La tuberculosis (TB) representa actualmente un importante problema de salud pública, con alta mortalidad en niños en países en vías en desarrollo, fundamentalmente en infectados por el VIH. Los pediatras debemos realizar un esfuerzo para comprender y conocer esta enfermedad, ya que el control de la tuberculosis en niños ayuda y facilita el control epidemiológico de la enfermedad.
El estudio de la tuberculosis (TB) infantil es de gran valor epidemiológico, debido a que cualquier niño infectado representa un evento centinela de transmisión reciente de Mycobacterium tuberculosis (MTB) en la comunidad, siendo la fuente de contagio generalmente un familiar bacilífero próximo. Realizar un diagnóstico precoz de la primoinfección tuberculosa en población pediátrica es muy importante, ya que permite instaurar una quimioprofilaxis que evite la progresión a enfermedad y la aparición de formas graves diseminadas, así como detectar focos de contagio en el entorno familiar próximo.
En la última década, se ha observado en nuestro país una disminución de casos de enfermedad tuberculosa en niños, pero el fenómeno de la inmigración y el aumento de viajes internacionales han dado lugar al aumento de casos, así como a la aparición de cepas resistentes y multirresistentes. Un tema preocupante es la creciente aparición de formas multirresistentes (MR), diagnosticándose 450.000 nuevos casos de ETB-MR en 2012 en todo el mundo. En España, se han documentado porcentajes de resistencias a H en población pediátrica superiores al 4%, especialmente en población inmigrante.
Los niños son una población especialmente susceptible, ya que tienen mayor riesgo de desarrollar la enfermedad tras la primoinfección y de presentar formas graves. Además, los lactantes y niños representan una población especialmente susceptible por presentar un riesgo muy superior al de los adultos de evolucionar de infectado a enfermo, sobre todo si se asocia malnutrición, inmunodepresión, primoinfección reciente o es un niño de corta edad, estimándose que hasta el 50% de los menores de un año desarrollarán enfermedad activa tras la primoinfección.
Los niños de mayor riesgo son aquellos que provienen de zonas endémicas, los que están infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y los que conviven en condiciones precarias sociosanitarias con poblaciones de riesgo. En ellos debe realizarse periódicamente una PT, permitiéndonos detectar precozmente la infección y buscar posibles fuentes de contagio.
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Transmisión y Patogenia
La TB se transmite por contacto persona-persona. Los enfermos eliminan la bacteria a través de las secreciones respiratorias. Otra vía de infección es la transplacentaria, que da lugar a la ETB congénita. La TB es una enfermedad que precisa una convivencia estrecha y mantenida para su transmisión, habitualmente más de 4 horas diarias en el mismo habitáculo con un enfermo “bacilífero” o infectante por inhalación respiratoria de secreciones contaminadas.
MTB es un patógeno intracelular y, por tanto, la inmunidad celular tiene un papel fundamental. Por ello, los niños con defectos de inmunidad celular (VIH, inmunodeficiencias congénitas, tratamiento corticoideo prolongado o con terapias biológicas…) tienen un riesgo aumentado de desarrollar tuberculosis. Tras la primoinfección, el MTB llega a los alvéolos pulmonares donde se produce la fagocitosis del mismo por los macrófagos.
Los macrófagos infectados son transportados hasta los ganglios linfáticos regionales, hiliares y mediastínicos habitualmente. En la mayor parte de los casos, la infección se controla. Sin embargo, en algunos casos, especialmente en lactantes, niños pequeños e inmunodeprimidos, la infección progresa dando lugar a la enfermedad pulmonar o diseminándose produciendo enfermedad extrapulmonar.
Tras la primoinfección inicial, los niños eliminan escasos bacilos a través de secreciones respiratorias y, por tanto, estos pacientes muy excepcionalmente serán bacilíferos y, por tanto, son escasamente contagiosos. Sin embargo, las reactivaciones tuberculosas en adolescentes y adultos jóvenes que se infectaron en la primera infancia, especialmente si presentan formas pulmonares cavitadas, suelen ser formas bacilíferas y, por tanto, altamente contagiosas.
