El parto no acaba cuando nace el bebé. Tras la salida de éste, falta aún que salga la placenta, o lo que es lo mismo, falta alumbrar la placenta. La salida de la placenta humana no es inmediata a la salida de la cría, como ocurre en otras especies. La placenta es un órgano fundamental en el embarazo, ya que constituye la conexión vital del bebé con la madre. La formación de la placenta comienza en el mismo momento en el que se produce la implantación del embrión en la pared uterina.
La expulsión de la placenta es la última fase del parto, conocida como alumbramiento. Sucede entre 5 y 30 minutos después del nacimiento del bebé. Tras el parto, la placenta se expulsa naturalmente en la llamada fase del alumbramiento.
A continuación, exploraremos las causas, síntomas y tratamientos asociados a la retención de la placenta, así como las posibles complicaciones que pueden surgir.
¿Qué es la Retención Placentaria?
La retención placentaria se define como la permanencia de la placenta dentro del útero después de un tiempo prolongado tras el parto.
Normalmente, si la placenta no se expulsa hasta 30 minutos después del parto, es porque se ha quedado retenida en el cuello del útero o porque está adherida a la pared del mismo.
Según la "Estrategia de Atención al Parto Normal", la duración de esta etapa del parto se considera prolongada si no se completa en los 30 minutos posteriores al nacimiento del neonato con manejo activo y 60 minutos con el alumbramiento espontáneo.
Existe una ausencia de uniformidad de criterio a la hora de definir la hemorragia post-parto, aceptándose varias definiciones en cuanto a diferentes parámetros se estimen. Una de las más universalmente aceptadas es aquella que define la hemorragia postparto como la pérdida hemática superior a 500 ml tras un parto vaginal o a 1.000 ml tras una cesárea.
La salida de la placenta depende de varios factores, entre ellos que surja un pico de oxitocina muy fuerte que reanude las contracciones. Las condiciones para que el alumbramiento tenga lugar con facilidad son las mismas que se necesitan durante el resto del parto, esto es, tranquilidad, comodidad y un ambiente cálido. La verticalidad también ayuda a la salida de la placenta pues una vez desprendida del útero resbala hasta la vagina y la sensación de peso activa de nuevo las ganas de empujar.
Causas de la Retención Placentaria
Las causas de la hemorragia postparto (HPP) incluyen:
- Atonía uterina
- Traumas/laceraciones
- Retención de productos de la concepción
- Alteraciones de la coagulación
Atonía Uterina
Es la causa más frecuente, siendo responsable del 80-90% de las HPP. Se define como atonía uterina a una afección en la que los músculos del útero han perdido tono.
Factores de riesgo:
- Sobredistensión uterina (por gestación múltiple, hidramnios o feto macrosoma)
- Agotamiento muscular (por parto excesivamente prolongado, rápido y/o gran multiparidad)
- Corioamnionitis (fiebre, RPM prolongada)
Retención de Tejido Placentario y/o Coágulos
La salida de la placenta tiene lugar en los primeros 30 minutos tras el parto. De no ser así, podría tratarse de una placenta adherente por una implantación anormal de la misma, como pueden ser las placentas ácreta, íncreta o pércreta.
Si a pesar del control ecográfico hay dudas sobre la localización de la placenta, debería realizarse una resonancia magnética (RNM) con el fin de descartar la existencia de una placenta pércreta.
Desgarros/Laceraciones
Suponen la segunda causa más frecuente de HPP después de la atonía uterina. Normalmente se manifiestan como un sangrado vaginal activo propio de partos instrumentados o con episiotomía que hay que proceder a reparar mediante sutura. En ocasiones también pueden hacerlo como hematomas.
Además de estas causas formalmente descritas, existen otros factores de riesgo como son la edad materna avanzada, la miomatosis uterina y el hecho de haber sufrido una HPP en una gestación anterior.
Lo que debes SABER: RETENCION de PLACENTA Y HEMORRAGIA Posparto |Ginecologa Diana Alvarez
Síntomas de la Retención Placentaria
El síntoma más claro de atonía uterina es la hemorragia vaginal tras el expulsivo. Como se ha explicado anteriormente, además de intentar cuantificar la hemorragia es necesario valorar la repercusión de la misma sobre el estado hemodinámico de la paciente.
- Hemorragia vaginal: Puede variar desde leve a grave; la sangre es de color oscuro debido a que ha estado retenida durante un tiempo antes de salir al exterior, y no se coagula.
- Dolor abdominal y/o de espalda: Aparece en un 65% de los casos. Suele ser un dolor punzante, de aparición brusca y evolución variable. En los casos leves puede ser un dolor intermitente, difícil de diferenciar de las contracciones uterinas.
- Contracciones uterinas.
En ocasiones, las embarazadas no sienten molestias pese a estar sufriendo un desprendimiento de la placenta. En estos casos, la separación placentaria se detecta casualmente cuando se realiza una ecografía.
Diagnóstico de la Retención Placentaria
La única forma de saber si hay atonía uterina es con una exploración física tras el parto. El diagnóstico suele ser evidentemente clínico, apareciendo una pérdida hemática excesiva antes del alumbramiento de la placenta (hemorragia de la tercera fase) o después (HPP verdadera).
Cuando la placenta está adherida, la extracción manual es la forma de tratamiento de mayor porcentaje de éxito, pero existen medidas menos invasivas como la inyección en la vena umbilical de prostaglandinas, oxitocina o expansores plasmáticos.
