El penfigoide gestacional (PG), también conocido como herpes gestationis, es una rara enfermedad cutánea autoinmune que generalmente se presenta en el segundo y tercer trimestre del embarazo, y durante el puerperio. Esta condición puede afectar el curso de la gestación y tener consecuencias en el recién nacido.
Lesiones típicas de penfigoide gestacional en el abdomen.
Introducción
El penfigoide gestacional (PG) es una enfermedad ampollosa de etiología autoinmune que se presenta en gestantes durante el segundo y tercer trimestre del embarazo o durante el puerperio. Es una enfermedad infrecuente cuya incidencia varía entre 40.000-60.000 embarazos.
El mecanismo patogénico exacto es desconocido, pero se considera un trastorno autoinmune causado por la síntesis de anticuerpos antimembrana basal y se asocia con un aumento del antígeno leucocitario humano HLA-DR3 y DR4.
Clínicamente, se manifiesta con una erupción polimorfa y pruriginosa que se inicia en la región periumbilical y se extiende a otras partes del cuerpo. El diagnóstico se confirma mediante hallazgos anatomopatológicos característicos, como el depósito lineal de la fracción C3 del complemento sobre la membrana basal en la inmunofluorescencia directa.
Los corticoides son el tratamiento de elección para controlar esta enfermedad.
Caso Clínico
Presentamos el caso de una mujer de 40 años, sin antecedentes personales de interés, con una cesárea a término previa por RPBF. La gestación actual cursaba con gestación gemelar bicorial biamniótica. Se realizó amniocentesis por edad materna, resultando en una mujer y un varón cromosómicamente normales. La gestación cursó con diabetes gestacional que precisó dieta y tratamiento con insulina.
En la semana 23 de gestación, la paciente comenzó con penfigoide gestacional, presentando placas eritemato-edematosas ovaladas, seudourticariformes de entre 2 y 1,5cm, bien delimitadas, no necróticas, en número elevado, con centro marronáceo costroso no purpúrico, en tronco y extremidades, principalmente en muslos. No presentaba lesiones en mucosas.
Erupción macular pruriginosa, de inicio en área periumbilical.
Se realizó biopsia cutánea, confirmando el diagnóstico clínico. La biopsia de piel mostró hiperplasia epidérmica, con acantosis irregular, edema y espongiosis moderada, con queratinocitos necróticos salpicados, y en relación con área de despegamiento de la unión dermoepidérmica sin llegar a formarse una verdadera vesícula subepidérmica, en la cual se observó depósito de material fibrinoso con linfocitos y neutrófilos escasos. Periféricamente, en dicha zona, se apreciaron algunos eosinófilos intraepiteliales. En la dermis papilar se observó edema e inflamación crónica perivascular acompañada de eosinófilos.
El estudio de inmunofluorescencia mostró positividad lineal en la unión dermoepidérmica para complemento. Las pruebas de IgG, IgA e IgM resultaron negativas. Se diagnosticó dermatitis espongiótica con inflamación crónica perivascular superficial acompañada de eosinófilos; herpes gestacional.
La paciente comenzó con prednisona 15mg/día, aceponato de metilprednisolona crema cada 24h en lesiones más pruriginosas, y Polaramine® 2mg/8h. Debido a la extensión de las lesiones y la actividad de la enfermedad, se aumentó la dosis de corticoides a 45mg/día, y se continuó con Polaramine® 2-2-4mg.
En las sucesivas revisiones, dada la estabilización del cuadro y mejoría, se instauró pauta decreciente de corticoides, dejando dosis de mantenimiento con prednisona 5mg/día hasta el parto. Los controles ecográficos y de Doppler fueron normales, sin retraso de crecimiento intrauterino.
Se realizó fórceps del primer gemelo en la 38+1 semanas de gestación, naciendo un varón de 2.410g con Apgar 9-10, y pHa 7,14 y pHv 7,23. El segundo gemelo nació mediante parto eutócico: una mujer de 2.515g con Apgar 9-10, y pHa 7,16 y pHv 1,18. Los recién nacidos no presentaron lesiones cutáneas.
