Este artículo aborda tres temas importantes relacionados con la salud de las niñas prepúberes: las sinequias vulvares, la masturbación infantil y la irritación vulvar. Ofrece información detallada sobre las causas, los síntomas, los tratamientos y las recomendaciones para padres y profesionales de la salud.
Sinequias Vulvares: Fusión de los Labios Menores
Las sinequias vulvares son la fusión de los labios menores, generalmente en niñas menores de 2 años. No es un defecto congénito, es decir, no se debe a una malformación al nacer ni un defecto en su desarrollo embriológico, sino que en muchas ocasiones se cierran una vez han nacido.
Sinequias vulvares. Imagen de www.enfamilia.aeped.es
Causas
La causa no está del todo clara, pero se ha relacionado con un bajo nivel de estrógenos a esas edades. También tras procesos inflamatorios locales como dermatitis del pañal. La piel de los labios menores es tan frágil e inmadura que tras una inflamación pueden llegar a fusionarse ambos labios menores.
Síntomas
La mayoría de las veces son asintomáticas, es decir, las niñas ni se enteran y no tiene síntoma alguno. En ocasiones pueden tener irritaciones locales o, en el peor de los casos, infecciones de orina de repetición. Estaremos atentos.
Tratamiento
Existen varios tratamientos, pero de entrada os adelanto que si no tiene síntomas es preferible no tratar; eso sí, es importante mantener una buena higiene genital diaria, de la parte anterior de la vulva hacia atrás para no contaminar los genitales con restos de heces de la región anal. Se puede presionar levemente con la toallita o con vaselina cuando la limpiemos, poco a poco y muy suavemente. Muchas veces es una membrana muy finita que de un día para otro observaréis que se ha abierto. Hay veces que están con las sinequias durante años. Mientras estén sin síntomas, insisto, no es preciso actuar. Más adelante cuando le quitemos el pañal, empiece a montar en triciclo, bici y a “hacer el cabra” por ahí, se abrirá solo, sin enterarnos. Si nos acercamos a la edad puberal, situación excepcional, entonces sí tendremos que intervenir.
Tratamientos para Sinequias Sintomáticas
Si en algún momento empieza con síntomas: picor, irritaciones, infecciones de orina… Existen varios aunque es controvertido. Os cuento:
- Crema de estrógenos: Son efectivas entre un 45-75% de los casos si se aplican antes de los 3 años. Este tratamiento puede tener efectos secundarios como son crecimiento mamario o pigmentación y oscurecimiento de los genitales; efectos que desaparecerán al retirar el tratamiento.
- Cremas de corticoides (Betametasona al 0.05%): Se ha ensayado con resultados similares a las cremas de estrógenos. La tasa de recaída con ambos tratamientos (corticoides y estrógenos) oscila entre el 10-40%.
- Separación manual o quirúrgica: Cuando el tratamiento médico (cremas) no es efectivo o se cierran sistemáticamente, entonces se procederá a la separación manual o quirúrgica. Para evitar recaídas, en este caso se aconseja aplicar una crema de estrógenos durante 5 días tras la separación.
Masturbación Infantil: Parte del Desarrollo Psicosexual Normal
La masturbación es todo acto autoestimulatorio que tiende a producir satisfacción sexual. En la infancia, se define como la estimulación de los genitales en niños prepúberes. Aunque antes del siglo XX se consideraba una manifestación de “trastorno neuropsiquiátrico”, no está incluida en la cuarta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV) de la American Psychiatric Association.
Existe muy poca información epidemiológica sobre el comportamiento sexual normal en la infancia; sin embargo, la masturbación pertenece a un espectro de comportamiento sexual normal a cualquier edad, incluidos los niños muy pequeños e incluso se han descrito algunos casos de masturbación intraútero. El pico se da en preadolescentes, y pasa del 10% en niños de 7 años al 80% en los de 13 años. Tiene lugar en el 90-94% de varones y el 50-60% de mujeres en algún momento de sus vidas, según Leung (1993). Estos porcentajes están influidos por factores sociales y culturales relacionados con la educación en sexualidad, aunque también deberían considerarse las diferencias anatómicas de los sexos.
Ilustración del concepto de abuso sexual infantil.
¿Cuándo y cómo hablar de sexo con nuestros hijos?
