En las primeras semanas tras el nacimiento, hasta un 30% de las madres pueden experimentar problemas relacionados con la lactancia materna. Una intervención adecuada por parte del profesional sanitario puede mejorar la duración de la lactancia materna. La valoración estandarizada permite medir los resultados y facilita la transmisión de información entre los profesionales y niveles asistenciales.
Existen diversas herramientas validadas para valorar una toma, como las escalas LATCH, IBFAT o BSES. La elección de una escala dependerá del objetivo planteado, ya sea para screening o como apoyo diagnóstico. Durante una toma, se deben evaluar aspectos como la postura, posición y comportamiento del lactante, los signos de agarre, la dinámica de succión y la existencia de signos que indican transferencia de leche.
A continuación, se tratarán problemas y causas importantes de interrupción prematura de la lactancia materna y cómo abordarlos.
Problemas Técnicos en la Lactancia Natural
Los problemas técnicos en la lactancia natural tienen un origen común: el vaciado incompleto del pecho por diversas causas. Las molestias iniciales con el agarre temprano pueden considerarse fisiológicas, ya que, superado este periodo inicial de 1-2 semanas, el dolor suele desaparecer cuando el agarre ya se ha instaurado. Sin embargo, en algunas mujeres puede ser complicado distinguir las molestias fisiológicas de aquellas que requieren una intervención por parte del profesional sanitario.
La capacidad de un lactante para el agarre a la mama y la alimentación adecuados depende de factores como la prematuridad, la anatomía oral y maxilar, el tamaño de la cavidad oral, su tono muscular y madurez neurológica, así como de aspectos maternos como el flujo de leche, el tamaño de mama y pezón y la presencia de congestión mamaria.
Anquiloglosia
La anquiloglosia, o frenillo lingual corto, se presenta aproximadamente en el 5% de los recién nacidos. Se define como la lengua sujeta en exceso al suelo de la boca por un frenillo sublingual corto. Esta condición puede restringir el movimiento y la proyección de la lengua más allá de la encía inferior, dificultando un agarre profundo y asociándose, a menudo, con dolor y lesiones del pezón materno.
No todos los lactantes con anquiloglosia tienen problemas a la hora de mamar. Cuando el frenillo es corto y la madre siente dolor, se debe recomendar, en primer lugar, el cambio de postura para amamantar. La más útil es la postura de caballito.
Anquiloglosia y posición: Diagnostico y tratamiento
Los problemas de succión por anquiloglosia pueden paliarse cambiando las posturas del bebé al pecho, de forma que el agarre sea lo más profundo y ventral posible. A menudo ayuda la postura a caballito o del bebé sobre la madre, como en la del afianzamiento espontáneo de la primera toma tras el nacimiento. En todo caso es importante que una persona formada y experimentada en resolver dificultades de lactancia, revise el frenillo y la succión del bebé, observando clínicamente una toma.
Y proponiendo si es recomendable la intervención quirúrgica de la anquiloglosia, que puede hacerse por distintas técnicas, frenotomía o frenectomía, con o sin anestesia, según el tipo de frenillo y la experiencia del profesional.
Macroglosia y Retrognatia
- Macroglosia: Lengua demasiado grande, que sale en parte de la boca incluso en reposo.
- Retrognatia: Mandíbula inferior retrasada en exceso.
La retrognatia es una particularidad anatómica frecuente, que a menudo se asocia a la anquiloglosia, y produce unas dificultades muy similares en cuanto a la succión. La retrognatia suele irse suavizando con el tiempo, y desaparecer en torno a los tres meses, aunque en los casos más acusados puede persistir más.
Paladar Hendido y Labio Leporino
Estas son malformaciones congénitas que impiden la formación del vacío intra-oral imprescindible para succionar.
Hipotonia e Hipertonía
Ejemplos son algunos bebés con síndrome de Down, prematuros, etc Aunque también bebés sanos nacidos a término pueden tener bajo desempeño en su musculatura orofacial. En estos casos es importante estar alerta y posiblemente mantener la lactancia con la ayuda de estimulación del pecho extra.
- Hipertonía: Exceso de tono muscular; estos bebés se muestran sobre-estimulados, suelen ser inquietos, irritables y tienden a arquearse y a estar en tensión incluso cuando se alimentan.
La hipertonía también suele ser un problema temporal.
