La placenta es un órgano materno-fetal que se desarrolla durante el embarazo. Esta estructura se encuentra en el útero y se encarga de suplir las necesidades básicas del feto a través de la madre: la respiración, la alimentación y la excreción. Algunos problemas durante el embarazo pueden surgir como consecuencia de alteraciones en la placenta.
Uno de estos casos es la placenta previa, que se produce cuando ésta crece en la parte más baja del útero y cubre toda la abertura del cuello uterino o parte de ella. Sin embargo, la placenta previa no es la única anomalía placentaria.
El espectro de la placenta acreta hace referencia a las placentas con inserción anómala. En el embarazo normal, la placenta se inserta en el endometrio, pero en este espectro, esta puede llegar hasta el miometro (acreta), dentro del miometro (increta) o más allá del mismo (percreta), incluso a órganos vecinos como vejiga y la pelvis, como en nuestro caso en el que invadía la pared de la vejiga.
A continuación, exploraremos en detalle el tratamiento, diagnóstico y manejo de la placenta previa percreta, una condición obstétrica de alta complejidad.
El acretismo placentario se define como una inserción anómala placentaria más allá del endometrio, pudiendo llegar (acreta) o invadir miometrio (increta) o incluso estructuras más allá del mismo (percreta). Esta patología conlleva un alto riesgo de sangrado obstétrico.
La placenta percreta es el grado máximo y menos frecuente de placenta anómala, constituyendo el 5% de estas placentas anómalas.
PLACENTA PREVIA en el embarazo, placenta baja ¿Qué es? ¿Cómo afecta al parto la placenta previa?
Causas y Factores de Riesgo
La causa exacta de la placenta previa es desconocida. Lo más común es pensar que esta anomalía en la placenta esté relacionada con causas uterinas o por alteraciones en la propia placenta.
Se han descrito múltiples factores de riesgo para el desarrollo de la placenta acreta, de los cuales el más importante es la cirugía uterina previa con implantación placentaria a nivel de la cicatriz. Por este motivo, debido al aumento del número de cesáreas, su incidencia se ha visto incrementada en las últimas décadas de 0,8/1.000 partos en 1980 a 3/1.000 en la década pasada.
No obstante, existen algunos factores de riesgo que predisponen a las mujeres a sufrir esta complicación. Son los siguientes:
- Malformaciones uterinas
- Embarazo gemelar o embarazo múltiple
- Haber tenido varios embarazos previamente
- Poco tiempo entre dos partos
- Haber tenido un parto previo por cesárea
- Cicatrices uterinas por abortos o cirugías previas
- Edad materna avanzada
- Tabaco y abuso de cocaína
Otros factores de riesgo descritos han sido la edad materna, la multiparidad, otros tipos de cirugía uterina previa, el síndrome de Asherman, la ablación endometrial, la presencia de miomas uterinos, los trastornos hipertensivos del embarazo y el tabaco.
La placenta previa se presenta en 1 de cada 200 mujeres embarazadas en el tercer trimestre de gestación.
El acretismo placentario ha aumentado debido al incremento de la cirugía uterina previa (en particular las cesáreas). La conducta ha evolucionado de un abordaje quirúrgico radical a un tratamiento conservador.
Los ginecólogos ven cada día más casos de placenta adherida, también llamada acreta. Si en los años 50 se presentaba en 1 de cada 25.000 partos, ahora la incidencia es de 1 caso por cada 2.500 nacimientos. El auge de las cesáreas y de las cirugías pélvicas están detrás de muchos casos de malas implantaciones placentarias.
"Se trata de una placenta que tiene una anormal adherencia al útero y es capaz de penetrar en este órgano. Al no desprenderse durante el parto o hacerlo incorrectamente, se produce un sangrado masivo que pone en riesgo la vida de la madre", explica la especialista en Ginecología.
Existen dos factores de riesgo que incrementan la aparición de placenta adherida o acreta. Los detalla la especialista del Hospital Universitario de Guadalajara: "Uno de ellos es la localización de la placenta dentro del útero materno. La mala implantación (placenta previa, sobre el cuello del útero o en zonas uterinas poco comunes, como cicatrices) hace que aumenten las complicaciones. El segundo factor, que ha aumentado mucho en las últimas décadas, es las cirugías previas sobre el útero, ya sea por cesáreas previas, miomas o problemas pélvicos".
