La placenta es un órgano materno-fetal que se desarrolla durante el embarazo. Esta estructura se encuentra en el útero y se encarga de suplir las necesidades básicas del feto a través de la madre: la respiración, la alimentación y la excreción.
Algunos problemas durante el embarazo pueden surgir como consecuencia de alteraciones en la placenta. Uno de estos casos es la placenta previa, que se produce cuando ésta crece en la parte más baja del útero y cubre toda la abertura del cuello uterino o parte de ella. Sin embargo, la placenta previa no es la única anomalía placentaria.
El acretismo placentario se define como una inserción anómala placentaria más allá del endometrio, pudiendo llegar (acreta) o invadir miometrio (increta) o incluso estructuras más allá del mismo (percreta). Esta patología conlleva un alto riesgo de sangrado obstétrico.
El espectro de la placenta acreta hace referencia a las placentas con inserción anómala. En el embarazo normal, la placenta se inserta en el endometrio, pero en este espectro, esta puede llegar hasta el miometro (acreta), dentro del miometro (increta) o más allá del mismo (percreta), incluso a órganos vecinos como vejiga y la pelvis, como en nuestro caso en el que invadía la pared de la vejiga (2).
La placenta percreta es el grado máximo y menos frecuente de placenta anómala, constituyendo el 5% de estas placentas anómalas.
A continuación, exploraremos en detalle el tratamiento, diagnóstico y manejo de la placenta previa percreta, una condición obstétrica de alta complejidad.
Introducción
El acretismo placentario ha aumentado debido al incremento de la cirugía uterina previa (en particular las cesáreas). La conducta ha evolucionado de un abordaje quirúrgico radical a un tratamiento conservador.
La placenta acreta se define como la implantación anormal de la placenta en la cual el villi placentario está sujeto en el miometrio. Se considera una placenta increta si invade el miometrio y percreta si atraviesa la serosa uterina, pudiendo afectar a órganos vecinos.
Se han descrito múltiples factores de riesgo para el desarrollo de la placenta acreta, de los cuales el más importante es la cirugía uterina previa con implantación placentaria a nivel de la cicatriz. Por este motivo, debido al aumento del número de cesáreas, su incidencia se ha visto incrementada en las últimas décadas de 0,8/1.000 partos en 1980 a 3/1.000 en la década pasada.
Otros factores de riesgo descritos han sido la edad materna, la multiparidad, otros tipos de cirugía uterina previa, el síndrome de Asherman, la ablación endometrial, la presencia de miomas uterinos, los trastornos hipertensivos del embarazo y el tabaco.
El diagnóstico precoz y la valoración multidisciplinaria son necesarios para el manejo óptimo de este trastorno y la planificación de la conducta a seguir.
Este diagnóstico raramente se efectúa durante la gestación, siendo muchas veces efectuado intraparto (intraoperatorio en cesáreas) por la imposibilidad del alumbramiento, acompañado frecuentemente de hemorragia masiva que causa una gran morbimortalidad, desde la transfusión sanguínea o la coagulopatía al ingreso en una unidad de cuidados intensivos (UCI) o la histerectomía periparto. El diagnóstico definitivo es anatomopatológico.
El tratamiento de la placenta acreta ha evolucionado mucho en los últimos años, pasando de un planteamiento completamente intervencionista y radical (histerectomía) tras el parto o la cesárea a un tratamiento conservador, dejando la placenta total o parcialmente in situ si el estado hemodinámico de la paciente y el sangrado lo permiten y existe un deseo genésico posterior.
Dentro de este tratamiento conservador destacan la conducta expectante, la embolización arterial uterina y el tratamiento con metotrexato.
Tipos de Placenta Previa
A medida que avanza la gestación y el útero crece, la placenta se va desplazando por el útero. Durante los primeros meses de embarazo, es común que la placenta se encuentre en la parte más baja del útero, pero conforme avanzan las semanas de embarazo, la placenta va creciendo y situándose en la parte superior.
Una vez llega el tercer trimestre de embarazo, la placenta mide unos 22 cm y pesa alrededor de 0,5 kg. En este momento de la gestación, la placenta deberá estar ya en la parte superior del útero para dejar libre el canal del parto.