Masturbación y Desarrollo Psicosexual Normal en la Infancia
Cada edad es diferente. Las niñas y niños pequeños no sólo tienen la necesidad de comer, estar limpios, dormir, también tienen necesidades sociales, afectivas y sexuales como abrazar, acariciar, sonreír, cantar, mirar, gestos, ser observados y que les respondan.
En esta etapa la sexualidad no está muy diferenciada de otros sentimientos de placer, bienestar y seguridad. Los pequeños necesitan tocarse para comprender su cuerpo y sus límites corporales. Cuando comienzan a palpar o tocar todo cuanto les rodea, se topan con sus propios brazos, piernas, tronco, cabeza y comienzan a entender su esquema corporal y diferenciarlo del mundo que les rodea. La curiosidad y el interés que muestran por explorarlo, conocerlo y experimentar con él sensaciones agradables y placenteras son exactamente eso y no otra cosa.
A partir de los 5 años, parece que los temas sexuales dejan de interesarles y esto se explica por la socialización del niño que debe adaptarse a las normas sociales y culturales que les rodean.
Cuestiones Trascendentes para la Sexualidad en Esta Etapa
- El descubrimiento del propio cuerpo y la experimentación de sensaciones a través de la autoexploración y de los contactos (caricias, besos, abrazos, etc.) con otros cuerpos.
- Nacemos necesitados de vínculos afectivos y éstos los proporcionan las figuras de apego, que son personas que están cerca del bebé y le cuidan. De ellas va a depender la sexualidad del niño, ya que es su modelo a imitar. De esa figura de apego se aprende a:
- Adquirir seguridad emocional que hace que nos confiemos a los demás.
- Creer en nuestras posibilidades.
- Superar las decepciones afectivas.
- La conciencia del propio sexo y de que existe otro diferente y las primeras nociones de las diferencias y similitudes entre lo masculino y lo femenino.
- La curiosidad por el cuerpo adulto y por el cuerpo de otros niños y niñas.
- Despiertan el interés por la reproducción, las relaciones amorosas y sexuales de los adultos.
La masturbación en el lactante y niño pequeño, a veces, es mucho más compleja que todo lo que se acaba de exponer, ya que las manifestaciones son variables y no consisten en acariciarse los genitales, hasta tal punto que está descrito en la literatura científica que algunos menores habrían pasado por pruebas diagnósticas como resonancias magnéticas, electroencefalogramas, pruebas metabólicas e incluso biopsias musculares y punciones lumbares. Otros habían sido tratados con antiepilépticos, benzodiacepinas, anticolinérgicos y levodopa.
Además, puede estar relacionada con el abuso sexual y otros factores ambientales e individuales; sin embargo, falta la evidencia científica y el manejo debe ser muy sutil al igual que la valoración de la conducta masturbatoria.
Características Clínicas
Aunque en el adulto los cambios fisiológicos están definidos de forma precisa, en lactantes y niños pequeños no es así, como tampoco la conducta masturbatoria, que no tiene lugar por estimulación directa de los genitales. Las manifestaciones de esta conducta oscilan entre las siguientes:
- Movimientos distónicos: movimientos de extensión y flexión de piernas o piernas en tijeras con movimientos pélvicos rítmicos, o se mecen contra un objeto.
- Posturas inusuales, estereotipadas de las extremidades inferiores, con presión mecánica sobre el periné o sobre el área suprapúbica.
- Asociación de gruñidos y silencios.
- Respiración irregular.
- Sudoración, a veces diaforesis y enrojecimiento facial.
- No hay alteraciones de la conciencia.
Los episodios pueden durar de pocos segundos hasta una media de 2 minutos y medio. La frecuencia también es variable, pueden ser episodios frecuentes o espaciados, pero como ya se ha comentado no existe pérdida de conciencia y cesa el episodio con la distracción del niño. No existen anomalías físicas a la exploración y las pruebas diagnósticas son negativas.
La falta de diagnóstico clínico por falta de conocimiento de los episodios deriva en ansiedad para los padres y pruebas innecesarias para el niño. Con frecuencia se hacen diagnósticos erróneos porque la cara del bebé en dichos episodios masturbatorios es de infelicidad.
Diagnóstico Diferencial
El diagnóstico diferencial habría que hacerlo con las siguientes enfermedades:
- Distonías paroxísticas:
- Por defecto enzimático.
- Por degeneración neuronal.
- Por patología no degenerativa, como lesiones perinatales, infartos cerebrales, malformaciones, tumores, etc.