Diagnóstico de la Placenta Acreta
El diagnóstico precoz y la valoración multidisciplinaria son necesarios para el manejo óptimo de este trastorno y la planificación de la conducta a seguir.
El diagnóstico de la placenta previa se diagnostica mediante ecografía, en la que se observa si la posición de la placenta es la correcta o no.
Si se detecta esta afección antes del tercer trimestre de embarazo, no hay por qué alarmarse, ya que es muy probable que la placenta varíe su posición a medida que el útero se agrande.
Tan solo el 30% de las mujeres con placenta previa antes de la semana 24 de embarazo aún la mantienen en esa posición en el momento de dar a luz.
Si la mujer presenta un sangrado vaginal a partir de la semana 20, es necesario acudir al ginecólogo para realizar una ecografía y comprobar si se debe a una placenta previa o a algún otro problema.
La evolución de esta complicación dependerá de la intensidad de los sangrados y de la semana exacta de embarazo. La probabilidad de tener placenta previa en el momento del parto aumenta en función de la edad gestacional.
En concreto, alrededor del 70% de las mujeres presentará placenta previa en el momento de dar a luz si el diagnóstico se hace a partir de las 30 semanas. También es más probable que persista si se trata de una placenta previa completa, en lugar de una marginal o parcial.
Cuando existen factores de riesgo, la exploración antenatal ecográfica cuidadosa buscando la interfase entre la placenta y el miometrio permite la sospecha de esta entidad. Wong describe criterios ecográficos que utilizando una puntuación ofrecen una sensibilidad y una especificidad del 89 y 98%, respectivamente.
De modo similar, Shih considera la presencia de una serie de características ecográficas para describir la placenta acreta, increta o percreta, añadiendo criterios que utilizan el Doppler color y el 3D power Doppler, con una sensibilidad del 97% y una especificidad del 92%.
Ante la sospecha ecográfica, la evaluación mediante RM permite completar el estudio. Aunque se han publicado resultados muy diversos, la RM parece tener ventajas en la evaluación de la topográfica de la alteración placentaria y del grado de invasión miometrial y supera a la ecografía en la valoración de la placenta de localización posterior, describiendo una sensibilidad del 88% y una especificidad del 100% para la detección de acretismo.
Las nuevas técnicas de RM pueden mejorar la valoración de la afectación miometrial focal en la placenta increta, actualmente difícil de diagnosticar con RM convencional.
También han sido publicados algunos marcadores bioquímicos que podrían ser útiles para la identificación de la placenta acreta y su posterior monitorización, como la alfafetoproteína y la creatincinasa. Recientemente se han descrito 3 marcadores biológicos como posible herramienta diagnóstica y para el seguimiento después de un tratamiento conservador: las células libres de ADN fetal, el ARNm placentario y los microarray ADN.
Síntomas y Tratamiento
La mayoría de mujeres con placenta previa antes de la semana 20 de gestación son asintomáticas.
Los síntomas de placenta previa se suelen presentar cuando ésta persiste en un estado más avanzado del embarazo, a partir de las 20 semanas. El principal síntomas es la hemorragia vaginal indolora de sangre roja brillante y de intensidad variable.
El sangrado ocurre porque el cuello uterino comienza a dilatarse y rompe los vasos sanguíneos de la placenta y del área donde está implantada. Este sangrado puede detenerse por sí solo y volver a empezar unos días después. En ocasiones, el sangrado vaginal no ocurre hasta el comienzo del trabajo de parto.
En función de la intensidad de la hemorragia vaginal y el tipo de placenta previa, la manera de proceder será la siguiente:
- Sangrado leve y placenta previa baja o marginal: el médico mandará reposo absoluto en cama, reducir actividades y descansar la pelvis, lo que implica no mantener relaciones sexuales ni usar tampones.
- Sangrado abundante y placenta previa parcial o total: es probable que la mujer sea hospitalizada para estar más vigilada y tratada con transfusiones de sangre. El aumento de sangrado puede poner en riesgo la salud de la madre y del bebé.
A continuación, el médico tendrá que tomar una decisión sobre el tipo de parto, que en la mayoría de casos será programado.