Dolor y Lesiones en los Pezones
Los lactantes que muerden o aprietan las mandíbulas mientras maman pueden causar lesiones en los pezones y dolor mamario. El dolor asociado a la lactancia materna puede ir acompañado de estrés psicológico importante. Las madres con dificultades durante la lactancia tienen un mayor riesgo de depresión posparto y de destete precoz y también de problemas psicosomáticos.
Las grietas o heridas en los pezones son una de las principales causas de abandono precoz de la lactancia materna por el intenso dolor que generan. Pueden ser uni o bilaterales. Es bastante característico que el dolor sea máximo al inicio de la toma y que vaya disminuyendo poco a poco y que desaparezca cuando el lactante suelta el pecho.
Otro signo que nos puede orientar a la presencia de grietas en los pezones es la aparición de sangre en algún vómito del lactante, secundario a la deglución de sangre materna.
La principal causa de las grietas es el agarre incorrecto. El recién nacido introduce en la boca una parte del pezón exclusivamente, dañándolo con las encías o al presionarlo contra el paladar duro. Ello conlleva dolor y la aparición de lesiones que harán el dolor más intenso. Ese mal agarre puede estar ocasionado por la posición o por alguna alteración anatómica del recién nacido. La forma y localización de las grietas puede orientarnos a saber qué las está produciendo.
Otros factores favorecedores de la aparición de grietas son el lavado frecuente o la aplicación de pomadas en el pezón, que alteran la protección natural del pezón, aportada por la secreción de las glándulas de Montgomery.
- Realizar lactancia diferida del pecho afectado solo cuando el dolor sea muy intenso.
Ingurgitación Mamaria
La ingurgitación mamaria consiste en un aumento de tamaño y dolor en las mamas. Puede provocar fiebre si la ingurgitación es importante. Puede afectar a toda la mama o solo a la zona de la areola.
Suele ocurrir en dos etapas: la ingurgitación de las mamas precoz, que suele presentarse al comienzo de la lactancia, debida a un edema intersticial cuando la mama empieza a producir leche (denominada subida de la leche o plétora); o la secundaria, que puede ocurrir en cualquier otro momento, y se produce cuando hay un desequilibrio entre la producción de leche y el vaciado de la mama.
Se da más frecuentemente en el primer hijo y cuando se amamanta al bebé con horarios rígidos y haciendo pocas tomas al día, o cuando se ofrecen al recién nacido suplementos de suero o de fórmulas artificiales.
El tratamiento se basa en calmar el dolor y extraer la leche. Se sugiere que, antes de la toma, la madre con ingurgitación mamaria se dé una ducha caliente o se aplique compresas calientes, se masajee el pecho y realice una extracción manual que facilite la salida de la leche y el agarre del niño al pecho.
La técnica de ablandamiento por presión inversa resulta especialmente útil para tratar el edema mamario y en ella se aplica una presión positiva suave para ablandar una zona, cerca de la aréola que rodea la base del pezón. El objetivo consiste en desplazar temporal y ligeramente parte del edema hacia atrás y hacia arriba en la mama.
La aplicación de frío entre las tomas alivia el dolor por su efecto vasoconstrictor y antiinflamatorio.
Obstrucción de Conductos y Galactoceles
Surge como consecuencia de un vaciado defectuoso o ineficaz de un lóbulo mamario, a consecuencia de una mala técnica de lactancia o por la utilización de sujetadores de talla o modelo inadecuado que producen una compresión excesiva de la mama. Se manifiesta por la presencia de un bulto doloroso en el pecho y enrojecimiento de la piel de esa zona.
Para el tratamiento se debe aumentar la frecuencia de las tomas y aplicar calor local antes de las mismas. Como la mayoría de las veces ocurre por leche retenida, el tratamiento consiste en la evacuación de la leche retenida; por tanto, debemos recomendar no interrumpir la lactancia.
Si hay mucho dolor con el amamantamiento, sería útil ofrecer primero el pecho sano para que el lactante realice las primeras succiones, que son más vigorosas, en el pecho que no duele y se ponga en marcha el reflejo de eyección, que facilitará la salida de la leche. Cuando la madre note la subida de la leche, cambiará al bebé de pecho para que vacíe bien el lado afecto.
La postura del bebé respecto al pecho es muy importante en estos casos. Hay que colocar al lactante de forma que su lengua facilite el drenaje del conducto obstruido.