El puerperio inmediato (a las 48h del parto) cursó con la reaparición de lesiones pruriginosas en abdomen y muslos (brote de pénfigo), por lo que se pautó prednisona 20mg/24h durante 7 días y, posteriormente, 10mg/día durante 7 días, con remisión del cuadro a los 15 días, disminuyendo la dosis a 5mg/día durante 10 días y, posteriormente, se suspendió, estando la paciente actualmente asintomática con pigmentación macular cicatricial residual.
Discusión
El PG es una infrecuente dermatosis bullosa del embarazo, cuya incidencia varía de uno por cada 40.000-60.000 embarazos, aunque algunos estudios comunican incidencias de uno por cada 1.700 embarazos.
El PG, fue descrito por primera vez por John Laws Milton en 1872, y es una dermatosis específica del embarazo, que se caracteriza por una erupción vesiculo-ampollosa que generalmente se desarrolla durante el segundo o tercer trimestre de la gestación, un 60% entre las 28 y 32 semanas, aunque puede aparecer en cualquier trimestre, como en el caso presentado que comienza en la semana 23, o incluso en el posparto, hasta 2-3 semanas después. Un 14,69-20% de los casos son diagnosticados durante el puerperio inmediato. Pueden producirse exacerbaciones en el momento del parto o inmediatamente después como en el caso presentado.
No aparece únicamente en el primer embarazo, ya que típicamente recurre, incluso con mayor intensidad, en subsiguientes gestaciones, hasta en un 95% de los casos. También se describen casos de recurrencia en pacientes en tratamiento con anticonceptivos orales y mayor predisposición de estas pacientes para presentar enfermedades autoinmunes, como la enfermedad de Graves-Basedow, y a otras como la tiroiditis de Hashimoto, la trombocitopenia autoinmunitaria, la alopecia areata y el vitíligo. Se han descrito casos asociados con enfermedad trofoblástica gestacional tanto con la mola hidatiforme como con el coriocarcinoma.
Es la única dermatosis del embarazo cuyo mecanismo patogénico exacto es desconocido, tratándose de una enfermedad autoinmune, producida por la síntesis de anticuerpos antimembrana basal, que induce el depósito de C3 a lo largo de la unión dermoepidérmica. Los estudios inmunogenéticos revelan un aumento de antígenos HLA-DR3 o DR4, y casi el 50% de las pacientes tienen ambos. El 100% de las mujeres con antecedentes de PG tienen anticuerpos anti-HLA demostrables cuyo significado patológico se desconoce todavía.
El cuadro clínico inicialmente cursa con lesiones en el abdomen, a menudo alrededor o próximas al ombligo, con expansión al resto de la superficie corporal de forma centrífuga. La afectación de la cara es muy poco frecuente, y la afectación de las mucosas es prácticamente inexistente.
Las lesiones son pápulas edematosas y eritematosas, que confluyen en grandes placas de contorno policíclico, bien delimitadas. Algunas son circinadas. Sobre estas placas o sobre la piel sana aparecen posteriormente vesículas o ampollas, tensas y de contenido transparente. Las lesiones dejan pigmentación macular cicatricial.
Normalmente se produce una remisión parcial en la última parte de la gestación, produciéndose una exacerbación en el momento del parto o justo después del mismo.
El diagnóstico se confirma mediante biopsia cutánea. Los estudios de inmunofluorescencia directa muestran el criterio sine qua non del HG, que es el depósito lineal, denso y regular de la fracción C3 del complemento con o sin IgG en la unión dermoepidérmica. Mediante inmunofluorescencia indirecta se puede detectar, en el 60-90% de los casos, autoanticuerpo IgG1, llamado factor HG, que atraviesa la barrera placentaria. Los hallazgos histológicos más frecuentes son las vesículas subepidérmicas, la espongiosis en la epidermis y el infiltrado perivascular de linfocitos, histiocitos y eosinófilos.
Debemos hacer un diagnóstico diferencial con las dermatitis de contacto, y con las alergias medicamentosas, y con las pápulas y placas pruriginosas del embarazo. Ambos cursan con evoluciones clínicas distintas, y mediante la inmunofluorescencia se llega al diagnóstico correcto.
