La lactancia materna en personas trans y de género no conforme ha emergido como una realidad, fruto de la nueva situación que las diferentes legislaciones han conferido a las personas que integran estos colectivos, a la que se ha dado contestación sanitaria sin disponer de las suficientes herramientas (técnicas y bioéticas) para ello. En los últimos años se están desarrollando investigaciones y propuestas concretas orientadas a informar y aplicar protocolos para la lactancia en personas trans. Por ejemplo, The Academy of Breastfeeding Medicine (ABM) ha establecido un protocolo orientado a ofrecer orientación a aquellas personas que cuidan a personas identificadas como LGBTQ+.
Sin embargo, hay que destacar que las citadas propuestas técnicas de atención a la lactancia en personas trans no han ido acompañadas de la pertinente valoración ética y, por otra parte, tampoco se han podido valorar los efectos a largo plazo de estas actuaciones farmacológicas tanto para las personas trans como para el bebé. Para determinar los problemas éticos que puede suscitar la lactancia por personas trans es necesario que, previamente, nos detengamos a mostrar cual es el proceso seguido para tal fin. La comprensión de los pasos necesarios para que una persona trans pueda llegar a amamantar, desde razones por la que se quiere dar el pecho hasta los medicamentos que se tienen que emplear, ofrecerán la base imprescindible para sustentar la valoración ética.
Lactancia en Personas Trans: Un Panorama General
La lactancia por parte de personas trans puede ser tanto en mujeres trans como en hombres trans. En lo que respecta a los hombres trans, algunos mantienen su útero y pueden llevar a término un embarazo y, posteriormente, amamantar a sus bebés. Del mismo modo, hombres trans pueden no gestar, pero decidir amamantar a bebés adoptados. En cualquiera de los supuestos anteriores, los hombres trans requerirán de un apoyo especializado debido, fundamentalmente, a los tratamientos hormonales que están utilizando y que deberán ser aminorados o retirados en los periodos de lactancia.
En cuanto a las mujeres trans, hay que partir del hecho de que la función de la lactancia siempre se ha asociado al sexo femenino y, por ello, se ha considerado que las personas de sexo masculino no podían producir leche para amamantar. Esta creencia no es cierta ya que, como se mostrará en los siguientes párrafos, hay casos en los que personas de sexo masculino han llegado a poder ofrecer una lactancia a sus bebés. En los seres humanos el desarrollo de las glándulas en machos y hembras es similar hasta la pubertad, momento en el que hay una diferenciación de tamaño de las glándulas debido a las hormonas.
El Primer Caso Documentado
En el año 2018 los medios de comunicación informaron ampliamente de la primera mujer transexual que había logrado amamantar a su bebé. Se hacían eco de un caso expuesto en la revista Transgender Health y considerado como el primer procedimiento registrado ya que fue el primero publicado en una revista científica. Es cierto que en algunos textos se hace referencia a que antes de 2018 ya se había logrado que mujeres transexuales pudieran amamantar, sin embargo, estos no quedaron descritos en ningún artículo científico.
En el citado artículo se describía el caso de lactancia no puerperal inducida en una mujer trans que había recibido terapia hormonal feminizante durante los últimos 6 años y que quería amamantar a su bebé adoptado. Se implementó un régimen de domperidona, progesterona y extracción de leche. Este primer caso no se debió a una “necesidad” real para amamantar al bebé en el ámbito familiar, ya que la pareja de la mujer trans estaba embarazada, pero no quería amamantar. En el reporte se recoge que la paciente no se había sometido a ninguna cirugía de afirmación de género, como aumento de senos, orquiectomía o vaginoplastía.
Protocolos y Medicamentos Utilizados
Los médicos implicados realizaron un estudio de publicaciones referentes a la lactancia inducida puerperal, aportando 6 referencias, ninguna de ellas concernientes a personas trans (se trataba de casos de adopción o subrogación):
- Uso de un galactogogo para aumentar los niveles de prolactina.
