La patología mamaria es un motivo de consulta frecuente en la atención primaria. Aunque el cáncer de mama es la patología más grave a descartar, es crucial diagnosticar y tratar adecuadamente los procesos benignos, que son mucho más comunes y pueden causar grandes trastornos y malestar. La exploración mamaria, que combina la clínica, la anamnesis y los estudios complementarios, es una herramienta fundamental para el diagnóstico.
Anamnesis y Exploración Física de la Mama
Antes de abordar las causas del pezón abierto sin lactancia, es importante recordar los aspectos clave de la anamnesis y la exploración física de la mama:
- Antecedentes familiares: Cáncer mamario y de ovario, edad al diagnóstico y confirmación anatomopatológica.
- Historia menstrual: Menarquia, fórmula menstrual, menopausia.
- Antecedentes de tratamientos hormonales y otros: Psicofármacos que producen hiperprolactinemia.
- Historia reproductiva: Número de embarazos, edad al primer parto, lactancia materna o artificial y duración.
- Antecedentes personales: Patología mamaria benigna o maligna y otras patologías que puedan ocasionar dolores referidos o tener trascendencia senológica.
- Duración del síntoma, evolución y respuesta a tratamientos: Variaciones en diferentes momentos del ciclo menstrual.
La exploración física de la mama debe realizarse con la paciente con el torso desnudo, primero incorporada y después en decúbito, con los brazos en posición de "manos arriba". Se inspecciona la piel y anejos cutáneos, buscando anomalías, retracciones, lesiones o manchas. La palpación se realiza con el pulpejo de los dedos contra la parrilla costal, de manera sistemática, explorando también la zona retroareolar, la fosa axilar y la fosa supraclavicular. Es importante verificar si existe secreción a la expresión de ambos pezones y "levantar" los senos voluminosos para no pasar por alto la patología del surco submamario.
Sintomatología Subjetiva o Psicológica
También es importante considerar la sintomatología subjetiva o psicológica, que puede originar muchas consultas. Los dolores sin causa aparente pueden ser la única expresión de un cuadro ansioso o depresivo. También debe abordarse la cancerofobia y ofrecer información veraz y apoyo psicológico a las pacientes con alto riesgo.
Dolor Mamario (Mastalgia)
El dolor mamario es el motivo de consulta más frecuente en la mujer (20-25%), con una prevalencia que puede llegar al 66% según algunos estudios. Es importante no considerarlo "normal" y buscar la causa subyacente.
Las causas del dolor mamario pueden agruparse de manera esquemática:
- Exógenos: Iatrogenia por fármacos, ingesta de alimentos o compuestos, mal uso del sujetador, hábitos deportivos incorrectos.
- Psicológicos: Variaciones en la imagen corporal, alteraciones de la función erótica, trastornos afectivos, estrés.
- Procesos radiculares: Escoliosis, cifosis, contracturas cervicales o cervicodorsales.
- Referidos: Origen pleural, cardíaco, esofágico, biliar, hernia hiatal.
- Inflamatorios: Mastitis puerperales y no puerperales.
- Orgánico-funcionales: Mastopatía cíclica o cambios fibroquísticos, alteraciones intrínsecas de la proporción estrógeno/progestágeno, retención láctea.
- Orgánicos no funcionales: Enfermedad de Mondor, síndrome de Tietze, infarto de un fibroadenoma, algunos cánceres excepcionales como el inflamatorio.
Se denomina "mastodinia" al dolor cíclico, mientras que "mastalgia" se aplica a cualquier dolor mamario. Una buena anamnesis puede permitir llegar al diagnóstico en el 80% de las ocasiones sin necesidad de exploraciones y tratamientos innecesarios.
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Anamnesis Detallada
Se valorará el estado emocional de la paciente, su relación con el entorno personal y situación afectiva, y su relación consigo misma. También es necesario valorar circunstancias en el entorno personal-afectivo-laboral que puedan justificar un deseo consciente o inconsciente de llamar la atención.
El interrogatorio sobre hábitos dietéticos e ingesta de fármacos u otros compuestos puede facilitar la identificación de agentes causales. Incluso una ingestión sódica excesiva facilita que en la segunda fase del ciclo menstrual sea mayor la acumulación de líquido en los tejidos y, por tanto, puede aparecer un síndrome premenstrual más acusado, siendo la mastalgia uno de sus componentes principales.
