En el contexto de los tratamientos de reproducción asistida como la fecundación in vitro (FIV), la evaluación de la calidad de los embriones es una etapa crucial. Los embriones en estadio de blastocisto, es decir, cuando han cumplido 5/6 días de desarrollo tras la fecundación, son los que mayor porcentaje de embarazo consiguen. No todos los embriones generados son aptos para transferir o vitrificar, ya que su viabilidad puede estar comprometida. Por ello, es necesario seguir unos criterios morfológicos que ayuden a los especialistas en la elección de los embriones de calidad óptima.
La principal finalidad de la selección embrionaria es la de identificar al embrión con la mayor capacidad posible de implantación para ser transferido al útero de la futura madre. En este artículo, profundizaremos en la clasificación embrionaria, centrando nuestra atención en los tipos A, B, C, y D, y su relevancia en los procesos de fecundación in vitro (FIV). Así pues, desglosaremos las características que definen cada tipo y cómo influyen en la decisión de qué embrión transferir en cada caso concreto.
¿Cómo se Clasifican los Embriones?
Para entender cómo realizamos la clasificación de embriones según su calidad, lo primero es tener claro cómo evolucionan día a día desde que están con nosotros en el laboratorio. Actualmente, la mayoría de los laboratorios en España utilizan la clasificación de ASEBIR (Asociación para el estudio de la biología de la reproducción). La calidad tipo A tiene mayor probabilidad de implantación que la calidad tipo B y ésta a su vez mayor probabilidad de implantación que la calidad tipo C y ésta mayor que D.
Los embriólogos son los profesionales encargados de proporcionar todos los cuidados necesarios para que los embriones se desarrollen adecuadamente y además realizan el seguimiento del desarrollo, lo que permitirá determinar su calidad embrionaria. Una vez obtenidos los embriones, para su clasificación, nos basamos en una serie de criterios morfocinéticos y morfológicos para conocer su calidad.
Los parámetros de calidad embrionaria que se tienen en cuenta son:
- Número de células o blastómeras y ritmo de división.
- Porcentaje y tipo de fragmentación celular.
- Simetría: tamaño de los blastómeros en función del estadio.
- Visualización de núcleos y multinucleación (más de un núcleo por célula).
- Presencia de halo citoplasmático o vacuolas en el citoplasma.
- Zona pelúcida (ZP).
- Grado de compactación.
Estos parámetros se comprueban rutinariamente de manera visual al microscopio en el segundo y el tercer día de desarrollo embrionario (día 2 y día 3, respectivamente).
Los embriólogos clasifican a los embriones en diferentes grados o categorías según los parámetros observados, de manera que los de grado A son los de mayor calidad y, los de grado D, los de peor calidad.
Desarrollo Embrionario Día a Día
Para clasificar embriones en tratamientos de fertilidad, podemos tener en cuenta criterios que van más allá de la simple observación morfológica:
- Día +1: Tras la inseminación, se observa si el ovocito ha sido correctamente fecundado presentando 2 pronúcleos y 2 corpúsculos polares.
- Día +2 y +3: La división celular ya ha comenzado y se puede contar el número de células del embrión. Idealmente, un embrión debe tener 4 células en el día 2 y entre 7 y 9 células en el día 3.
- Día 4: El proceso de compactación comienza, formando lo que se conoce como mórula.
- Día +5 y +6: El embrión alcanza el estadio de blastocisto, que se considera crucial para la implantación. Los blastocistos se clasifican en función de su grado de expansión, la calidad de la masa celular interna (MCI) y el trofectodermo, siendo los embriones de calidad más alta aquellos que alcanzan este estadio en el día 5.
En el día 1 valoramos la fecundación. Entre 25 y 27 horas después de lo anterior se puede observar la primera división mitótica, y posteriormente comienzan las siguientes divisiones embrionarias. El embrión pasa a ser un blastocisto listo para la transferencia embrionaria y/o congelación mediante la vitrificación. Este blastocisto tiene además una estructura característica.
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Clasificación de los Embriones en Día 3
A continuación, se detallan las características más habituales de cada grado de calidad embrionaria:
Grado A
Se corresponde con un embrión de calidad excelente con capacidad máxima de implantación. Sus características morfológicas son las siguientes:
- Número de células: 4 en DÍA 2 o 7-8 en DÍA 3.
- Hay simetría: blastómeras de igual tamaño.
- No hay fragmentación o es menor al 10%.
- No existen blastómeras multinucleadas.
- Textura lisa y color claro.
- Zona pelúcida normal.
La compactación temprana en DÍA 3 también se considera factor de buen pronóstico, aunque hay especialistas que prefieren no tenerlo en cuenta para la clasificación.
Grado B
El embrión sigue siendo de buena calidad con capacidad de implantación. Sus características morfológicas son las siguientes:
- Número de células: 4-5 en DÍA 2 o 7-10 en DÍA 3.
- Ligera asimetría entre las blastómeras.
- Fragmentación entre 10% y 25%.
- No existen blastómeras multinucleadas.
- Vacuolas pequeñas en la mitad de las blastómeras.
- Zona pelúcida anormal.
Las alteraciones en la ZP pueden ser varias, como ZP pigmentada o engrosada. En este caso se considera la posibilidad de realizar una eclosión asistida antes de la transferencia del embrión.
Grado C
El embrión se considera regular, de calidad intermedia, con una probabilidad de implantación menor. Sus características morfológicas son las siguientes:
- Número de células: 2 o 6 blastómeras en DÍA 2, o 6 o 12 blastómeras en DÍA 3.