Si esto no sucede, habrá un problema de placenta previa, en el que se pueden diferenciar los siguientes tipos:
- Placenta de inserción baja: la placenta se encuentra en el segmento inferior del útero pero no alcanza la abertura del cuello uterino.
- Placenta previa marginal: la placenta está al lado del cuello uterino pero no cubre la abertura.
- Placenta previa parcial: la placenta cubre parte de la abertura cervical.
- Placenta previa total: la placenta cubre toda la abertura cervical. Este tipo también es conocido como placenta previa oclusiva.
Por tanto, los diferentes tipos de placenta previa se distinguen dependiendo de la severidad de obstrucción uterina. Pese a ello, hay especialistas que únicamente diferencian entre placenta previa menor o baja y placenta previa completa o mayor.
Causas y Factores de Riesgo
La causa exacta de la placenta previa es desconocida. Lo más común es pensar que esta anomalía en la placenta esté relacionada con causas uterinas o por alteraciones en la propia placenta.
No obstante, existen algunos factores de riesgo que predisponen a las mujeres a sufrir esta complicación. Son los siguientes:
- Malformaciones uterinas
- Embarazo gemelar o embarazo múltiple
- Haber tenido varios embarazos previamente
- Poco tiempo entre dos partos
- Haber tenido un parto previo por cesárea
- Cicatrices uterinas por abortos o cirugías previas
- Edad materna avanzada
- Tabaco y abuso de cocaína
La placenta previa se presenta en 1 de cada 200 mujeres embarazadas en el tercer trimestre de gestación.
Diagnóstico de la Placenta Previa
La placenta previa se diagnostica mediante ecografía, en la que se observa si la posición de la placenta es la correcta o no.
Si se detecta esta afección antes del tercer trimestre de embarazo, no hay por qué alarmarse, ya que es muy probable que la placenta varíe su posición a medida que el útero se agrande.
Tan solo el 30% de las mujeres con placenta previa antes de la semana 24 de embarazo aún la mantienen en esa posición en el momento de dar a luz.
Si la mujer presenta un sangrado vaginal a partir de la semana 20, es necesario acudir al ginecólogo para realizar una ecografía y comprobar si se debe a una placenta previa o a algún otro problema.
La evolución de esta complicación dependerá de la intensidad de los sangrados y de la semana exacta de embarazo. La probabilidad de tener placenta previa en el momento del parto aumenta en función de la edad gestacional.
En concreto, alrededor del 70% de las mujeres presentará placenta previa en el momento de dar a luz si el diagnóstico se hace a partir de las 30 semanas. También es más probable que persista si se trata de una placenta previa completa, en lugar de una marginal o parcial.
Cuando existen factores de riesgo, la exploración antenatal ecográfica cuidadosa buscando la interfase entre la placenta y el miometrio permite la sospecha de esta entidad. Wong describe criterios ecográficos que utilizando una puntuación ofrecen una sensibilidad y una especificidad del 89 y 98%, respectivamente10. De modo similar, Shih considera la presencia de una serie de características ecográficas para describir la placenta acreta, increta o percreta, añadiendo criterios que utilizan el Doppler color y el 3D power Doppler, con una sensibilidad del 97% y una especificidad del 92%11.
Ante la sospecha ecográfica, la evaluación mediante RM permite completar el estudio. Aunque se han publicado resultados muy diversos, la RM parece tener ventajas en la evaluación de la topográfica de la alteración placentaria y del grado de invasión miometrial y supera a la ecografía en la valoración de la placenta de localización posterior12, describiendo una sensibilidad del 88% y una especificidad del 100% para la detección de acretismo13. Las nuevas técnicas de RM pueden mejorar la valoración de la afectación miometrial focal en la placenta increta, actualmente difícil de diagnosticar con RM convencional14.
También han sido publicados algunos marcadores bioquímicos que podrían ser útiles para la identificación de la placenta acreta y su posterior monitorización, como la alfafetoproteína y la creatincinasa6,15. Recientemente se han descrito 3 marcadores biológicos como posible herramienta diagnóstica y para el seguimiento después de un tratamiento conservador: las células libres de ADN fetal, el ARNm placentario y los microarray ADN16.
Síntomas y Tratamiento
La mayoría de mujeres con placenta previa antes de la semana 20 de gestación son asintomáticas.