Los galactoceles son quistes de retención de leche por un conducto bloqueado. Pueden ser grandes y pueden surgir durante la gestación o al finalizar la lactancia. Salvo que se infecten, no suelen ser dolorosos. No hay fiebre ni malestar. Se diagnostican por ecografía. Algunos disminuyen de tamaño por sí solos poco a poco. Si no fuera así, o fueran molestos, deben aspirarse mediante aguja o mediante extirpación quirúrgica.
Forma del Pezón
La forma del pezón no suele representar un problema para la lactancia, aunque a veces precisará ayuda durante los primeros días para el agarre al pecho. En la mayoría de las ocasiones, los pezones planos son elásticos y pueden protruirse un poco hacia afuera. Cuando se trata de un pezón invertido “verdadero”, no protráctil, es más difícil conseguir un agarre adecuado.
En algunos casos, se consigue que el bebé aprenda a agarrarse y vaya formando algo de pezón, pero, en otros, la lactancia no es posible directamente al pecho y es necesario recurrir a utilizar pezonera los primeros días, al extractor para vaciar los pechos y ofrecerle después la leche extraída al lactante por el método que se prefiera (lactancia diferida).
Cuando el pezón es grande para la boca del recién nacido, profesionales expertos pueden ayudar a encontrar alguna postura que facilite el agarre. Si no puede conseguirse el amamantamiento, las pezoneras podrían ser útiles para reducir el tamaño y evitar que provoque náuseas al lactante al entrar en la boca.
Mastitis
Una mastitis es la inflamación de la mama que puede estar acompañada o no de infección. En la mayoría de los casos, el origen es el vaciado ineficaz, que ocasiona una acumulación de leche y, posteriormente, una sobreinfección bacteriana debido al acúmulo de microorganismos producido por la estasis de la leche.
En general, las condiciones que concurren en la fisiopatología de la mastitis se pueden prevenir y tratar de forma precoz. En ocasiones, si esta no se resuelve a tiempo, puede llegar a producirse un absceso mamario.
La mastitis se manifiesta con signos inflamatorios locales, como enrojecimiento, dolor y calor…, a los que se asocian síntomas sistémicos, como fiebre, malestar general, mialgias, escalofríos… El diagnóstico es clínico y no requiere pruebas complementarias. Solo en algunos casos determinados es preciso realizar cultivos de leche (Tabla II).
Ante la sospecha clínica de mastitis con síntomas leves, se recomienda mantener la lactancia y asegurar un correcto vaciamiento de ambos pechos con tomas frecuentes, así como revisiones frecuentes de la madre y prestar apoyo emocional. Es muy importante tomar medidas de prevención.
El tratamiento, por tanto, se basa en optimizar el vaciado de la mama y la administración de antiinflamatorios. Se deben seguir unas indicaciones generales. En primer lugar, medidas para mantener la lactancia: apoyo emocional para afrontar el dolor y la incomodidad, adecuada nutrición y reposo, aplicar calor local antes de las tomas y compresas frías tras las mismas para reducir edema y dolor.
Para el vaciamiento del pecho, la succión más efectiva es la realizada por el lactante. En el momento actual, los resultados del uso de probióticos son prometedores, pero aún no cuentan con la calidad y evidencia científica suficientes para ser recomendados como alternativa, por lo que se requieren más estudios.
En formas no graves, es importante valorar si existe mejoría a las 24 horas de iniciado el tratamiento con las medidas generales. Se recomiendan las cefalosporinas de primera generación, como cefalexina o cefadroxilo, o cloxacilina durante 10-14 días. Si la madre es alérgica a los betalactámicos, puede emplearse la clindamicina.
Entre el 3-11 % de las mastitis agudas pueden desarrollar un absceso mamario. El patógeno más frecuentemente causante es S. aureus (más del 50 % de las cepas son resistentes a meticilina) junto con S.
La ecografía es el método más eficaz para diferenciar la mastitis de un absceso mamario, de un galactocele o un tumor mamario, y también facilita el drenaje guiado. El tratamiento consiste en antibiótico empírico previo al drenaje, drenaje completo de la colección y solicitud de cultivo microbiológico y mantener tratamiento antibiótico 7-10 días.
El drenaje puede ser ecoguiado por aspiración cuando se trate de un absceso <5 cm, uniloculado y de fácil acceso.
Recomendaciones Generales
- Propiciar el contacto piel con piel precoz e ininterrumpido tras el parto durante la primera hora de vida.
