La placenta es un órgano materno-fetal que se desarrolla durante el embarazo. Esta estructura se encuentra en el útero y se encarga de suplir las necesidades básicas del feto a través de la madre: la respiración, la alimentación y la excreción. Algunos problemas durante el embarazo pueden surgir como consecuencia de alteraciones en la placenta. Uno de estos casos es la placenta previa, que se produce cuando ésta crece en la parte más baja del útero y cubre toda la abertura del cuello uterino o parte de ella. Sin embargo, la placenta previa no es la única anomalía placentaria.
Además de la placenta previa, existe el acretismo placentario, que se define como una inserción anómala placentaria más allá del endometrio, pudiendo llegar (acreta) o invadir miometrio (increta) o incluso estructuras más allá del mismo (percreta). Esta patología conlleva un alto riesgo de sangrado obstétrico.
El espectro de la placenta acreta hace referencia a las placentas con inserción anómala. En el embarazo normal, la placenta se inserta en el endometrio, pero en este espectro, esta puede llegar hasta el miometro (acreta), dentro del miometro (increta) o más allá del mismo (percreta), incluso a órganos vecinos como vejiga y la pelvis, como en nuestro caso en el que invadía la pared de la vejiga (2).
La placenta percreta es el grado máximo y menos frecuente de placenta anómala, constituyendo el 5% de estas placentas anómalas.
A continuación, exploraremos en detalle el tratamiento, diagnóstico y manejo de la placenta previa percreta, una condición obstétrica de alta complejidad.
El acretismo placentario ha aumentado debido al incremento de la cirugía uterina previa (en particular las cesáreas). La conducta ha evolucionado de un abordaje quirúrgico radical a un tratamiento conservador. La placenta acreta se define como la implantación anormal de la placenta en la cual el villi placentario está sujeto en el miometrio. Se considera una placenta increta si invade el miometrio y percreta si atraviesa la serosa uterina, pudiendo afectar a órganos vecinos.
El diagnóstico precoz y la valoración multidisciplinaria son necesarios para el manejo óptimo de este trastorno y la planificación de la conducta a seguir.
Este diagnóstico raramente se efectúa durante la gestación, siendo muchas veces efectuado intraparto (intraoperatorio en cesáreas) por la imposibilidad del alumbramiento, acompañado frecuentemente de hemorragia masiva que causa una gran morbimortalidad, desde la transfusión sanguínea o la coagulopatía al ingreso en una unidad de cuidados intensivos (UCI) o la histerectomía periparto. El diagnóstico definitivo es anatomopatológico.
El tratamiento de la placenta acreta ha evolucionado mucho en los últimos años, pasando de un planteamiento completamente intervencionista y radical (histerectomía) tras el parto o la cesárea a un tratamiento conservador, dejando la placenta total o parcialmente in situ si el estado hemodinámico de la paciente y el sangrado lo permiten y existe un deseo genésico posterior.
Tipos de Placenta Previa
A medida que avanza la gestación y el útero crece, la placenta se va desplazando por el útero. Durante los primeros meses de embarazo, es común que la placenta se encuentre en la parte más baja del útero, pero conforme avanzan las semanas de embarazo, la placenta va creciendo y situándose en la parte superior.
Una vez llega el tercer trimestre de embarazo, la placenta mide unos 22 cm y pesa alrededor de 0,5 kg. En este momento de la gestación, la placenta deberá estar ya en la parte superior del útero para dejar libre el canal del parto.
Si esto no sucede, habrá un problema de placenta previa, en el que se pueden diferenciar los siguientes tipos:
- Placenta de inserción baja: la placenta se encuentra en el segmento inferior del útero pero no alcanza la abertura del cuello uterino.
- Placenta previa marginal: la placenta está al lado del cuello uterino pero no cubre la abertura.
- Placenta previa parcial: la placenta cubre parte de la abertura cervical.
- Placenta previa total: la placenta cubre toda la abertura cervical. Este tipo también es conocido como placenta previa oclusiva.