Los síntomas de placenta previa se suelen presentar cuando ésta persiste en un estado más avanzado del embarazo, a partir de las 20 semanas. El principal síntomas es la hemorragia vaginal indolora de sangre roja brillante y de intensidad variable.
El sangrado ocurre porque el cuello uterino comienza a dilatarse y rompe los vasos sanguíneos de la placenta y del área donde está implantada. Este sangrado puede detenerse por sí solo y volver a empezar unos días después. En ocasiones, el sangrado vaginal no ocurre hasta el comienzo del trabajo de parto.
En función de la intensidad de la hemorragia vaginal y el tipo de placenta previa, la manera de proceder será la siguiente:
- Sangrado leve y placenta previa baja o marginal: el médico mandará reposo absoluto en cama, reducir actividades y descansar la pelvis, lo que implica no mantener relaciones sexuales ni usar tampones.
- Sangrado abundante y placenta previa parcial o total: es probable que la mujer sea hospitalizada para estar más vigilada y tratada con transfusiones de sangre. El aumento de sangrado puede poner en riesgo la salud de la madre y del bebé.
A continuación, el médico tendrá que tomar una decisión sobre el tipo de parto, que en la mayoría de casos será programado.
PLACENTA PREVIA en el embarazo, placenta baja ¿Qué es? ¿Cómo afecta al parto la placenta previa?
Parto con Placenta Previa
La forma de proceder a la hora de dar a luz con placenta previa va a depender del tipo que sea y de su gravedad.
En caso de embarazo con placenta previa sin complicaciones, se programa un parto vaginal o cesárea sobre la semana 37. No se recomienda que el embarazo llegue a término porque el riesgo asociado a la placenta previa podría ser mucho peor que el hecho de tener un parto prematuro. Por ejemplo, habría que proceder a una cesárea urgente si aparece una hemorragia grave en las últimas semanas de gestación.
En general, la mayoría de mujeres con placenta previa parcial o total darán a luz a través de una cesárea, ya que un parto vaginal podría causar un sangrado intenso que podría ser mortal para la madre y el bebé.
En caso de embarazo con placenta previa que presenta sangrados abundantes y otros factores de riesgo, se procederá a hacer una cesárea si la mujer está de al menos 36 semanas. Antes de esto, es posible que sea necesario administrar corticosteroides para acelerar el proceso de maduración pulmonar del feto.
Si la mujer tiene menos de 35 semanas de embarazo, ésta permanecerá ingresada para controlar los sangrados y, en caso de sufrimiento fetal y/o hemorragia imparable, se procederá también a la cesárea.
Tratamiento Conservador
Dado que la histerectomía presenta una elevada morbilidad y un riesgo potencial de muerte, además de finalizar la vida reproductiva de la mujer y para minimizar estas complicaciones, existe la posibilidad de realizar un tratamiento conservador.
Definimos el tratamiento conservador como la decisión de dejar la placenta in situ, parcial o totalmente, con preservación uterina .
El riesgo de histerectomía posterior estimado varía de un 10 a un 85% según las series7,22.
En la literatura médica se han descrito posibles complicaciones derivadas de la presencia del tejido placentario en su lecho de implantación como necrosis uterina, fístula, infección, sepsis, hemorragia y coagulopatía intravascular diseminada23.
Han sido publicados múltiples procedimientos asociados al tratamiento conservador, como la embolización de las arterias ilíacas internas, ligadura de las arterias uterinas24,25, compresión uterina con balón26,27.
La administración de metotrexato, folato-antagonista, se ha propuesto para reducir la vascularización de la masa placentaria debido a su efecto contra la proliferación del trofoblasto. Existe una dispersión considerable de resultados según las series. Algunas describen una expulsión del tejido placentario entre 5 y 18 días posterior a su administración en función de la vía (oral o intravenosa)28-30, aunque otras series señalan un fracaso del tratamiento, requiriendo cirugía por sangrado importante. Actualmente, no existen diferencias significativas en los resultados entre el uso de metotrexato o no, aunque podría haber una resolución más rápida con la administración de este.
Además, aunque no suelen aparecer con dosis bajas, debemos considerar las complicaciones derivadas de la administración de metotrexato en estas pacientes, como mielosupresión, alopecia, diarrea, náuseas y vómitos, dermatitis, hepatitis, insuficiencia renal y fibrosis pulmonar31.