El Rol del Logopeda y la Terapia Miofuncional
La tasa de nacimientos prematuros en España se incrementa cada año a pesar de que los controles ginecológicos son cada vez mejores. El trabajo del Logopeda sería evaluar los reflejos orales, el ritmo de la succión y la fuerza una vez están estables.
El término Terapia Miofuncional (TMF) procede etimológicamente de terapia (curación) y mío (Músculo). La terapia miofuncional está orientada a la curación de alteraciones relacionadas con la funcionalidad de los músculos. La intervención puede ser tanto de tipo activo con participación voluntaria por parte del paciente, como pasiva, sin participación del mismo.
La mayor parte de las funciones que se llevan a cabo en dicho sistema son funciones alimenticias o nutritivas: respiración, succión, deglución y masticación: Todas ellas tienen una función directa en el crecimiento de los maxilares. El tamaño cefálico es mayor respecto al resto del cuerpo, suele tener la mandíbula retraída, la boca y la cara pequeñas lo que hace que el tamaño de los ojos parezca mayor o igual que la frente y la parte superior de la cabeza.
Los reflejos son respuestas innatas, comportamientos espontáneos y/o reacciones a estímulos endógenos o ambientales que suscitan durante la vida fetal y se observan en todas los recién nacidos a términos sanos al nacer. Los recién nacidos están equipados con pautas específicas que determinan su conducta.
Reflejos Importantes
- Reflejos de protección: Inicio a las 34 semanas de gestación. Es el cierre velo faríngeo rápido desencadenante por un estímulo en la mitad posterior de la lengua del lactante o en la pared posterior de la faringe.
- Reflejo nauseoso tusígeno: Desplazando el dedo sobre el paladar se activa la náusea, desde el nacimiento hasta la masticación.
- Reflejo de lateralización de la lengua: Desde el nacimiento a la maduración normal de la succión y la deglución durante los primeros meses de vida.
Se iniciará el tratamiento a través de la terapia Miofuncional como parte de un tratamiento conservador o tras una intervención quirúrgica. El tratamiento irá dirigido a la realización de ejercicios miofuncionales que compensen adecuadamente aquellas funciones del sistema Orofacial alteradas como lo son : la alimentación, la respiración, la deglución y la articulación .
El trabajo interdisciplinario es imprescindible y debe instaurarse desde la misma evaluación y diagnóstico, si queremos obtener resultados eficaces y estables en el tratamiento Orofacial, la comunicación interprofesional ha de ser continua, basada en el respeto y el afán de conseguir la mejor evolución del paciente.
Fisiología de la Mama y Lactogénesis
Es importante conocer la fisiología de la mama. La lactogénesis I, también conocida como la lactogénesis temprana, comienza durante el segundo trimestre del embarazo. Durante el embarazo, las hormonas progesterona y estrógeno secretadas por la placenta inhiben la acción de la prolactina, una hormona esencial para la producción de leche.
La lactogénesis II, también conocida como la lactogénesis tardía, ocurre en los días que siguen al parto. Esta fase implica una transición de la producción de calostro a leche madura, con un aumento significativo en la producción de leche.
Después del parto y de la expulsión de la placenta, los niveles de progesterona disminuyen, permitiendo que la prolactina actúe de manera más efectiva. Esto se produce independientemente de que nos encontremos ante un parto vaginal o un parto por cesárea.
La succión del bebé en el pecho estimula la liberación de prolactina y oxitocina. La prolactina estimula la producción de leche, mientras que la oxitocina provoca la eyección de la leche.
El estímulo de la prolactina es determinante en la lactancia materna. Se produce en el lóbulo posterior de la hipófisis. Es la que va a regular la cantidad de leche que produce la madre. Los niveles más elevados de esta hormona se encuentran durante la noche, de ahí la importancia de que los lactantes realicen tomas nocturnas hasta que la lactancia esté bien establecida.
A medida que la producción de leche aumenta, se produce una transición de la composición del calostro a la leche madura.
Tipos de Leche Materna
- Leche Preparto: Predomina sobre todo el exudado plasmático en su composición, células, inmunoglobulinas, lactoferrina, seroalbúmina, cloruro de sodio y lactosa.
- Calostro: Es la primera leche que se obtiene tras el parto. El propósito es proporcionar una leche de bajo volumen, facilitando así la adaptación y la coordinación de la succión, deglución y respiración.
- Leche de transición: Aparece entre el calostro y la leche madura. En esta leche se van a producir cambios en la concentración de nutrientes.