Diagnóstico y Clasificación
Es obligado incluir al niño en uno de los estadios de la enfermedad, exposición, infección latente o enfermedad, ya que comporta un manejo diferente. Para ello, tendremos en cuenta la presencia de síntomas, el resultado de la PT o de un IGRA y la radiografía de tórax. Todos los niños en contacto con el bacilo tuberculoso deberán ser estudiados y clasificados en: expuestos, infectados o enfermos (Tabla I). Cada estadio comporta una actitud terapéutica diferente.
En los casos de exposición, debemos suspender contacto con el adulto enfermo e instaurar profilaxis primaria para evitar el contagio del niño que todavía no se ha infectado. En caso de ITBL (niño asintomático con PT y/o IGRA positivo), debemos descartar la ETB activa e instaurar profilaxis 2ª para evitar que desarrolle enfermedad. Diagnosticaremos ETB cuando aparezca clínica compatible y hallazgos radiológicos, analíticos, anatomopatológicos y/o microbiológicos sugestivos.
El diagnóstico de certeza lo proporciona un cultivo o una PCR positiva para MTB, aunque con frecuencia en niños no obtenemos confirmación microbiológica (formas paucibacilares), realizando habitualmente un diagnóstico de sospecha. En un porcentaje no despreciable de casos, estableceremos un diagnóstico basado en criterios clínicos y epidemiológicos. Recientemente, el desarrollo de técnicas para la recogida de muestras, como el esputo inducido, y de técnicas de biología molecular, como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) están permitiendo aumentar los casos con confirmación microbiológica.
Tabla I: Clasificación de la Tuberculosis en Niños
| Estadio | Características | Actitud Terapéutica |
|---|---|---|
| Exposición | Contacto con adulto enfermo, sin infección | Suspender contacto, profilaxis primaria |
| Infección Tuberculosa Latente (ITBL) | Asintomático, PT y/o IGRA positivo | Descartar ETB activa, profilaxis secundaria |
| Enfermedad de Tuberculosis (ETB) | Clínica compatible, hallazgos radiológicos y/o microbiológicos sugestivos | Tratamiento específico para la TB |
Presentación Clínica de la ETB en Pediatría
La presentación clínica de la ETB es muy variable, desde formas oligosintomáticas (presencia de síntomas constitucionales inespecíficos, síntomas respiratorios) hasta síntomas de afectación grave. La localización más frecuente es la pulmonar, con mayor predominio de formas ganglionares, siendo los síntomas respiratorios (tos crónica, dificultad respiratoria, dolor torácico) y constitucionales (fiebre, sudoración, pérdida de peso) los que observamos con mayor frecuencia. En ocasiones, puede debutar de manera similar a una neumonía bacteriana, presentando consolidación lobar y/o derrame pleural.
Las adenopatías de gran tamaño pueden producir una obstrucción bronquial, con atelectasias o enfisema, o erosionar hacia el interior, produciéndose una TB endobronquial, presentándose dificultad respiratoria con estridor o sibilancias. En las formas miliares, aparece hipoxemia. Sin embargo, la enfermedad puede afectar a cualquier órgano o sistema y presentarse con síntomas neurológicos, digestivos u osteoarticulares. En algunos casos, durante la infección primaria, se produce una diseminación miliar del bacilo, ocurriendo esta diseminación con mayor frecuencia en lactantes e inmunodeprimidos.
El cuadro clínico se manifiesta con un comienzo insidioso, con: febrícula, malestar, anorexia y pérdida de peso, adenopatías generalizadas, hepatoesplenomegalia y sintomatología respiratoria. En la radiografía de tórax, se evidencian infiltrados diseminados, como en “granos de mijo”. Otra forma grave es la meningitis, que tiene la máxima frecuencia entre los 6 meses y los 4 años. El debut es subagudo, con: cefalea, irritabilidad, vómitos y, más tarde, afectación de pares craneales, alteración de conciencia, signos meníngeos y convulsiones. La hidrocefalia es la complicación más frecuente. El líquido cefalorraquídeo (LCR) presenta pleocitosis con linfocitosis, hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia.