Exploración Física Ordenada
En primer lugar, se inspeccionan los senos con el sujetador puesto para identificar problemas relacionados con la mala adaptación de esta prenda. La inspección de la columna dorsal y cervical orienta sobre la existencia de escoliosis y cifosis. La palpación de la pared costal ayuda a catalogar el dolor y diagnosticar procesos radiculares o musculares intercostales y pectorales, así como la patología de la articulación condrocostal o síndrome de Tietze.
Cambios en el Pezón
Los cambios en el pezón pueden ser producidos por causas benignas o malignas. El dolor en el pezón es un síntoma frecuente en la mujer y puede presentarse a cualquier edad. Se denomina secreción del pezón a la salida de líquido por los orificios del pezón.
Las causas benignas de secreción del pezón incluyen:
- Secreción de leche fuera de la lactancia (galactorrea).
- Trastornos hormonales de la glándula tiroidea o de la glándula hipófisis.
- Infección o dilatación de los conductos del pezón.
Las causas malignas incluyen:
- Diversos tumores de mama malignos o cancerosos.
- Enfermedad de Paget de la mama: Enfermedad maligna que comienza en el pezón con enrojecimiento y descamación.
Pezones Invertidos
Los pezones invertidos son aquellos que no se proyectan hacia afuera, sino que están escondidos en la areola. Esta anomalía suele ser congénita o adquirida. Si la anomalía aparece acompañada de síntomas como dolor, enrojecimiento de la mama, irritación, secreciones o formación de un bulto, es señal de que ocurre otro problema, como cáncer mamario.
Grados de Inversión del Pezón
- Grado I: Fácil de extraer al manipularlo.
- Grado II: Un poco más difícil extraerlos, pero sigue siendo posible. Presentan algo de fibrosis y los conductos pueden estar retraídos.
- Grado III: Muy invertidos, difíciles de sacar; se requiere, por lo general, una cirugía.
Causas de los Pezones Invertidos
- Congénitas: Componente genético familiar, fibrosis o acortamiento del tejido subareolar.
- Adquiridas: Envejecimiento, mastitis, infecciones durante la lactancia o abscesos mamarios, cicatrices, ectasia del conducto mamario, cáncer de mama, enfermedad de Paget de la mama, tuberculosis mamaria, quemaduras o traumatismos.
Tratamientos para Pezones Invertidos
- No quirúrgicos:
- Ejercicios de Hoffman: Estirar el pezón con los dedos.
- Dispositivos de succión: Anillos del tamaño de la areola con un orificio para que salga el pezón, jeringas para hacer vacío.
- Piercing: Para mantener el pezón en su lugar.
- Quirúrgicos:
- Seccionar los tejidos, incluso los conductos galactóforos.
- Colocar retractores durante un máximo de seis meses.
Es importante destacar que la cirugía puede impedir la lactancia, ya que se cortan los conductos galactóforos.
Galactorrea
La galactorrea es una secreción mamaria lechosa que se produce en mujeres que no están embarazadas ni amamantando y, en casos más raros, en hombres. Una causa frecuente es la alta concentración de prolactina, la hormona que desencadena la producción de leche.
Causas de la Galactorrea
- Estimulación excesiva de las mamas.
- Ciertos medicamentos, como antidepresivos, opioides, anticonceptivos orales, sedantes, antipsicóticos y medicamentos para la presión arterial elevada.
- Ciertos suplementos de hierbas, como el hinojo o el anís.
- Poca actividad de la glándula tiroides.
- Trastornos que afectan la glándula pituitaria, como un tumor no canceroso.
- Insuficiencia o enfermedad renal en curso.
Diagnóstico de la Galactorrea
- Examen físico de las mamas y de los pezones.
- Análisis de la secreción del pezón.
- Revisión de los medicamentos, vitaminas y suplementos que tomes.
- Análisis de sangre para comprobar los niveles de prolactina y la función de la glándula tiroides.
- Prueba de embarazo.
- Pruebas por imágenes de las mamas, como una mamografía o una ecografía.
- Resonancia magnética (RM) de la glándula pituitaria.
Tratamiento de la Galactorrea
- Tomar cabergolina o bromocriptina para bajar los niveles de prolactina.
