas: aumento de la densidad microvascular, atrofia endometrial, disminución de la expresión de la tromboplastina y endotelina, aumento de la fragilidad vascular o la expresión anómala de las metaloproteinasas de la matriz extracelular (MMP). Los MSG tienen diferentes efectos sobre el endometrio en función del gestágeno utilizado, la dosis y la vía de administración.
Por ejemplo, en el caso del DIU-LNG existen altas concentraciones locales de levonorgestrel que conducen a una rápida decidualización y atrofia del endometrio, mientras que en el caso de los implantes subdérmicos los niveles locales de gestágeno son muy inferiores y, por ello, los efectos sobre la morfología endometrial son más variables. En general, es común que en todos los casos de uso de MSG se encuentre un infiltrado leucocitario anormal del endometrio, con modificación, inducida por el gestágeno, de las colonias de macrófagos y leucocitos “killer”. No obstante, existe un consenso generalizado en implicar a las metaloproteinasas (MMP) en la etiología del sangrado irregular.
El Papel de las Metaloproteinasas (MMP)
Las MMP son unas proteasas que degradan algunos componentes de la matriz extracelular facilitando la desintegración del tejido que sustentan. Las MMP pueden contribuir al sangrado irregular debido a que originan una pérdida de tejido endometrial y un incremento de la fragilidad vascular. Los cambios en la actividad de las MMP pueden contribuir en el origen del sangrado irregular en usuarias de MSG.
Algunas MMP, incluida la colagenasa1 (MMP1) y la gelatinasa B (MMP-9) se expresan en el endometrio únicamente en los días de la menstruación, induciendo la degradación del endometrio y la producción del sangrado menstrual. Por el contrario la gelatinasa A (MMP-2) se expresa a lo largo de todo el ciclo aunque su producción se incrementa durante la menstruación.
Existen, también, inhibidores de las MMP, los “tissue inhibitors” (TIMP) que bloquean la actividad de las MMP y dificultan la degradación endometrial inducida por las mismas. Se ha podido demostrar que la expresión de las MMP y los TIMP está influida por los niveles de progesterona a nivel endometrial, por lo que las estrategias terapéuticas del sangrado irregular en mujeres usuarias de MSG han ido encaminados a la utilización de sustancias que puedan interferir en la acción de estas sustancias.
Tratamientos y Soluciones
La importancia de disponer de un tratamiento efectivo del sangrado irregular habitual durante el uso de MSG radica en la posibilidad de reducir las tasas de abandono de este tipo de anticoncepción asociadas a este efecto secundario. Conocida la etiología del sangrado irregular y descartado el origen orgánico del sangrado, la medida que puede resultar más efectiva es la información adecuada.
Hasta la fecha se han probado varios y diferentes tratamientos del sangrado irregular en mujeres usuarias de MSG. La principal limitación de los tratamientos experimentados (Noretisterona, anticonceptivos hormonales combinados, estrógenos o antiinflamatorios no esteroideos) es que aunque la mayoría son capaces de reducir la duración de los episodios de sangrado no se obtienen buenos resultados a largo plazo, de forma que su efectividad parece limitarse al tiempo de tratamiento.
Sin embargo, en un estudio comparativo frente a placebo, una sustancia con actividad anti progestacional, la mifepristona, demostró su capacidad para disminuir el número de episodios de sangrado. La mifepristona es un antagonista puro del receptor de la progesterona y está englobada en el grupo farmacológico denominado “otras hormonas sexuales y moduladores del sistema genital/antiprogestágenos”.
La doxiclina, por su parte, es un antibiótico del grupo de las tetraciclinas que actúa previniendo el crecimiento y propagación de las bacterias Gram (+) y Gram (-) y se usa en el tratamiento de neumonía y otras infecciones como la enfermedad de Lyme, el acné, la enfermedad periodontal y la malaria. El mecanismo de acción de la doxiciclina incluye la inhibición de la síntesis de proteínas y el bloqueo de la unión del ácido ribonucleico (RNA) de transferencia al complejo ribosómico del RNA mensajero lo que, además, le permite tener una acción antiinflamatoria mediada por la inhibición que produce sobre la quimiotaxis de los neutrófilos polinucleares.