- Trastornos psiquiátricos, neurológicos o congénitos que simulen distonía.
- Otras crisis de la primera infancia (p. ej., de origen cardíaco).
- Epilepsia.
- Discinesias.
- Alteraciones abdominales, dolor cólico.
- Trastornos genéticos.
- Alteraciones metabólicas.
Diagnóstico
El diagnóstico de masturbación se hace muy difícil en lactantes y niños pequeños, sobre todo para establecer el límite entre lo normal y lo anormal. ¿Qué es lo normal?, ¿la normalidad estadística o que sea favorable para la salud y no dañe el bienestar? Lo normal depende del contexto sociocultural y familiar y esto es difícil de valorar. ¿Qué es lo anormal? Esto también es complicado porque depende de lo mismo con algunos matices:
- La masturbación en público para un bebé o niño pequeño es normal, pero no lo es para un niño que esté socializado y que debe haber interiorizado unas normas de comportamiento público.
- Siempre que exista tendencias por parte del niño prepúber a la penetración oral, vaginal o anal.
- Si responde a los ítems del Child Sexual Behavior Inventory (CSBI).
- Si la conducta es obsesiva y excesiva, aunque esto deja espacio para la interpretación personal y sí habría que investigar el abuso sexual, aunque otras veces una conducta excesiva puede cesar y es un desarrollo normal.
Por todo ello, es fundamental:
- Un interrogatorio cuidadoso.
- La ausencia de pérdida de conciencia.
- El cese de la crisis con la distracción.
- Con los medios actuales, la grabación de un vídeo para estudiar los episodios.
A veces, la masturbación coexiste con una alteración somática como consecuencia de cirugía del lóbulo temporal mesial en las epilepsias u otras alteraciones focales, con una enfermedad genitourinaria como infecciones uretrales o parasitarias en el 36% y con dermatitis del pañal.
Eventos Relacionados con Aumento de Masturbación
- Dificultad en conciliar el sueño.
- Vida estresante, como por ejemplo, destete, nacimiento de un hermano, separación de los padres.
- Niños ansiosos, aburridos o enojados.
Es decir, sería en estos niños la manera de canalizar las emociones negativas o por falta de estimulación externa. ¿Ello significa que esta conducta se da más en niños con problemas emocionales y en ansiedad o depresión? En un estudio realizado por Ünal en 2000 sobre la evolución clínica de la conducta masturbatoria, concluyó que el 52% de los casos estudiados tuvieron:
- Trastornos psiquiátricos.
- Trastornos negativistas-desafiantes.
- Encopresis.
- Enuresis nocturna.
- Trastornos del sueño.
- Hiperactividad.
No obstante, la evidencia científica no es relevante para estas asociaciones, aunque sí lo es con el autismo por la dificultad que representa en el proceso de socialización.
Evaluación de la Masturbación
Cuando los padres buscan asesoramiento para “ese extraño comportamiento” de su hijo/a, el pediatra debe incluir la masturbación entre los diagnósticos diferenciales. Una vez diagnosticada esta conducta, se debe evaluar:
- Regulación del sueño.
- Alimentación. En el caso de lactancia materna, se ha de comprobar si es suficiente.
- Estado afectivo y comportamiento del niño.
- Signos genitourinarios.
- Descartar abusos.
- Problemas de socialización en caso de niño mayor, ya que debe haber interiorizado que no puede hacerlo en público.
Se debe preguntar y asesorar a los padres en temas de educación sexual, así como observar si coincide la edad cronológica con la edad mental del niño y descartar autismo o retraso mental. Es conveniente también evaluar el clima afectivo familiar para comprobar si hay problemas y si es adecuada la atención del niño por parte de padres y cuidadores. En caso de detectar una enfermedad o un ambiente inadecuados, hay que derivar al niño a un psiquiatra o psicólogo.
Los padres dudan entre el dejar hacer o reprimir y se les debe clarificar que los tocamientos no acarrean consecuencias futuras ni predicen comportamientos futuros, ni alteran el desarrollo, que es una conducta inofensiva, que ayuda al desarrollo de su hijo/a y que el niño no debe ser castigado por ello o intentar frenar el proceso porque puede ser frustrante para el niño y tienden a reforzar la conducta.