- Dejar de tomar ciertos medicamentos o suplementos.
- Tomar medicamentos para tratar la poca actividad de la glándula tiroides.
- Evitar actividades que estimulen en exceso los pezones.
- Usar ropa holgada para reducir la fricción en los pezones.
- Usar discos absorbentes para absorber la secreción mamaria y proteger los pezones.
Grietas en el Pezón
Las grietas son heridas en el pezón, la areola o en ambos, que pueden causar dolor durante la lactancia. Es importante solucionar la causa de la grieta, que normalmente es una colocación del bebé al pecho mejorable o una dificultad en la anatomía oral del bebé.
Estadios de las Grietas
- Estadio I: Grietas superficiales, la piel está intacta o presenta una leve rozadura, no hay sangrado.
- Estadio II: Grieta más profunda que la anterior, que puede involucrar la capa interna de la piel del pezón. Pueden haber pequeñas cantidades de sangrado.
- Estadio III: Grietas profundas que afectan tanto la capa externa como interna de la piel del pezón. Puede existir un sangrado significativo, la piel afectada puede verse amarillenta o con pequeños “hilos” blancos.
- Estadio IV: Grietas de mayor profundidad, pueden ocupar la cara del pezón o los laterales. En ocasiones son tan profundas que la pérdida de tejido es más que evidente.
Tratamiento de las Grietas
- Mantener una higiene de la grieta: Limpiar con agua y jabón neutro la herida 3-4 veces al día, y secar al aire dando toques.
- Airear el pecho lo más posible.
- Usar conchas protectoras para evitar que la ropa roce la zona afectada.
- En grietas más profundas, tratamiento antibiótico tópico y/o oral.
Es importante recordar que las grietas no deben tomarse como algo normal en la lactancia, y su aparición indica que hay aspectos que hay que mejorar.
Mastitis Sin Lactancia
La mastitis es una inflamación del tejido mamario que puede ocurrir tanto en mujeres que están amamantando como en las que no. La mastitis sin lactancia suele estar relacionada con infecciones bacterianas, obstrucción de los conductos galactóforos o cambios hormonales.
Causas de la Mastitis Sin Lactancia
- Infecciones bacterianas: Las bacterias pueden ingresar al tejido mamario a través de grietas o lesiones en el pezón o la piel circundante.
- Obstrucción de los conductos galactóforos: La obstrucción de los conductos que transportan la leche puede provocar la acumulación de secreciones y la inflamación del tejido mamario.
Síntomas de la Mastitis Sin Lactancia
- Dolor en el seno.
- Enrojecimiento e hinchazón.
- Endurecimiento del tejido mamario.
- Secreción por el pezón.
- Fiebre y escalofríos.
Diagnóstico de la Mastitis Sin Lactancia
- Exploración física.
- Mamografía.
- Ecografía.
- Cultivo bacteriano (si hay secreción por el pezón).
Tabla Resumen: Causas, Síntomas y Tratamientos
| Condición | Causas | Síntomas | Tratamientos |
|---|---|---|---|
| Pezones Invertidos | Congénitas, adquiridas (infecciones, envejecimiento, etc.) | Pezón retraído, dificultad para la lactancia | Ejercicios, dispositivos de succión, cirugía |
| Galactorrea | Hormonales, medicamentos, estimulación excesiva | Secreción lechosa fuera de la lactancia | Medicamentos, evitar estimulación, tratar la causa subyacente |
| Grietas en el Pezón | Mala postura del bebé, problemas anatómicos | Dolor, heridas en el pezón | Corrección de la postura, higiene, antibióticos |
| Mastitis Sin Lactancia | Infecciones bacterianas, obstrucción de conductos | Dolor, enrojecimiento, hinchazón, fiebre | Antibióticos, tratar la causa subyacente |
Cuándo Buscar Ayuda Médica
Es importante buscar ayuda médica en las siguientes situaciones:
- Cambio súbito en la forma del pezón.
- Síntomas acompañantes como dolor, secreción inusual o cambios en la textura de la piel.
- Historial familiar de cáncer de mama.
- Infecciones recurrentes.
Buscar ayuda médica a tiempo puede prevenir complicaciones y asegurar que cualquier problema subyacente sea tratado adecuadamente.