Algunos autores proponen la extracción placentaria posparto en un periodo variable entre 2 semanas y 2 meses cuando ésta deja de estar vascularizada utilizando el índice de pulsatilidad en ecografía Doppler como marcador de degeneración placentaria, aunque en otras series dicha asociación no se ha visto demostrada32.
Ampliando las opciones conservadoras, en 2009, Morgan publicó la utilización con éxito de mifepristona y misoprostol para la expulsión de la placenta retenida en casos de acretismo33.
Consideraciones Anestésicas
Desde el punto de vista anestésico, es sumamente importante la valoración preoperatoria con un correcto diagnóstico prenatal, con el fin de discernir que estructuras pueden verse afectadas y decidir la técnica anestésica más adecuada. El elevado riesgo de sangrado dificulta el manejo hemodinámico y exige la optimización del empleo de hemoderivados, todo ello supone un reto para el anestesista.
Los diversos artículos señalan que tanto la anestesia general como la neuroaxial podrían realizarse en estos casos, teniendo en cuenta sus ventajas e inconvenientes. El uso de anestesia general durante todo el procedimiento se ha relacionado con distress neonatal y anestesia del recién nacido. Por lo que sería importante una buena coordinación con el equipo de neonatología. En el caso de la elección de anestesia neuroaxial, se ha informado de altas tasas de conversión (superiores al 50%), en caso de sangrado.
Cada uno de las técnicas neuroaxiales aportan beneficios y su elección depende de los criterios del anestesiólogo que la realice, guiándose sobre todo por los que puedan aportar una mayor estabilidad hemodinámica y analgesia intraoperatoria en casos de cirugía prolongada. Si el acretismo placentario se confirma tras el nacimiento, una conversión planificada a anestesia general antes de la resección de la placenta reduce el estrés y las posibles complicaciones intraoperatoria (3).
Por un lado, se debería hacer un estudio preoperatorio con cifras basales de hemoglobina y coagulación. Y durante la intervención se deberían realizar test viscoelásticos para la monitorización de la coagulación y gasometrías arteriales seriadas, y con respecto a ellos llevar a cabo una reposición guiada por objetivos. El uso de sistemas salva-células en la hemorragia obstétrica está recomendado por múltiples sociedades anestésicas, entre ella la británica, debido a su mayor seguridad que la transfusión de sangre alogénica.
Se recomendaría disponer de estos sistemas en el caso de prever un sangrado masivo capaz de producir anemia o una pérdida sanguínea mayor al 20% de la volemia, como en situaciones de acretismo placentario o placenta previa. Se podría decidir usar la sangre recuperada cuando esta fuera mayor a 500mL y valorando la pérdida sanguínea, el escenario clínico y la hemoglobina perioperatoria.
Otras medidas a considerar serían la colocación de un balón de oclusión aórtica infrarrenal (de elección), de las arterias iliacas internas o de las arterias iliacas comunes o la embolización de las arterias uterinas. Este balón se colocaría bajo visión radiográfica previa a la intervención y se inflaría durante la cesárea, tras el clampaje del cordón umbilical y antes de intentar separar la placenta o comenzar con la histerectomía. Este procedimiento se ha asociado a una menor pérdida sanguínea y menor tasa de histerectomías.
A pesar de todo, no es una técnica inocua, ya que se ha relacionado con alteraciones trombóticas, neurológicas de miembros inferiores e intestinales o relacionadas con su malposición y por ende, mal función.
Tras el procedimiento se debería realizar un seguimiento en una Unidad de Cuidados Intensivos, debido al alto riesgo de sangrado abundante y la necesidad postoperatoria de resucitación activa con fluidoterapia, la corrección de la coagulopatía y alteraciones del fibrinógeno, identificación y tratamiento de complicaciones secundarias a la colocación del catéter arterial, administración de profilaxis tromboembólica, control del dolor y corrección de posibles complicaciones iónicas.
El Enfoque Multidisciplinario
La necesidad de una u otra técnica quirúrgica más o menos agresiva depende de la localización de la placenta, la invasión y la extensión de la adherencia. Además, otros factores que se tendrían en cuenta serían: riesgo general del embarazo, partos pretérmino previos, deseos de la paciente, planes de organización familiar, comorbilidades e historia de sangrado.