El tratamiento de la placenta acreta ha evolucionado mucho en los últimos años, pasando de un planteamiento completamente intervencionista y radical (histerectomía) tras el parto o la cesárea a un tratamiento conservador, dejando la placenta total o parcialmente in situ si el estado hemodinámico de la paciente y el sangrado lo permiten y existe un deseo genésico posterior.
Este diagnóstico raramente se efectúa durante la gestación, siendo muchas veces efectuado intraparto (intraoperatorio en cesáreas) por la imposibilidad del alumbramiento, acompañado frecuentemente de hemorragia masiva que causa una gran morbimortalidad, desde la transfusión sanguínea o la coagulopatía al ingreso en una unidad de cuidados intensivos (UCI) o la histerectomía periparto. El diagnóstico definitivo es anatomopatológico.
La complicación mayor de la placenta acreta es el sangrado masivo de la parturienta, por lo que en estos casos "es imprescindible la implicación de la mujer en el tratamiento".
Dado que la histerectomía presenta una elevada morbilidad y un riesgo potencial de muerte, además de finalizar la vida reproductiva de la mujer y para minimizar estas complicaciones, existe la posibilidad de realizar un tratamiento conservador.
Dentro de este tratamiento conservador destacan la conducta expectante, la embolización arterial uterina y el tratamiento con metotrexato.
Presentamos un caso de percretismo placentario en una mujer de 35 años en su tercera gestación.
Parto con Placenta Previa
La forma de proceder a la hora de dar a luz con placenta previa va a depender del tipo que sea y de su gravedad.
En caso de embarazo con placenta previa sin complicaciones, se programa un parto vaginal o cesárea sobre la semana 37. No se recomienda que el embarazo llegue a término porque el riesgo asociado a la placenta previa podría ser mucho peor que el hecho de tener un parto prematuro. Por ejemplo, habría que proceder a una cesárea urgente si aparece una hemorragia grave en las últimas semanas de gestación.
En general, la mayoría de mujeres con placenta previa parcial o total darán a luz a través de una cesárea, ya que un parto vaginal podría causar un sangrado intenso que podría ser mortal para la madre y el bebé.
En caso de embarazo con placenta previa que presenta sangrados abundantes y otros factores de riesgo, se procederá a hacer una cesárea si la mujer está de al menos 36 semanas. Antes de esto, es posible que sea necesario administrar corticosteroides para acelerar el proceso de maduración pulmonar del feto.
Si la mujer tiene menos de 35 semanas de embarazo, ésta permanecerá ingresada para controlar los sangrados y, en caso de sufrimiento fetal y/o hemorragia imparable, se procederá también a la cesárea.
Tratamiento Conservador
Definimos el tratamiento conservador como la decisión de dejar la placenta in situ, parcial o totalmente, con preservación uterina .
El riesgo de histerectomía posterior estimado varía de un 10 a un 85% según las series.
En la literatura médica se han descrito posibles complicaciones derivadas de la presencia del tejido placentario en su lecho de implantación como necrosis uterina, fístula, infección, sepsis, hemorragia y coagulopatía intravascular diseminada.
Han sido publicados múltiples procedimientos asociados al tratamiento conservador, como la embolización de las arterias ilíacas internas, ligadura de las arterias uterinas, compresión uterina con balón.
La administración de metotrexato, folato-antagonista, se ha propuesto para reducir la vascularización de la masa placentaria debido a su efecto contra la proliferación del trofoblasto. Existe una dispersión considerable de resultados según las series. Algunas describen una expulsión del tejido placentario entre 5 y 18 días posterior a su administración en función de la vía (oral o intravenosa), aunque otras series señalan un fracaso del tratamiento, requiriendo cirugía por sangrado importante. Actualmente, no existen diferencias significativas en los resultados entre el uso de metotrexato o no, aunque podría haber una resolución más rápida con la administración de este.
Además, aunque no suelen aparecer con dosis bajas, debemos considerar las complicaciones derivadas de la administración de metotrexato en estas pacientes, como mielosupresión, alopecia, diarrea, náuseas y vómitos, dermatitis, hepatitis, insuficiencia renal y fibrosis pulmonar.
Algunos autores proponen la extracción placentaria posparto en un periodo variable entre 2 semanas y 2 meses cuando ésta deja de estar vascularizada utilizando el índice de pulsatilidad en ecografía Doppler como marcador de degeneración placentaria, aunque en otras series dicha asociación no se ha visto demostrada.