- Espironolactona 50 mg, dos veces al día. Este bloqueador de andrógenos supone una diferencia con el protocolo de Newman y Goldfar que se estableció para personas de sexo femenino.
En la siguiente visita, concertada un mes después de la anterior, la paciente ya podía extraer gotitas de leche. Al tercer mes (2 semanas antes de la fecha de parto), la paciente producía 8 oz de leche materna por día y se redujeron las dosis de estradiol y progesterona. El bebé nació tres meses y medio después de instaurar el tratamiento y fue amamantado durante 6 semanas.
Al igual que en el caso de Reisman, se tomaron como referencia los protocolos de lactancia para personas de sexo femenino no puerperales. Al mes producía de 3 a 5 onzas por día, pero la cantidad fue decreciendo y a las 8 semanas hubo que incrementar la domperidona: 30 mg, 3 veces al día.
Después de las aportaciones de Reisman y Wamboldt se han producido pocas novedades en relación al tema tratado. Es cierto que se han contemplado otros medicamentos alternativos a los expuestos por estos investigadores. Por ejemplo, la utilización de anti andrógenos distintos a la espironolactona, como el acetato de ciproterona y la Gn RH; o galactogogos diferentes a la domperidona como, por ejemplo, la metoclopramida, acupuntura o algunos de tipo natural a base de hierbas como, por ejemplo, ruda de cabra y malunggay (moringa oleifera).
Lactancia en Hombres Trans
La lactancia ofrece menos problemas en hombres trans que en mujeres trans, ya que los primeros poseen de nacimiento la fisiología propia del sexo femenino, constitución más adaptada a la lactancia. De ahí que, si se ha mostrado una publicación de 2018 como la primera que se ocupa de la lactancia por una mujer trans, se pueden encontrar publicaciones que se ocupan de la lactancia en hombres trans anteriores al año 2018.
Hoffkling y col. aluden a que las necesidades que hay que atender de los hombres trans, en lo que respecta a la concepción, embarazo y lactancia, son de tres tipos: la primera relacionada con los problemas de transfobia, la segunda a haber tenido una cirugía de afirmación de género, y la última a la exposición a testosterona. Los hombres trans se pueden someter, en lo que respecta a sus senos, a procesos de reasignación de género que oscilan desde la mastectomía total bilateral con resección del complejo areolar del pezón, a la reducción de senos con preservación del complejo areolar del pezón. En el segundo de los casos, se creará un seno masculino, manteniendo parte de la glándula mamaria, y dando la posibilidad de una posterior lactancia.
En este aspecto hay que considerar un factor que tendrá una gran repercusión en un futuro próximo, nos referimos al gran aumento de reconstrucciones torácicas en menores. Hay que pensar que los propios sentimientos de disforia pueden ocasionar que los hombres trans sientan rechazo a la lactancia: “muchos hombres trans no quieren amamantar porque reconocen que hacerlo es un punto de inflexión. Lo describen como una experiencia angustiosa e incluso afirman que es el pináculo de la disforia de género”.
En el caso de lactancia por un hombre trans será necesario controlar la toma de testosterona. Para aquellos que buscan amamantar tendrán que tener en cuenta que se ha demostrado que un nivel elevado de testosterona suprime la lactancia por provocar la atrofia de los tejidos mamarios que responden al estrógeno. Por ello, la ABM recomienda que los hombres trans que son padres gestacionales suspendan la terapia con testosterona durante el embarazo.
Por otra parte, “la testosterona no parece pasar significativamente a la leche materna o tener un impacto a corto plazo en los bebés”.
Tengo un hijo trans - "Mi experiencia como madre" Entrevista
Riesgos y Consideraciones
La lactancia materna ofrece numerosos beneficios, tanto para el receptor como para el donante: ventajas inmunológicas y metabólicas. Las premisas anteriores se han estudiado ampliamente en mujeres gestantes, comprobándose el beneficio de la lactancia materna frente a otras alternativas. Sin embargo, esos resultados no pueden ser directamente aplicados a la lactancia en personas trans, ya que hay una serie de factores que pueden distorsionar el resultado.