La ETB ganglionar es la forma más frecuente de enfermedad extrapulmonar en niños mayores. Suponen un reto diagnóstico, debiéndose hacer el diagnóstico diferencial con las adenitis por micobacterias ambientales, siendo el enfoque terapéutico radicalmente distinto. Una mención especial requieren los lactantes pequeños con ETB. En ellos, suele existir retraso en el diagnóstico por presentar clínica inespecífica y atípica, y frecuentes falsos negativos en la PT y los IGRAS. Sin embargo, en ausencia de tratamiento, su mortalidad es cercana al 100%.
Diagnóstico de la Infección Tuberculosa Latente (ITBL)
Para el diagnóstico de la infección tuberculosa latente (ITBL), hasta el año 2002 solo disponíamos de la prueba de tuberculina (PT). Recientemente, se han desarrollado pruebas de inmunodiagnóstico denominadas test de liberación de interferón gamma (interferon gamma release assay o IGRA), basadas en la estimulación de linfocitos con antígenos específicos de MTB, que no presentan falsos positivos por BCG o reacción cruzada con la mayoría de las micobacterias ambientales. Sin embargo, son poco útiles en inmunodeprimidos, y aún no se recomienda su uso en niños pequeños.
El diagnóstico definitivo se realiza mediante el cultivo o la PCR. La positividad de la PT o de un IGRA solo indica infección, siendo necesaria la realización de otras pruebas para descartar enfermedad. El diagnóstico de certeza con confirmación microbiológica es difícil en niños y con frecuencia es de sospecha: PT o IGRA positivo, radiología, epidemiología y/o clínica compatibles. La ausencia de confirmación microbiológica, una PT o un IGRA negativo, o la ausencia de identificación del caso índice no excluyen el diagnóstico en casos sospechosos.
Se debe buscar el caso índice en el entorno habitual del niño. Documentar contacto con inmigrantes, viaje a áreas endémicas y convivencia en situaciones o poblaciones de riesgo. Si existe, detallar el tiempo de exposición y asegurar un contacto estrecho con el médico que controla el caso índice, averiguando la situación del paciente bacilífero, el tratamiento que recibe, el cumplimiento y, sobre todo, conocer la sensibilidad de la cepa.
Prueba de Tuberculina (PT)
Es importante documentar la vacunación BCG (fecha, numero de dosis, cicatriz postvacunal) y PT previa (fecha de realización y resultado). Los objetivos al realizar la PT en niños son: apoyar el diagnóstico de ETB, detectar precozmente la ITBL y controlar a los niños expuestos. Se necesita un periodo de tiempo, entre 8-12 semanas después de la infección, para que el Mantoux se haga positivo. Consiste en administrar intradérmicamente componentes antigénicos del bacilo (PPD o derivado proteico purificado). Si el niño ha tenido contacto previamente con el bacilo, se producirá una reacción de induración (intradermorreacción de Mantoux). Su positividad solo indica infección, siendo necesaria la realización de pruebas complementarias para descartar enfermedad activa.
Se realiza mediante la inyección intradérmica de 0,1 ml del PPD, que contiene 2U de PPD-RT23 (5 UI de PPD-S), utilizando una aguja de calibre 26, con bisel corto girado hacia arriba. La inyección se debe realizar en la cara anterior del antebrazo, produciéndose una pápula detectable. La PT puede presentar resultados falsos negativos especialmente en recién nacidos y lactantes, en niños con ETB diseminada o inmunodeprimidos, VIH u otro tipo de inmunosupresión, así como falsos positivos por infecciones por micobacterias atípicas y tras vacunación con BCG.
Test de Liberación de Interferón Gamma (IGRAs)
Recientemente, se han desarrollado pruebas inmunodiagnósticas (IGRAs), que consisten en realizar una extracción de sangre y estimular los linfocitos T con antígenos específicos de MTB. Si el paciente está infectado, sus linfocitos reconocen los antígenos y se activan produciendo interferón-g. Son más específicos que la PT, no presentando falsos positivos por BCG o por infección por la mayor parte de micobacterias ambientales. Sin embargo, no sustituyen a la PT en la práctica diaria.