Por tanto, los diferentes tipos de placenta previa se distinguen dependiendo de la severidad de obstrucción uterina. Pese a ello, hay especialistas que únicamente diferencian entre placenta previa menor o baja y placenta previa completa o mayor.
PLACENTA PREVIA, CAUSAS, RIESGO, PARTO... - Ginecología y Obstetricia -
Causas y Factores de Riesgo
La causa exacta de la placenta previa es desconocida. Lo más común es pensar que esta anomalía en la placenta esté relacionada con causas uterinas o por alteraciones en la propia placenta. No obstante, existen algunos factores de riesgo que predisponen a las mujeres a sufrir esta complicación. Son los siguientes:
- Malformaciones uterinas
- Embarazo gemelar o embarazo múltiple
- Haber tenido varios embarazos previamente
- Poco tiempo entre dos partos
- Haber tenido un parto previo por cesárea
- Cicatrices uterinas por abortos o cirugías previas
- Edad materna avanzada
- Tabaco y abuso de cocaína
La placenta previa se presenta en 1 de cada 200 mujeres embarazadas en el tercer trimestre de gestación.
Tipos de placenta previa
Diagnóstico de la Placenta Previa
La placenta previa se diagnostica mediante ecografía, en la que se observa si la posición de la placenta es la correcta o no. Si se detecta esta afección antes del tercer trimestre de embarazo, no hay por qué alarmarse, ya que es muy probable que la placenta varíe su posición a medida que el útero se agrande.
Tan solo el 30% de las mujeres con placenta previa antes de la semana 24 de embarazo aún la mantienen en esa posición en el momento de dar a luz.
Si la mujer presenta un sangrado vaginal a partir de la semana 20, es necesario acudir al ginecólogo para realizar una ecografía y comprobar si se debe a una placenta previa o a algún otro problema. La evolución de esta complicación dependerá de la intensidad de los sangrados y de la semana exacta de embarazo.
La probabilidad de tener placenta previa en el momento del parto aumenta en función de la edad gestacional. En concreto, alrededor del 70% de las mujeres presentará placenta previa en el momento de dar a luz si el diagnóstico se hace a partir de las 30 semanas. También es más probable que persista si se trata de una placenta previa completa, en lugar de una marginal o parcial.
Cuando existen factores de riesgo, la exploración antenatal ecográfica cuidadosa buscando la interfase entre la placenta y el miometrio permite la sospecha de esta entidad.
Ante la sospecha ecográfica, la evaluación mediante RM permite completar el estudio. Aunque se han publicado resultados muy diversos, la RM parece tener ventajas en la evaluación de la topográfica de la alteración placentaria y del grado de invasión miometrial y supera a la ecografía en la valoración de la placenta de localización posterior.
Síntomas y Tratamiento
La mayoría de mujeres con placenta previa antes de la semana 20 de gestación son asintomáticas. Los síntomas de placenta previa se suelen presentar cuando ésta persiste en un estado más avanzado del embarazo, a partir de las 20 semanas. El principal síntoma es la hemorragia vaginal indolora de sangre roja brillante y de intensidad variable.
El sangrado ocurre porque el cuello uterino comienza a dilatarse y rompe los vasos sanguíneos de la placenta y del área donde está implantada. Este sangrado puede detenerse por sí solo y volver a empezar unos días después. En ocasiones, el sangrado vaginal no ocurre hasta el comienzo del trabajo de parto.
En función de la intensidad de la hemorragia vaginal y el tipo de placenta previa, la manera de proceder será la siguiente:
- Sangrado leve y placenta previa baja o marginal: el médico mandará reposo absoluto en cama, reducir actividades y descansar la pelvis, lo que implica no mantener relaciones sexuales ni usar tampones.
- Sangrado abundante y placenta previa parcial o total: es probable que la mujer sea hospitalizada para estar más vigilada y tratada con transfusiones de sangre. El aumento de sangrado puede poner en riesgo la salud de la madre y del bebé.