Es infrecuente la afectación del recién nacido (10%), casi siempre producida por paso pasivo de anticuerpos. Es una afectación autolimitada que se resuelve en días o semanas. Existe, a su vez, una clara tendencia a la prematuridad y al retraso del crecimiento intrauterino. No existe un aumento de la mortalidad neonatal.
Dolkart et al. proponen que las pacientes diagnosticadas con PG, deben someterse a estudio Doppler de la arteria umbilical, aunque no haya sido objetivado un retraso de crecimiento intrauterino, ya que presentan un decremento progresivo del flujo diastólico de la arteria umbilical que suele determinar la finalización de la gestación, bien por aparición de flujo diastólico reverso, o por ausencia del mismo. Chi et al. establecieron que el comienzo precoz del PG en el primer y segundo trimestre de la gestación, se asociaba a una mayor tasa de prematuridad y bajo peso al nacimiento.
El tratamiento va a depender de la intensidad del cuadro clínico, y el objetivo es suprimir la erupción cutánea y disminuir el prurito intenso. Los casos leves se tratan con corticoides tópicos y con un antihistamínico vía oral de clase B.
Si el cuadro clínico es más intenso se utilizarán corticoides vía oral, como en el caso presentado. La prednisona y la prednisolona son los corticoides de elección, ya que en estudios in vitro se ha demostrado que se inactivan en la placenta, y tan solo un 10% pasará al feto. La dosis recomendada es de 0,5-1mg/kg/día. Dosis mayores de 80mg/día son excepcionales.
Pero, aunque los corticoides orales son el tratamiento de elección, hay casos resistentes en los que se puede recurrir a otras alternativas terapéuticas.
Se ha utilizado ritodrina, piridoxina y ciclosporina como alternativa o complemento a la corticoterapia y el oro, ciclofosfamida, plasmaféresis, inmunoglobulina intravenosa y análogos de la LHRH en situaciones especiales o de persistencia en el posparto. En los casos asociados a coriocarcinoma, el metotrexate es el tratamiento de elección.
Las inmunoglobulinas intravenosas (IGIV), se han usado en diferentes enfermedades autoinmunes, sobre todo ampollosas. La dosis y los regímenes de tratamiento son variables, con pautas de entre 0,4-0,6mg/kg/día hasta 2mg/kg/ciclo, variando el tiempo de infusión de 2 a 5 días, sin que haya diferencias en la eficacia del tratamiento. Las IGIV se han utilizado tanto en la etapa pre como en el posparto, y tanto en monoterapia como asociada a otros inmunosupresores, y es una opción segura que debería ser considerada para casos refractarios a corticoides sistémicos.
Lesiones vesiculosas subepidérmicas con infiltrados eosinofílicos.
En conclusión, el PG es una dermopatía autoinmune que debiésemos conocer, y que es importante realizar un adecuado diagnóstico diferencial ya que desde el punto de vista obstétrico puede afectar al curso de la gestación, siendo más frecuente la prematuridad y el retraso de crecimiento intrauterino, y alterar el resultado perinatal.
Dermatosis del Embarazo
Se denomina dermatosis del embarazo a las afecciones de la piel que aparecen especialmente durante la gestación y que cursan con características peculiares. Tiene un incidencia muy variable que oscila entre 1 por 4.000 hasta 1 por 50.000 embarazos.
A pesar de ser una enfermedad rara, los dos tipos más frecuentes de dermatosis bullosa en la gestación son: pénfigo gestacional y erupción polimorfa del embarazo. Es importante realizar el diagnóstico diferencial entre ambas entidades, puesto que presentan distinto pronóstico. En la erupción polimorfa del embarazo no se observa recurrencia en posteriores gestaciones, ni aumenta la morbilidad fetal; mientras que en el pénfigo gestacional aumenta el número de prematuros y de mortalidad fetal.