- Leche madura: Esta leche va a aparecer entre los 10-15 días de vida. La composición de la leche madura se estabiliza en torno al mes de vida, aunque luego presente variaciones durante el día o ante determinadas situaciones o necesidades del bebe.
- Leche de destete: En la fase de destete final o involución, la leche vuelve a tener unas características similares al calostro, debido a que se abre de nuevo la vía para celular.
- Leche de prematuro: La leche materna de la propia madre de un recién nacido prematuro es particularmente protectora contra diversas enfermedades y reduce la estancia hospitalaria.
Regulación de la Demanda y Oferta
La regulación de la producción de leche se basa en la demanda y oferta. Podemos considerar esta como una tercera etapa de la lactogénesis, que correspondería al periodo de mantenimiento de la lactancia materna una vez establecida.
Lo que va a determinar la elevación de la prolactina después de la toma van a ser la frecuencia, duración e intensidad de la succión del bebe durante la misma. Es la demanda del recién nacido lo que va a determinar el mantenimiento de estas oleadas de prolactina especialmente durante las primeras semanas postparto.
Causas de Baja Producción de Leche (Hipogalactia)
Este proceso suele ser multifactorial, y es difícil determinar con exactitud la causa que puede dar lugar a la hipogalactia.
- Hipoplasia mamaria: Los pechos hipoplásicos tienen poco o escaso tejido mamario.
- Síndrome del ovario poliquístico: En este caso puede existir tanto un exceso de producción como causar hipogalactia.
- Síndrome de Sheehan: Se produce a consecuencia de una hemorragia severa durante el parto o postparto inmediato.
- Desajustes tiroideos: Las madres que padecen problemas de tiroides durante el embarazo o con anterioridad a la gestación, deberían controlar los niveles hormonales en el postparto.
- Retención de placenta: Si queda cualquier tipo de resto en el útero, esto puede causar una inhibición de la producción de leche.
- Obesidad y obesidad mórbida: Las mujeres con un índice de masa corporal superior a 30 pueden sufrir un retraso en la subida/bajada de leche.
- Cirugía de mama: En las primeras lactancias, puede existir una producción insuficiente de leche.
Ingurgitación Mamaria y su Tratamiento
La ingurgitación es un acumulo de líquidos en el pecho en el postparto inmediato. En la mama se acumula sangre, liquido, plasma… edematizandola e impidiendo la salida de leche por el pezón.
Aplicar frío es una de las mejores opciones, con cuidado de no hacerlo en la zona areola y pezón. Se puede aplicar antes y después de varias formas, con paquetes de gel, incluso hojas de col frescas.
Realizar Presión inversa suavizante. Va a permitir retirar el edema hacia atrás de la areola, facilitando el agarre del bebé y la salida de leche. Se debe realizar justo antes de la toma, se presiona la areola con la yema de los dedos de manera continuada durante unos minutos, para retirar el edema hacia el interior, ablandar la areola y facilitar el agarre, así como estimular el reflejo de eyección mamario. Presionamos hasta que comiencen a salir unas gotas de leche.
Las hojas de col frescas favorecen el alivio del edema. Se utilizan hojas de col enteras de la nevera y se sitúan envolviendo los pechos hasta que se marchiten.
Se sabe que el uso de chupetes o tetinas podrían interferir en un buen agarre del bebé al pecho.
Grietas en los pezones
La lactancia no debe doler. Los pezones se adaptan de manera natural a la lactancia cuando existe un agarre correcto del pecho. Las grietas son heridas de mayor o menor tamaño y profundidad en el pezón, la areola o en ambos.
Estadios de las grietas:
- Estadio I: Se trata de grietas superficiales, la piel está intacta o presenta una leve rozadura (similar a una costra), no hay sangrado.
- Estadio II: Se trata de una grieta más profunda que la anterior, y que puede involucrar la capa interna de la piel del pezón. Puede haber pequeñas cantidades de sangrado.
- Estadio III: Estas son grietas profundas que afectan tanto la capa externa como interna de la piel del pezón. Puede existir un sangrado significativo, la piel afectada puede verse amarillenta o con pequeños “hilos” blancos. Esto último nos indica que podría existir una infección en la zona.
- Estadio IV: Son las grietas de mayor profundidad, pueden ocupar la cara del pezón o los laterales. En ocasiones son tan profundas que la pérdida de tejido es más...