Teniendo en cuenta los hallazgos de su estudio piloto preliminar, el mismo grupo australiano planteó un nuevo ensayo clínico comparativo en el que se incluyeron cinco brazos de tratamiento y un periodo de seguimiento mayor. De los cinco tratamientos analizados (mifepristona + EE; doxiciclina; mifepristona + doxiciclina; doxiciclina + EE; placebo) las pautas más efectivas para conseguir el cese del sangrado fueron las que incluyeron la mifepristona combinada, bien con EE, bien con doxiciclina.
El hallazgo más relevante de este estudio fue el de demostrar que dosis bajas de mifepristona (25 mg) combinadas con dosis también bajas de EE (20 µg) utilizadas durante 5 días eran capaces de parar el episodio de sangrado en un periodo de tiempo más corto que otras alternativas terapéuticas.
Es evidente que en nuestro medio, en el que la mifepristona es utilizada, únicamente, para la inducción del aborto farmacológico y bajo condiciones de uso bastante restrictivas, este tipo de tratamientos, basados en el uso de esta anti progesterona, no son posibles en el momento actual. Por ello, y teniendo en cuenta los también buenos resultados obtenidos con la doxiciclina sola o combinada con EE, proponemos utilizar este tipo de tratamiento. La pauta de uso de la doxiciclina utilizada en este estudio fue de 100 mg/12 horas durante 5 días.
Ante las ausencia de ensayos clínicos de muestra amplia y seguimiento prolongado que permitan extraer conclusiones más determinantes sobre las mejores estrategias para el tratamiento del sangrado irregular que se puede producir con el uso de MSG, existe evidencia que puede apoyar el uso, en nuestro medio en el que no disponemos de la mifepristona para estas indicaciones, de la doxiciclina a dosis de 100 mg cada 12 horas, durante 5 días.
Con este tipo de tratamiento es de esperar que las usuarias de MSG que consultan por sangrado prolongado dejen de sangrar 6 días después de haber iniciado el tratamiento, lo que nos ofrece la posibilidad de ampliar el número de usuarias de este tipo de métodos y disminuir el porcentaje de abandonos.
La ginecóloga puede recetar las pastillas combinadas como tratamiento para el control de menstruaciones irregulares. Al liberar una cantidad de hormonas en el torrente sanguíneo se crea en el cuerpo un ciclo anticonceptivo hormonal.
Sangrado por Deprivación vs. Menstruación
También esta bien saber, que no son reglas lo que se tiene cuando se toma cualquier tipo de píldora, sino lo que se conoce como “sangrados por deprivación”, porque se dejan de tomar las hormonas que contienen y se tiene un pequeño sangrado.
El sangrado por deprivación es tan buen indicador para descartar el embarazo como lo es la menstruación, a pesar de ser distintos fenómenos. Sin embargo, sangrar no es una señal inequívoca de que una mujer no esté embarazada tanto si toma la píldora como si no, porque durante la gestación pueden producirse sangrados que, a pesar de no ser menstruales ni por deprivación, pueden confundirse con la regla.
"Se parece a una menstruación, pero no lo es", coincide en conversación con Verificat José Ramon Serrano, ginecólogo de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO). En ambos casos el estrógeno hace engrosar el endometrio, la membrana que recubre el útero, y en ambos casos el sangrado se produce por su desprendimiento a consecuencia de una reducción repentina de la cantidad de hormonas en el cuerpo.
Otra diferencia entre ambos sangrados es la cantidad. El sangrado por deprivación es menor que el asociado a la menstruación porque la cantidad de hormonas aportada artificialmente también es menor que la que genera el cuerpo de manera natural. Pese a las diferencias entre ambos procesos, el sangrado por deprivación que se produce cuando una mujer toma la píldora anticonceptiva es un indicador que no está embarazada "tan fiable como puede ser una menstruación natural", apunta en un correo a Verificat Elisa Llurba, directora del Servicio de Obstetricia y Ginecología del hospital de la Santa Creu i Sant Pau.
Es por ello que el experto del Vall d'Hebron recomienda tener en cuenta "si existen otros síntomas sugestivos de gestación como dolor en las mamas (mastalgia), micción frecuente y urgente, estreñimiento, fatiga, aumento de peso o náuseas". Mientras el sangrado por deprivación es un indicador con una fiabilidad similar a la menstruación para descartar el embarazo, el hecho de que no se produzca sangrado no es por sí mismo señal alguna que se haya dado una fecundación. De hecho, los protocolos de anticoncepción de la revista gallega Cadernos de atención primaria definen el sangrado por deprivación como "habitualmente escaso y no asociado a dolor".