Irritación Vulvar en Niñas Prepúberes
Las alteraciones ginecológicas en edad prepuberal, especialmente las que cursan con afectación de la zona vulvar, son un motivo de consulta frecuente en Pediatría de Atención Primaria. En cuanto a la exploración física, al ser una zona sensible, es importante explicar al paciente pediátrico con un lenguaje apropiado el tipo de exploración que se realizará. Igualmente, el proceso y propósito deben explicarse al acompañante del menor, que debe estar presente.
Para hacer una inspección externa, se recomienda colocar a la niña en decúbito supino con las piernas abiertas en forma de rana; en el caso de niñas pequeñas, en el regazo de la madre, ejerciendo una suave tracción lateral y caudal de los labios mayores para dejar al descubierto el introito, el himen y la uretra.
Colocación de niñas y jóvenes prepúberes para una exploración ginecológica adecuada.
La vulvovaginitis es el problema ginecológico más frecuente en las niñas prepuberales. Los términos vulvitis, vaginitis y vulvovaginitis suelen emplearse para designar los procesos inflamatorios del tracto genital inferior de las niñas. La mayoría de las vulvovaginitis infecciosas son inespecíficas, con flora mixta bacteriana, pero, en un porcentaje variable, pueden aislarse bacterias patógenas específicas de origen respiratorio (EBHGA, Haemophilus influenzae tipo b) o entérico.
También pueden encontrarse oxiuros, cuerpos extraños o tratarse de infecciones de transmisión sexual (debiendo investigarse en este caso la posibilidad de abuso). Los oxiuros son también una causa relativamente frecuente de vulvovaginitis. Asimismo, algunos cuerpos extraños introducidos en la vagina pueden cursar con leucorrea, al principio inespecífica y en ocasiones maloliente. La posibilidad de ITS por abuso debe considerarse en aquellos casos de vulvovaginitis de repetición o de evolución tórpida. Las vulvovaginitis estreptocócicas suelen ocurrir por autoinoculación a partir de un foco faríngeo y caracterizarse por un eritema vulvar intenso. Las vulvovaginitis por H.
La presencia de eritema vulvar sin leucorrea es sugestiva de vulvovaginitis irritativa o inespecífica. Por el contrario, la presencia de leucorrea franca orienta a causa infecciosa (o cuerpo extraño en el caso de que sea fétida). Si hay leucorrea significativa, se puede realizar un test rápido de EBHGA en toma vulvar y, en caso de positividad, iniciar directamente tratamiento con penicilina oral. Si resultara negativo, estaría indicado recoger una muestra para cultivo, con indicación de medidas de higiene vulvar hasta la recepción del resultado. Los cuadros leves inespecíficos no precisan de tratamiento antimicrobiano.
Medidas Generales de Higiene Vulvar
Las siguientes medidas generales de higiene vulvar son importantes para prevenir y tratar la irritación vulvar:
- Lavar la zona genital con agua tibia y jabón suave, sin perfume.
- Secar la zona genital suavemente con una toalla suave.
- Evitar el uso de ropa interior ajustada o de materiales sintéticos.
- Cambiar la ropa interior con frecuencia.
- Evitar el uso de productos de higiene femenina perfumados.
Tratamiento de las Vulvovaginitis Infecciosas
El tratamiento de las vulvovaginitis infecciosas depende de la causa de la infección. En general, se utilizan antibióticos o antifúngicos tópicos u orales.
Liquen Escleroatrófico Vulvar
El liquen escleroatrófico vulvar es una enfermedad crónica de la piel, con afectación fundamental de la zona anogenital. Hay dos picos de edad de aparición: la menopausia y la edad prepuberal y adolescencia. Los síntomas iniciales suelen ser: irritación vulvar, prurito, dolor o sangrado debido a la presencia de erosiones y fisuras secundarias al rascado, junto a la fragilidad cutánea. Los síntomas suelen ser más significativos por la noche. A la exploración física, lo más habitual es la presencia de eritema, con posterior aparición de máculas y pápulas blanquecinas aplanadas que van confluyendo hasta convertirse en placas nacaradas perivulvares que suelen extenderse hasta la zona perianal, dibujando una zona despigmentada con un contorno característico en forma de ocho (Figura 2 y Figura 3). Finalmente, puede conducir a lesiones cicatriciales, atrofia de labios menores, sinequias vulvares y retracción con estrechamiento del introito vulvar. En cerca del 20 % de los casos pueden encontrarse placas de liquen escleroso de localización extragenital.
| Condición | Síntomas | Tratamiento |
|---|---|---|
| Sinequias Vulvares | Asintomáticas o irritación local, infecciones urinarias recurrentes. | Higiene, crema de estrógenos o corticoides, separación manual/quirúrgica. |
| Vulvovaginitis | Eritema vulvar, leucorrea, irritación, prurito. | Higiene, antibióticos o antifúngicos según la causa. |
| Liquen Escleroso | Irritación, prurito, dolor, sangrado, placas blanquecinas. | Corticoide tópico, cremas con estrógenos, hidratantes vaginales. |
Liquen escleroatrófico vulvar.