Ampliando las opciones conservadoras, en 2009, Morgan publicó la utilización con éxito de mifepristona y misoprostol para la expulsión de la placenta retenida en casos de acretismo.
Es la indicación más común de histerectomía, aunque se tiende al tratamiento conservador si el estado hemodinámico de la madre lo permite y ésta refiere querer una gestación posterior. La vía de parto será la cesárea obligatoriamente, y deberá programarse entre las 35-36 semanas de parto para evitar lo máximo posible las complicaciones tanto maternas como fetales.
Consideraciones Anestésicas
Desde el punto de vista anestésico, es sumamente importante la valoración preoperatoria con un correcto diagnóstico prenatal, con el fin de discernir que estructuras pueden verse afectadas y decidir la técnica anestésica más adecuada. El elevado riesgo de sangrado dificulta el manejo hemodinámico y exige la optimización del empleo de hemoderivados, todo ello supone un reto para el anestesista.
Los diversos artículos señalan que tanto la anestesia general como la neuroaxial podrían realizarse en estos casos, teniendo en cuenta sus ventajas e inconvenientes. El uso de anestesia general durante todo el procedimiento se ha relacionado con distress neonatal y anestesia del recién nacido. Por lo que sería importante una buena coordinación con el equipo de neonatología. En el caso de la elección de anestesia neuroaxial, se ha informado de altas tasas de conversión (superiores al 50%), en caso de sangrado.
Cada uno de las técnicas neuroaxiales aportan beneficios y su elección depende de los criterios del anestesiólogo que la realice, guiándose sobre todo por los que puedan aportar una mayor estabilidad hemodinámica y analgesia intraoperatoria en casos de cirugía prolongada.
Si el acretismo placentario se confirma tras el nacimiento, una conversión planificada a anestesia general antes de la resección de la placenta reduce el estrés y las posibles complicaciones intraoperatoria (3). Por un lado, se debería hacer un estudio preoperatorio con cifras basales de hemoglobina y coagulación. Y durante la intervención se deberían realizar test viscoelásticos para la monitorización de la coagulación y gasometrías arteriales seriadas, y con respecto a ellos llevar a cabo una reposición guiada por objetivos.
El uso de sistemas salva-células en la hemorragia obstétrica está recomendado por múltiples sociedades anestésicas, entre ella la británica, debido a su mayor seguridad que la transfusión de sangre alogénica. Se recomendaría disponer de estos sistemas en el caso de prever un sangrado masivo capaz de producir anemia o una pérdida sanguínea mayor al 20% de la volemia, como en situaciones de acretismo placentario o placenta previa. Se podría decidir usar la sangre recuperada cuando esta fuera mayor a 500mL y valorando la pérdida sanguínea, el escenario clínico y la hemoglobina perioperatoria.
Otras medidas a considerar serían la colocación de un balón de oclusión aórtica infrarrenal (de elección), de las arterias iliacas internas o de las arterias iliacas comunes o la embolización de las arterias uterinas. Este balón se colocaría bajo visión radiográfica previa a la intervención y se inflaría durante la cesárea, tras el clampaje del cordón umbilical y antes de intentar separar la placenta o comenzar con la histerectomía. Este procedimiento se ha asociado a una menor pérdida sanguínea y menor tasa de histerectomías.
Tras el procedimiento se debería realizar un seguimiento en una Unidad de Cuidados Intensivos, debido al alto riesgo de sangrado abundante y la necesidad postoperatoria de resucitación activa con fluidoterapia, la corrección de la coagulopatía y alteraciones del fibrinógeno, identificación y tratamiento de complicaciones secundarias a la colocación del catéter arterial, administración de profilaxis tromboembólica, control del dolor y corrección de posibles complicaciones iónicas.
Unidad Multidisciplinaria de Placenta Accreta (UMPA)
La Unidad Multidisciplinaria de Placenta Accreta (UMPA) de Vall d’Hebron reduce las complicaciones asociadas a la placenta accreta. Esta patología se produce cuando la placenta invade la pared muscular del útero.