Por ejemplo, la influencia de los tratamientos hormonales que pueden llegar a excretar metabolitos en la leche; la influencia de los cambios hormonales en la persona donante; el estrés de los padres (por los cambios hormonales, la dificultad de la lactancia, la incertidumbre sobre la frecuencia de éxito, etc.); o las consecuencias en el desarrollo neurológico de sus hijos.
Los principales riesgos a considerar son aquellos derivados de los tratamientos utilizados en la reasignación de género y aquellos otros introducidos para lograr la lactancia. A continuación, se va a realizar una exposición de los medicamentos que hay que considerar en el proceso de lactancia por parte de una persona trans. Bien por ser los que utilizan las personas trans en su proceso de reasignación, o bien por ser utilizados para inducir la producción de leche.
Medicamentos y sus Efectos
En el primer caso reportado de una mujer trans, mostrado en el apartado 2, se evidencia que ella estaba utilizando bloqueadores de andrógenos durante todo el proceso. Los autores señalan que la cancrenona es un metabolito de la espironolactona que se secreta en la leche humana pero que, aunque se ha constatado un potencial tumorigénico en ratas, no parece ser preocupante en humanos y, además, se encuentra en una dosis muy baja.
La American Academy of Pedriatrics (AAP), publicó en septiembre de 2001 un trabajo titulado “The transfer of drugs and other chemicals into human milk” en el que incluye fármacos en los que se ha encontrado su presencia en la leche materna. En la clasificación de la AAP, la espironolactona se encuentra entre los fármacos sin signos o síntomas informados en lactantes o efectos sobre la lactancia.
Esto no quiere decir que se haya comprobado que no tiene efectos en los lactantes, sino que no se ha encontrado ningún artículo que lo indique. Algo que, por otra parte, no es extraño ya que no es habitual que una madre lactante esté tomando un bloqueador de andrógenos. Wamboldt y col. indican que aunque la espirinolactona se puede utilizar en lactancia hay que ser precavidos ya que los estudios han analizado dosis mucho más bajas que las que son utilizadas en mujeres trans.
La domperidona está aprobada en algunos países para tratar ciertos trastornos gástricos. Además, la domperidona puede aumentar la secreción de prolactina, hormona necesaria para la lactancia y, por ello, es utilizada, en ocasiones, para ese fin sin haber obtenido la autorización de la agencia reguladora de los medicamentos.
Aunque la domperidona se encuentra entre los fármacos que la AAP consideró, en 2001, sin signos o síntomas informados en lactantes o efectos sobre la lactancia, ello no quiere decir que no exista un riesgo de aparición de efectos extrapiramidales por ejemplo, sino que no se ha evidenciado. Sobre esta cuestión, Foong et al. mantienen que, debido a la escasez de información, se necesitan estudios de alta calidad para aumentar la certeza sobre los efectos nocivos de los potenciadores de la lactancia. No obstante, la domperidona ha sido un medicamento bastante cuestionado desde hace tiempo.
Así, la FDA advirtió, en 2004, a las mujeres que amamantaban, que no usaran ese producto debido a problemas de seguridad. De hecho, la domperidona estaba siendo utilizada en EE.UU de forma ilegal ya que la FDA no la había autorizado por riesgos potenciales para la salud pública, debido a que se había detectado la capacidad de provocar arritmias cardiacas, paro cardiaco y muerte súbita cuando el paciente la recibía por vía intravenosa. Las autoridades sanitarias de Canadá informaron sobre los riesgos cardíacos asociados con el uso de domperidona a los profesionales de la salud y al público.