- Blastómeras asimétricas.
- Fragmentación entre 25% y 35%.
- 1 o 2 blastómeras multinucleadas.
- Vacuolas grandes en la mitad de las blastómeras.
- Aspecto rugoso.
- Zona pelúcida anormal.
Hay que señalar que la asignación de categoría al embrión se hace en función de su característica más negativa. Por tanto, si el embrión tiene células multinucleadas aunque presenta buenos parámetros morfológicos, se le asigna un grado C.
Grado D
El embrión es de mala calidad con una con probabilidad de implantación baja. Sus características morfológicas son las siguientes:
- Número de células: 3, 6 o más blastómeras en DÍA 2, o 3-5 blastómeras en DÍA 3.
- Blastómeras muy asimétricas.
- Más del 35% de fragmentación.
- Varias blastómeras multinucleadas.
- Vacuolas en más de la mitad de las blastómeras.
- Grandes alteraciones citoplasmáticas: color oscuro y aspecto rugoso.
- Zona pelúcida anormal.
Dentro de esta categoría hay varias anomalías que hacen que la probabilidad de implantación sea muy baja. Por otra parte, los embriones con división más rápida o más lenta de lo normal tampoco tienen buen pronóstico. Suelen tener un mayor riesgo de poseer anomalías genéticas, como aneuploidías, por lo que normalmente no son transferidos ni congelados.
¿Qué Significa Embrión de Calidad A, B, C o D?
Como dice Silvia, embrióloga en Reproducción Asistida ORG: "Nada garantiza que, con la transferencia de un embrión A (por ser de óptima calidad) vayas a conseguir la gestación. De igual manera, puedes quedarte embarazada con un embrión C, aunque su calidad sea intermedia. Son solo probabilidades."
Es importante recordar que la clasificación es algo subjetivo y que no hay que frustrarse si tenemos un embrión de tipo C o creer que tenemos el embarazo asegurado con un blastocisto de tipo A. El que se produzca o no embarazo depende de muchos factores y no solo de la letra que tenga el blastocisto a transferir.
La calidad solo hace referencia al potencial de implantación, que es muy relativa, ya que se observan muchos aspectos, para que sea un A, digamos que todos los aspectos han de ser perfectos, por lo que es relativamente fácil que un blasto baje de categoría, además, influye el observador, es decir, que observe el blasto en el momento oportuno.
Como dice el mismo artículo: «Si por cualquier motivo de organización del laboratorio los embriones se observan un poco antes o un poco más tarde, es posible que esos embriones se categoricen como de calidad c, cuando en realidad puedan ser clasificados como de calidad b o, incluso, a.»
Probabilidad de Implantación Según la Calidad Embrionaria
Aunque todos los grados de calidad embrionaria tienen probabilidad de implantación, la decisión de qué embriones son transferidos finalmente la toman el médico y el embriólogo en conjunto, valorando toda la historia clínica de la pareja. La posibilidad de embarazo también depende de la edad de la mujer y del estado de su útero, no solo de la calidad embrionaria.
Siempre que sea posible la calidad de los embriones transferidos será de grado A o B. Éstos son embriones de buena calidad y, por ello, también serán congelados si no se transfieren. Los embriones de grado C poseen una calidad regular, aunque pueden implantar y dar lugar a embarazo. Se toma la decisión de transferir estos embriones cuando no existe ninguno de grado A o B. En general, los embriones de calidad C se vitrifican para futuras transferencias embrionarias.
Los embriones de calidad 4 o de grado D tienen peor pronóstico: en la mayoría de casos se descartan y no se transfieren. Se dejan en cultivo y se observa su evolución hasta blastocisto. Prácticamente la totalidad de estos embriones detiene su desarrollo, por lo que se considera que tampoco habrían sobrevivido en el útero materno. En caso de recuperar el ritmo de división y tener buenas características morfológicas, se pueden vitrificar en estadio de blastocisto.
Por experiencia podemos decir que en mujeres de menos de 40 años los embriones clasificados como a o b tienen una capacidad de implantación del 34,8 %, los embriones calidad C alcanzan un 19,4 % y los de calidad d solo tienen un 13,3 %.
A continuación, se presenta una tabla con las probabilidades de implantación según la calidad del embrión:
| Calidad del Embrión | Probabilidad de Implantación (Mujeres < 40 años) |
|---|---|
| A o B | 34.8% |
| C | 19.4% |
| D | 13.3% |
Consideraciones Adicionales
- Blastocistos de Calidad D: Con respecto a los blastocistos de calidad D, se transfieren cuando no hay un embrión mejor. Pero nunca se congelan el día de la transferencia, sino que se dejan en cultivo al menos 24 horas para evaluar evolución.
- Edad de la Paciente: Conviene destacar que la posibilidad de embarazo depende tanto de la calidad embrionaria como de la edad de la paciente. Pacientes por debajo de 30 años tendrán el mejor pronóstico de gestación, así como las receptoras de ovocitos.
- Transferencia de un Único Embrión: La recomendación es siempre transferir un único embrión para reducir la posibilidad del embarazo gemelar.
- Cultivo Largo: Para poder programar un cultivo largo en el laboratorio, primero es imprescindible contar con incubadores específicos que reproduzcan las condiciones necesarias para los embriones en estos días de desarrollo, con el fin de asegurar una alta calidad de los embriones para la FIV.
- Análisis Cromosómico: Para seleccionar embriones, además solemos utilizar una herramienta muy potente como es el análisis cromosómico, que va a eliminar todos los embriones anormales que no implantan o provocan abortos tempranos.
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