A continuación, el médico tendrá que tomar una decisión sobre el tipo de parto, que en la mayoría de casos será programado.
Representación de la placenta previa
Parto con Placenta Previa
La forma de proceder a la hora de dar a luz con placenta previa va a depender del tipo que sea y de su gravedad. En caso de embarazo con placenta previa sin complicaciones, se programa un parto vaginal o cesárea sobre la semana 37. No se recomienda que el embarazo llegue a término porque el riesgo asociado a la placenta previa podría ser mucho peor que el hecho de tener un parto prematuro.
Por ejemplo, habría que proceder a una cesárea urgente si aparece una hemorragia grave en las últimas semanas de gestación. En general, la mayoría de mujeres con placenta previa parcial o total darán a luz a través de una cesárea, ya que un parto vaginal podría causar un sangrado intenso que podría ser mortal para la madre y el bebé.
En caso de embarazo con placenta previa que presenta sangrados abundantes y otros factores de riesgo, se procederá a hacer una cesárea si la mujer está de al menos 36 semanas. Antes de esto, es posible que sea necesario administrar corticosteroides para acelerar el proceso de maduración pulmonar del feto.
Si la mujer tiene menos de 35 semanas de embarazo, ésta permanecerá ingresada para controlar los sangrados y, en caso de sufrimiento fetal y/o hemorragia imparable, se procederá también a la cesárea.
Tratamiento Conservador
Dado que la histerectomía presenta una elevada morbilidad y un riesgo potencial de muerte, además de finalizar la vida reproductiva de la mujer y para minimizar estas complicaciones, existe la posibilidad de realizar un tratamiento conservador.
Definimos el tratamiento conservador como la decisión de dejar la placenta in situ, parcial o totalmente, con preservación uterina .
En la literatura médica se han descrito posibles complicaciones derivadas de la presencia del tejido placentario en su lecho de implantación como necrosis uterina, fístula, infección, sepsis, hemorragia y coagulopatía intravascular diseminada.
Han sido publicados múltiples procedimientos asociados al tratamiento conservador, como la embolización de las arterias ilíacas internas, ligadura de las arterias uterinas, compresión uterina con balón.
La administración de metotrexato, folato-antagonista, se ha propuesto para reducir la vascularización de la masa placentaria debido a su efecto contra la proliferación del trofoblasto. Existe una dispersión considerable de resultados según las series. Actualmente, no existen diferencias significativas en los resultados entre el uso de metotrexato o no, aunque podría haber una resolución más rápida con la administración de este.
Consideraciones Anestésicas
Desde el punto de vista anestésico, es sumamente importante la valoración preoperatoria con un correcto diagnóstico prenatal, con el fin de discernir que estructuras pueden verse afectadas y decidir la técnica anestésica más adecuada. El elevado riesgo de sangrado dificulta el manejo hemodinámico y exige la optimización del empleo de hemoderivados, todo ello supone un reto para el anestesista.
Los diversos artículos señalan que tanto la anestesia general como la neuroaxial podrían realizarse en estos casos, teniendo en cuenta sus ventajas e inconvenientes.
Preguntas Frecuentes
¿Cuáles son los signos y síntomas de la placenta previa en el embarazo?
El principal síntoma es el sangrado vaginal indoloro y repentino. Se detecta mediante ecografía que muestra la posición de la placenta.
¿Es posible tener un parto vaginal con placenta previa?
Esto depende del tipo de placenta previa. Si se trata de una placenta previa completa o parcial, pero con un borde inferior a 2 cm del orificio de salida del cérvix, la vía de parto será necesariamente una cesárea.
Por otra parte, si el borde de la placenta se encuentra a más de 2 cm del orificio de salida del cérvix, es posible tener un parto vaginal.
¿Qué cuidados hay que tener durante el embarazo con placenta previa?
Cuando se diagnostica un caso de placenta previa, el especialista suele recomendar evitar los esfueroz físicos y llevar una vida tranquila.
Placenta previa