El maltrato infantil es un problema de gran importancia tanto social como médico, y sus consecuencias en muchas ocasiones son irreparables. Los pediatras, neurólogos, psiquiatras, neurocirujanos, trabajadores sociales, especialistas en leyes y diversas agencias gubernamentales, entre otros, han descrito previamente el síndrome de maltrato infantil.
El objetivo de la presente revisión bibliográfica es analizar las secuelas neurológicas que se producen en los niños que sufren maltrato, con el fin de proporcionar a los médicos una mejor comprensión del problema y de sus consecuencias.
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Definición y tipos de maltrato infantil
El síndrome de maltrato o abuso infantil, también denominado en la literatura anglosajona como "Battered" o "Shaken Baby Syndrome", se puede definir como todo daño producido en un niño a consecuencia de una agresión directa o negligencia en su cuidado. Aquí se incluyen los daños físicos, psicológicos y sociales, producidos en niños entre 0 y 18 años, por agresiones esporádicas o más frecuentemente reiteradas, tanto de sus progenitores como de familiares, conocidos o extraños.
Dentro de esta amplia definición, se pueden distinguir 4 grupos diferentes: maltrato físico, agresión sexual, abandono o negligencia en su cuidado o atención médica y maltrato psicológico o emocional. Sin embargo, existen formas características de ciertos países concretos, así tenemos prostitución infantil, mendicidad (niños de la calle), niños de la guerra o terrorismo, trabajos forzados, mutilación (sobretodo sexual en niñas), patología paterna de tipo psiquiátrico o drogadicción que afecta a los niños...
Estadísticas y epidemiología
Es muy difícil establecer la incidencia y prevalencia del maltrato infantil. Dada la imposibilidad de establecer la causa exacta de las lesiones pediátricas, no es sorprendente que muchas sean consideradas caídas accidentales, encubriéndose un maltrato físico. La mayoría de los abusos sexuales, negligencias y maltratos psicológicos nunca se denuncian.
Refiriéndonos a las estadísticas de los Estados Unidos, se estima que en 1998 hubo unos 900.000 niños maltratados, constituyendo una incidencia de 12,9 por cada 1000 niños. De ellos, aproximadamente en el 18% se pone en peligro la vida del niño, muriendo un total de 1200 niños anualmente (el 1,5‰ de los niños maltratados de alguna forma).
En cuanto al tipo de maltrato, el 53,5% sufre abandono, el 22,7% maltrato físico, el 11,5% abuso sexual, el 6% maltrato psicológico y un 6% abandono de cuidados médicos. La mayor incidencia se produce entre los más pequeños, siendo el 78% de los maltratados menores de 3 años y el 38% menores de 1 año. Se da la circunstancia que los lactantes son más vulnerables a traumatismos craneoencefálicos con graves repercusiones, incluida la muerte.
Refiriéndonos ahora al autor del maltrato, la gran mayoría (77-87%) está causado por alguno de los padres del niño, siendo un 11% por otros familiares o conocidos. En la mitad de los casos existe un solo autor y una sola víctima. Los hombres suelen ser más propensos a maltrato físico y abuso sexual, mientras que las mujeres suelen ser culpables de abandono o negligencia.
Consecuencias del maltrato infantil
Como ya hemos mencionado, existe una alta mortalidad, alcanzando hasta 15 niños por cada 10.000 maltratados. Se calcula que en Estados Unidos existen 1,6 muertes infantiles por cada 100.000 niños de la población general. La morbimortalidad ha ido aumentando con los años, pero presumiblemente por una mejor detección y registro, no realmente porque ahora tenga peores consecuencias que antes.
También existe una alta morbilidad. Se calcula que más del 10% de los niños con retraso mental y parálisis cerebral son debido a maltrato. Dentro de todas las posibles secuelas de un maltrato infantil, nos vamos a centrar en las secuelas neurológicas.