Además de erupción atópica del embarazo, existen otras condiciones que pueden generar picor intenso y sarpullido en la piel durante esta etapa:
- Erupción polimorfa del embarazo: Es un trastorno inflamatorio benigno que aparece en el tercer trimestre, o inmediatamente en el posparto.
- Prurigo del embarazo: Se localiza en brazos, piernas y abdomen, y se caracteriza por la aparición de pequeñas pápulas pruriginosas.
- Penfigoide o herpes gestacional: Es una rara enfermedad cutánea autoinmune que suele aparecer al final del tercer trimestre, aunque puede desarrollarse en cualquier momento durante el embarazo o en el posparto inmediato.
- Colestasis intrahepática del embarazo: Afección hepática que se presenta con picazón intensa, especialmente en palmas y plantas, sin lesiones visibles en la piel.
Diagnóstico
El diagnóstico del HG se fundamenta en la clínica compatible, precisando de estudios anatomopatológicos que lo confirmen. La demostración, mediante inmunofluorescencia directa, de un depósito lineal de la fracción C3 del complemento sobre la membrana basal, acompañado o no de IgG1, se considera el gold estándar en el diagnóstico de esta entidad. Además, es característica la presencia de un proceso ampolloso subepidérmico asociado a infiltrados eosinofílicos objetivado mediante hematoxilina-eosina. Finalmente, la detección del factor HG en sangre mediante inmunofluorescencia indirecta, presente en el 60-90% de los casos, permite también aproximarse al diagnóstico.
Tratamiento
El tratamiento dependerá de la causa subyacente del picor. El manejo de la dermatitis en el embarazo debe enfocarse en aliviar los síntomas sin comprometer la seguridad del feto, y un paso clave para ello es mantener la piel bien hidratada.
El tratamiento sistémico con esteroides, especialmente a elevadas dosis, representa, por sí mismo, un factor de riesgo para la rotura prematura de membranas, parto pretérmino y efectos colaterales maternos.
El tratamiento precoz inhibe la formación de depósitos de inmunocomplejos en la placenta y previene la insuficiencia placentaria e incluso la sintomatología fulminante materna.
Elevadas dosis de corticoides no inhiben la aparición de nuevas formaciones ampollares ni de síntomas relevantes, incluso pueden inducir diabetes gestacional; por ello hay casos rebeldes que se pueden controlar con inmunosupresores, como la ciclosporina a 100 mg/24 h asociado a prednisona a menores dosis (25 mg/24 h).
El cuidado de la piel es fundamental para aliviar los síntomas de la dermatitis durante el embarazo.
Hay que tener en cuenta que la terapia inmunosupresora aumenta la incidencia de infecciones oportunistas de bacterias, virus y hongos; por ello estas pacientes deben seguir un control estricto de su estado inmunitario y el diagnóstico precoz y tratamiento de cualquier proceso inflamatorio que desarrollen.
Los corticoides sistémicos constituyen el tratamiento de elección, ya que tanto su aplicación tópica como el uso de antihistamínicos vía oral solo han demostrado ser eficaces en casos incipientes. En general, existe una adecuada respuesta al tratamiento vía oral con dosis de 50mg/kg/d de prednisona. Pero además en la literatura se describen otras opciones terapéuticas como la ciclosporina, la ciclofosfamida, la plasmaféresis, el metotrexato, etc., empleadas como terapia única o como complemento a los corticoides.
Tabla resumen de tratamientos:
| Tratamiento | Descripción | Indicaciones |
|---|---|---|
| Corticoides tópicos | Aplicación de cremas con corticoides en la piel afectada. | Casos leves y para aliviar el prurito. |
| Antihistamínicos orales | Medicamentos para reducir la picazón. | Complementario a los corticoides tópicos. |
| Corticoides sistémicos (orales) | Prednisona o prednisolona en dosis de 0.5-1mg/kg/día. | Casos moderados a severos. |
| Inmunosupresores | Ciclosporina, ciclofosfamida, metotrexato. | Casos resistentes a corticoides. |
| Inmunoglobulinas intravenosas (IGIV) | Administración de inmunoglobulinas por vía intravenosa. | Casos refractarios a otros tratamientos. |