Tratamiento de la Retención Placentaria
Ante una HPP es crucial una actuación inmediata y secuencial. Se recomienda disponer de un plan de acción previamente establecido y que resulte familiar al personal de la maternidad. La conducta inicial ha de centrarse en mantener y/o recuperar la estabilidad hemodinámica de la paciente.
Las hemorragias postparto de la tercera fase (previas al alumbramiento de la placenta) son poco frecuentes. En este caso, debe procederse a su extracción con una tracción suave y mantenida del cordón. Si la placenta no emerge en los 30 minutos después del parto, debe sospecharse una placenta retenida o una inserción anormal de la misma.
En estas circunstancias, la causa más habitual es la atonía uterina. Para corregirla, el primer paso es realizar un masaje manual del útero con evacuación de los coágulos del segmento uterino inferior.
Opciones Farmacológicas
- Oxitocina (Syntocinon): 10 U im ó 10-40 U/l en dilución. Es la terapéutica de primera elección en la actualidad.
- Metilergonovina (Methergin): 0,25 mg im ó 0,125 mg iv cada 5 minutos (máx. 5 dosis). Contraindicado en HTA (y por tanto preeclampsia).
- PG F2 alfa (Carboprost, Hemabate): 250 µg im cada 15 minutos (máx. 8 dosis).
- PG E1 (Misoprostol, Cytotec): 400-600 µg vo o vía rectal. (Dosis habitual: 4 comprimidos de 200 µg vía rectal, consiguiendo una mayor velocidad de absorción). Ventaja: puede administrarse en pacientes con asma o HTA. Pueden aparecer efectos secundarios dosis-dependiente como temblor, fiebre.
- Carbetocina (Duratobal): 0,1 mg iv en bolo lento en dosis única. Se trata de un análogo sintético de la oxitocina, pero de vida media más larga recientemente comercializado en España, por lo que su rango de acción es más prolongado (>1 hora).
Taponamiento Uterino
La primera de estas medidas es el taponamiento uterino. Existen balones específicamente diseñados para este propósito como es el balón de Bakri, pero si no está disponible puede usarse una sonda-balón de Sengstaken-Blakemore.
Embolización Arterial Selectiva
El siguiente paso es la embolización arterial selectiva mediante cateterización por radiología intervencionista. El objetivo de esta técnica es disminuir de forma transitoria y no permanente el flujo sanguíneo de modo que los mecanismos fisiológicos de coagulación actúen por sí solos. El inconveniente de este procedimiento es su escasa disponibilidad.
Ligadura Arterial
De este modo, la ligadura arterial pasa a ser una de las maniobras más utilizadas ya que es fácil y rápida de realizar y por supuesto es accesible cualquiera que sea el centro donde se practique. La ligadura uterina bilateral ha pasado a ser la técnica de primera elección, desplazando a un segundo plano la ligadura de las arterias ilíacas internas (arterias hipogástricas), debido a su mejor accesibilidad y a su localización no tan próximas a uréteres o venas ilíacas, lo que le confiere un mayor porcentaje de éxito al disminuir complicaciones iatrogénicas.
Plicatura
Por último, antes de recurrir a la histerectomía, puede recurrirse a la plicatura. La plicatura es una técnica que se basa en la compresión del útero mediante suturas transmurales, siendo la más conocida y aplicada la plicatura de B-Lynch.
Histerectomía
La histerectomía es el último recurso ante una HPP. Gracias a las técnicas anteriormente descritas, actualmente no es tan frecuente tener que recurrir a ella, salvo fracaso de las medidas an...
Complicaciones de la Retención Placentaria
Una de las principales causas de muerte materna tras el parto son precisamente las hemorragias no controladas. La placenta penetra en el útero materno, por lo que en el momento de su salida se produce una pérdida de sangre desde los vasos sanguíneos maternos que quedan abiertos en la zona donde la placenta estaba anclada. Para cerrar esas salidas de sangre, el útero debe contraerse y reducir su tamaño.
Cuando ocurre una separación, total o parcial, de la placenta antes del parto es lo que se conoce como desprendimiento prematuro de la placenta. Esta complicación gestacional suele tener lugar al final del tercer trimestre de gestación.
El mayor riesgo para el feto que comporta este incidente es que con el desprendimiento placentario se interrumpa el intercambio sanguíneo con la madre, mediante el cual le llegan los nutrientes al pequeño. Por tanto, cuando el desprendimiento placenta es total se produce inevitablemente la muerte del feto.
Por el contrario, el mayor riesgo para la madre es que se produzca una gran hemorragia intrauterina que tarde en ser diagnosticada y tratada y si, además, se alteran los mecanismos de coagulación sanguínea el riego es grave.
Otras complicaciones en la madre asociadas al desprendimiento de placenta son los problemas de coagulación, la necesidad de transfusión sanguínea, la insuficiencia renal y, en raras ocasiones, la extirpación del útero o histerectomía.
La retención placentaria es una urgencia que puede ocurrir en una sala de partos, pudiendo ser en ocasiones letal.
Tabla resumen de complicaciones y tratamientos
| Complicación | Tratamiento |
|---|---|
| Hemorragia Postparto | Masaje uterino, fármacos uterotónicos, taponamiento uterino, embolización arterial, ligadura arterial, plicatura, histerectomía |
| Desprendimiento Prematuro de Placenta | Inducción del parto, cesárea, reposo, corticoides (si es prematuro), transfusión sanguínea |
| Atonía Uterina | Masaje uterino, fármacos uterotónicos |