Para reducir las complicaciones durante el parto que puede causar la placenta accreta, los profesionales de la UMPA programan el parto para la semana 34. El objetivo de programar el parto por cesárea (unas dos o tres semanas antes de llegar a término) es evitar un inicio espontáneo del parto que puede conducir a complicaciones fundamentalmente hemorrágicas.
La Unidad Multidisciplinaria de Placenta Accreta reside en el hecho de que está situada en un centro de tercer nivel con disponibilidad de recursos y está constituida por un equipo multidisciplinario formado por obstetras, cirujanos oncólogos ginecológicos, radiólogos intervencionistas, anestesiólogos, urólogos, neonatólogos y especialistas en resonancia magnética nuclear fetoplacentaria. Esta atención superespecializada es primordial para ofrecer a la paciente los mejores resultados.
Como señala el Dr. Manel Casellas, uno de los principales objetivos de la UMPA es reducir la morbimortalidad materna. Para eso, “los radiólogos intervencionistas colocan catéteres balón en las arterias ilíacas internas para poder hincharlos y reducir el flujo sanguíneo si el sangrado es importante”. Por otra parte, y para identificar posibles lesiones uretrales durante el procedimiento quirúrgico, los urólogos colocan catéteres en los dos uréteres. “Esto es muy útil en caso de sangrado, porque nos facilita localizar el uréter con el tacto si el sangrado es importante durante la histerectomía”, añade el Dr.
Cuatro años después de la puesta en marcha de la UMPA, ya se han tratado 24 pacientes. Y se han mejorado todos los indicadores relacionados con la patología, tanto si se comparan con los datos internacionales recogidos este año por la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (Guías FIGO) como si se comparan con las pacientes tratadas en Vall d’Hebron antes de la existencia de la UMPA.
| Indicador | Pacientes UMPA | Pacientes Vall d’Hebron (Previas a UMPA) | Guías FIGO |
|---|---|---|---|
| Necesidad de grandes cantidades de sangre en transfusión | 13.04% | 57% | 40% |
| Necesidad de reintervención quirúrgica | 8.68% | 33% | 18% |
| Lesiones en la vejiga o el uréter | 4.3% | 13% | 7-48% |
| Ingreso en UCI | 21% | 35% | 66% |
| Muerte materna | 0% | - | 1-7% |
Muchas de las mujeres que sufren placenta accreta no se diagnostican hasta el momento del parto, cuando la placenta no se desprende espontáneamente y se intenta una extracción manual, que puede causar lesiones y sagrados importantes. “Como señalan recientes estudios en Inglaterra, el 50% de las mujeres con placenta accreta se diagnostican durante el parto”, explica el Dr. Por este motivo, sería necesario mejorar la detección previa de esta patología.
En Vall d’Hebron, ecografistas especializados estudian particularmente pacientes con antecedentes de cesárea y placenta previa. Este grupo de gestantes es el de máximo riesgo para desarrollar la patología.
Como remarca el Dr. Manel Casellas, siempre que se hace una ecografía a una embarazada se tendría que investigar el antecedente de cesáreas y determinar si la placenta es previa, es decir, si la placenta está obstruyendo el cuello uterino. “En estos casos, se tendría que evaluar la presencia de signos ecográficos sugestivos de accretismo con el fin de hacer un diagnostico antes del parto. Este aspecto es primordial porque permite remitir a la paciente a un centro especializado y poner en marcha toda la estrategia terapéutica”, señala el Dr. Manel Casellas.
Hay otros factores de riesgo para esta patología, como cirugías previas en el útero, legrados previos, radiación en el útero, edad avanzada, fecundación in vitro o tabaquismo. “Pero el que más se relaciona con la placenta accreta son las cesáreas previas. Y cuantas más cesáreas, más riesgo”, enfatiza el Dr.
Uno de los retos de la Unidad Multidisciplinaria de Placenta Accreta de Vall d’Hebron es trabajar para mejorar los procedimientos diagnósticos de esta patología. Por eso, ecografistas especializados estudian particularmente a las pacientes con antecedentes de cesárea y placenta accreta previa.
La resonancia magnética funcional (procedimiento también rutinario en la Unidad) es de gran ayuda para evaluar la extensión y grado de invasión de la placenta.
La cirugía de la placenta accreta es compleja porque el riesgo hemorrágico es alto. La cantidad de sangre que pasa por el útero a término es alrededor de 700 ml/min.