En 1992 se analizaron en Estados Unidos las repercusiones del maltrato infantil, encontrando que el 30% presentaban algún tipo de déficit cognitivo o de lenguaje, el 22% tenían trastornos de aprendizaje, el 50% presentaban dificultad en la escuela, incluyendo déficit de atención y trastornos de conducta, el 50% de los niños maltratados presentaban problemas emocionales y cerca del 14% mostraban comportamientos autodestructivos.
El tipo de maltrato que más secuelas neurológicas produce es el maltrato físico. Dos tercios de los niños menores de 3 años maltratados físicamente sufren lesiones cerebrales. Además, el abandono puede ocasionar desnutrición grave, que sobre todo en los primeros 6 meses de vida se asocia a secuelas neurológicas permanentes, potenciando las posibles lesiones de un maltrato físico.
Las consecuencias del maltrato infantil no sólo se explican por las lesiones macroscópicas producidas en el sistema nervioso central. Existen trabajos que proponen que el trauma emocional del maltrato también altera la bioquímica cerebral. Si el niño vive experiencias positivas, el cerebro se desarrolla sano y adquiere sus capacidades. Sin embargo, si existe una interrupción de los estímulos positivos o si, peor aún, nunca han existido, puede afectar profundamente al desarrollo funcional del cerebro del niño, con consecuencias irreversibles. Debido a esto, los niños menores de 5 años de edad son más vulnerables y presentan mayores secuelas a causa del maltrato.
Desde 1990 se considera la lesión cerebral traumática un motivo de incapacidad, por la necesidad de educación especial de muchos de estos niños. Vamos a dividir las secuelas neurológicas en tres grupos, según sean consecuencia de un daño cerebral o craneal, daño en la columna o en la médula espinal y daño del sistema nervioso periférico. Habitualmente los daños del sistema nervioso periférico se incluyen dentro de las secuelas músculo esqueléticas. Así que nos vamos a centrar en los dos primeros grupos.
Secuelas neurológicas por daño craneal o cerebral
Vamos a dividir estas secuelas en cuatro grupos diferentes: secuelas motoras, visuales, del lenguaje o del aprendizaje y retraso mental o alteraciones de memoria.
Secuelas motoras
La lesión que más frecuentemente produce déficit motor son los hematomas subdurales agudos. Se forman por la rotura de venas puente entre la superficie cerebral y la dura durante los movimientos de aceleración y deceleración, muy frecuentes en estos casos (Baby Shaken Syndrome), si bien estudios recientes sugieren que en la mayoría de estos niños también se produce daño por impacto, y no exclusivamente por la aceleración y deceleración.
Los daños producidos tras un hematoma subdural agudo pueden ser múltiples, incluyendo necrosis hemisférica (el más frecuente), infartos en los territorios de las arterias cerebral posterior y callosomarginal, infartos de "territorios frontera" como parieto-occipitales, etc.
Secuelas visuales
El signo más frecuente del niño maltratado, y que cuando se ve suele orientarnos hacia un probable maltrato es la presencia de hemorragias retinianas. Se producen en el 75-90% de los casos de maltrato físico, aunque tienen buen pronóstico, ya que se resuelven en casi todos los casos a los 4 meses.
Aunque la hemorragia retiniana en sí no produzca grandes secuelas, existe una correlación importante entre la extensión de dichas hemorragias con el grado de daño neurológico, debido a la coexistencia de lesiones cerebrales.
Secuelas del lenguaje y aprendizaje
Las alteraciones del lenguaje se producen por daño estructural en el área de Broca, fascículo arcuato, área de Wernicke o gyrus angularis. Se pueden manifestar como afasia o disfasia puramente motora, sensitiva, o más frecuentemente como una gran variedad de disfasias mixtas.
Retraso mental y alteraciones de memoria
El retraso mental postraumático es mucho mayor en los niños maltratados físicamente (hasta el 45%) que en los traumatismos accidentales (5%).
| Tipo de Maltrato | Porcentaje |
|---|---|
| Abandono | 53.5% |
| Maltrato Físico | 22.7% |
| Abuso Sexual | 11.5% |
| Maltrato Psicológico | 6% |
| Abandono de Cuidados Médicos | 6% |