Se debe realizar la cesárea a las 34-36 semanas de edad gestacional. La cesárea con histerectomía es la opción más frecuentemente elegida, realizando la extracción fetal, manteniendo la placenta para reducir el riesgo de hemorragia, como se llevó a cabo en nuestro caso.
Estos equipos incluyen a un obstetra experto, un especialista en anestesiología obstétrica, un cirujano experto en cirugía pélvica compleja, un ginecólogo oncológico, un urólogo, neonatólogo y un radiólogo intervencionista.
Es fundamental un diagnóstico prenatal precoz y la derivación a centros de referencia con equipos multidisciplinares, ya que conlleva una reducción de la mortalidad materna y unos mejores resultados. Estos equipos multidisciplinares deberían contar con especialistas en Ginecología y Obstetricia, Pediatría, Anestesiología y Reanimación, entre otros.
Unidad Multidisciplinaria de Placenta Accreta (UMPA)
La Unidad Multidisciplinaria de Placenta Accreta (UMPA) de Vall d’Hebron reduce las complicaciones asociadas a la placenta accreta. Esta patología se produce cuando la placenta invade la pared muscular del útero. Eso provoca que, después del parto, la placenta no se puede separar del útero de forma normal sin causar lesiones y sagrado.
Para reducir las complicaciones durante el parto que puede causar la placenta accreta, los profesionales de la UMPA programan el parto para la semana 34. El objetivo de programar el parto por cesárea (unas dos o tres semanas antes de llegar a término) es evitar un inicio espontáneo del parto que puede conducir a complicaciones fundamentalmente hemorrágicas.
Como explica el Dr. Manel Casellas, jefe de la Unidad Multidisciplinaria de Placenta Accreta y médico del Servicio de Obstetricia de Vall d’Hebron, “después de la extracción fetal se realiza una histerectomía, es decir, la extracción del útero, con la placenta dentro. No intentamos la extracción manual de la placenta.
La eficacia de la Unidad Multidisciplinaria de Placenta Accreta reside en el hecho de que está situada en un centro de tercer nivel con disponibilidad de recursos y está constituida por un equipo multidisciplinario formado por obstetras, cirujanos oncólogos ginecológicos, radiólogos intervencionistas, anestesiólogos, urólogos, neonatólogos y especialistas en resonancia magnética nuclear fetoplacentaria. Esta atención superespecializada es primordial para ofrecer a la paciente los mejores resultados.
Como señala el Dr. Manel Casellas, uno de los principales objetivos de la UMPA es reducir la morbimortalidad materna. Para eso, “los radiólogos intervencionistas colocan catéteres balón en las arterias ilíacas internas para poder hincharlos y reducir el flujo sanguíneo si el sangrado es importante”. Por otra parte, y para identificar posibles lesiones uretrales durante el procedimiento quirúrgico, los urólogos colocan catéteres en los dos uréteres. “Esto es muy útil en caso de sangrado, porque nos facilita localizar el uréter con el tacto si el sangrado es importante durante la histerectomía”, añade el Dr.
Cuatro años después de la puesta en marcha de la UMPA, ya se han tratado 24 pacientes. Y se han mejorado todos los indicadores relacionados con la patología, tanto si se comparan con los datos internacionales recogidos este año por la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (Guías FIGO) como si se comparan con las pacientes tratadas en Vall d’Hebron antes de la existencia de la UMPA.
| Indicador | Pacientes UMPA Vall d'Hebron | Pacientes Vall d'Hebron (previo a UMPA) | Guías FIGO |
|---|---|---|---|
| Necesidad de transfusión de sangre | 13.04% | 57% | 40% |
| Necesidad de reintervención quirúrgica | 8.68% | 33% | 18% |
| Lesiones en la vejiga o el uréter | 4.3% | 13% | 7-48% |
| Ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos | 21% | 35% | 66% |
| Muerte materna | 0% | N/A | 1-7% |
Muchas de las mujeres que sufren placenta accreta no se diagnostican hasta el momento del parto, cuando la placenta no se desprende espontáneamente y se intenta una extracción manual, que puede causar lesiones y sagrados importantes.
“Como señalan recientes estudios en Inglaterra, el 50% de las mujeres con placenta accreta se diagnostican durante el parto”, explica el Dr. Por este motivo, sería necesario mejorar la detección previa de esta patología.