Historias y Testimonios
La historia de Esther y Juani, una pareja donde Esther, un hombre trans, llevó a término un embarazo, ilustra los desafíos y alegrías de formar una familia como personas transgénero. Su experiencia destaca la importancia del apoyo y la comprensión, tanto a nivel personal como social.
Bruno León, un activista y divulgador trans, compartió su experiencia de embarazo en redes sociales, generando tanto felicitaciones como preguntas. Su disposición a divulgar y aclarar dudas refleja la necesidad de mayor información y sensibilización sobre el embarazo transgénero.
Leo y Amelia, otra pareja trans, recurrieron a la fecundación in vitro para tener a su hija Diana. Enfrentaron dificultades y discriminación, pero su historia subraya la importancia de la adaptación de los servicios de salud para atender a las necesidades de todas las personas.
Àlex, un hombre trans que parió a su hije, relata las barreras legales y sociales que enfrentó, desde la falta de reconocimiento de su permiso de maternidad hasta la discriminación en el hospital. Su testimonio pone de manifiesto la necesidad de una sociedad más inclusiva y respetuosa con la diversidad de identidades de género.
Opciones de Reproducción Asistida
La salud reproductiva comprende el derecho de una persona a concebir y el derecho a decidir cuándo hacerlo. Respecto a los tratamientos quirúrgicos la orquiectomía (extirpación de los testículos) y la ooforectomía (extirpación de los ovarios) van a eliminar la posibilidad de conseguir gametos del paciente (espermatozoides /óvulos) salvo que se haya realizado una preservación (congelación de espermatozoides/biopsia de testículo y vitrificación de ovocitos / congelación de tejido ovárico) previa (discutido en otra publicación).
Si no se ha realizado la cirugía de los genitales externos y el hombre trans puede producir espermatozoides, recuperamos la posibilidad incluso de coito natural, aunque un estudio reciente habla de muestras seminales ya alteradas en mujeres trans lo que harían que fuesen aptas ICSI incluso antes de comenzar el tratamiento hormonal, por lo que sería aconsejable que la pareja de sexo mujer se sometiera a una estimulación ovárica para recuperar ovocitos y que estos fuesen microinyectados con el semen de la pareja, si fuese posible o con el semen de un donante en caso contrario.
Pensando en algo más evidente, no se han realizado trasplantes de úteros en hombres pensando en la posibilidad de gestar. Respecto al origen de los ovocitos, estos podrán proceder del paciente. Entre 3 y 6 meses de lavado de la testosterona parecen permitir recuperar la función ovárica normal y las menstruaciones. Esto nos permitiría intentar una inseminación intrauterina si se cumplieran los requisitos, aunque no parece la opción más aconsejable.
La mejor recomendación sería una estimulación ovárica para recuperación de ovocitos que posteriormente sería microinyectados (ICSI) con el esperma de un donante dentro de un proceso de fecundación in vitro. En el caso de que la pareja sea mujer cis tendríamos una miríada de posibilidades en el caso de que ambas pudieran producir ovocitos y gestar. Quizás la más aceptada sea el método ROPA, el cual ofrece una oportunidad única para compartir el proceso médica y emocionalmente. Para ello, nuestro paciente hombre transexual donaría los óvulos, bien tras estimulación o tras descongelación de ovocitos recuperados anteriormente, que serían fecundados con el semen de un donante.
La tecnología reproductiva ofrece numerosas opciones para que vuestro proyecto de familia sea una realidad.
| Escenario | Opciones | Consideraciones |
|---|---|---|
| Hombre trans con capacidad de producir espermatozoides | Coito natural, ICSI con estimulación ovárica de la pareja femenina | Estudio de la calidad seminal, considerar semen de donante si es necesario |
| Hombre trans con ovocitos propios | Inseminación intrauterina, estimulación ovárica y ICSI con semen de donante | 3-6 meses sin testosterona para recuperar función ovárica |
| Pareja con hombre trans y mujer cis | Método ROPA | El hombre trans dona los óvulos, fecundados con semen de donante, la mujer cis gesta |