Afectación anal de liquen escleroatrófico.
El diagnóstico del liquen escleroatrófico es clínico y es importante que sea precoz para evitar su avance. El liquen escleroatrófico tiene una evolución crónica con periodos de exacerbación. El tratamiento inicial consiste en una terapia de inducción con corticoide tópico de potencia muy alta (propionato de clobetasol al 0,05% en ungüento) durante 4 semanas, con pauta descendente posterior. De forma concomitante pueden emplearse cremas con estrógenos de acción tópica e hidratantes vaginales.
Adherencias Labiales
Es un hallazgo generalmente asintomático y relativamente frecuente en la edad prepuberal, en especial entre los 3 meses y los 3 años.
Adherencias labiales.
Si son asintomáticas, se recomienda una actitud expectante. Si son sintomáticas o si persisten tras la pubertad, se puede aplicar una crema de estrógenos de acción tópica 2 veces/día durante 2-3 semanas (resolución en el 50% de los casos). En caso de refractariedad o síntomas obstructivos, está indicada la separación manual, y si esta no es eficaz, la separación quirúrgica, con aplicación de crema de estrógenos los 5 días posteriores a la manipulación.
Otras Causas de Irritación Vulvar
Las úlceras vulvares sin antecedente de relaciones sexuales suelen ser úlceras de Lipschütz. Son grandes (>1 cm) y profundas, de aparición brusca e intensamente dolorosas, con un borde rojo-violáceo y una base necrótica cubierta con un exudado grisáceo o una escara adherente gris-negra. Se cree que puede ser una manifestación de la infección primaria por el virus de Epstein-Barr, aunque en la mayoría de los casos la causa no puede ser determinada.
En la anamnesis hay que preguntar por la cuantía del sangrado, frecuencia y periodicidad, hábitos de higiene vulvar y síntomas asociados, como irritación, prurito o leucorrea. Un cuerpo extraño en la vagina es una de las causas más frecuentes de sangrado en la edad prepuberal, especialmente cuando se manifiesta por leucorrea sanguinolenta y maloliente.
Infecciones y Lesiones
Las lesiones más frecuentes son los moluscos contagiosos, producidas por un poxvirus. Se manifiestan como lesiones microvesiculosas, de aspecto perlado y con umbilicación central. A diferencia de los adultos, en los que el mecanismo de contagio es casi siempre por contacto directo piel con piel durante las relaciones sexuales, en la infancia suelen llegar a la zona genital por autoinoculación a partir de otras lesiones o también por contacto directo o a través de fómites (esponjas, toallas).
Moluscos contagiosos en zona vulvar.
Moluscos contagiosos en la zona glútea.
En general, son lesiones autolimitadas, aunque de duración muy variable, en general entre 6 y 12 meses, por lo que se puede adoptar una conducta expectante.
Los condilomas acuminados (verrugas anogenitales) están causados por el virus del papiloma humano (VPH) y en los menores de 4 años no suelen adquirirse por transmisión sexual, sino por autoinoculación o heteroinoculación a partir de los cuidadores (por ejemplo, durante el cambio de pañal o el baño). No obstante, especialmente por encima de los 4-8 años, habría que considerar la posibilidad de abuso sexual.
La enfermedad boca-mano-pie, provocada por el virus coxackie A16, cursa típicamente con un exantema maculopapulovesiculoso, no pruriginoso, en palmas, plantas, área perioral y zona glútea, así como lesiones ulcerativas en la mucosa bucal. Con menos frecuencia, pueden encontrase lesiones en la zona vulvar, que en algunas ocasiones pueden preceder a la aparición del exantema de distribución típica (Figura 7).
Afectación vulvar en enfermedad boca-mano-pie en niña de 18 meses.
El exantema de la varicela es inicialmente eritematoso y evoluciona sucesivamente a vesículas, pústulas y costras, coexistiendo lesiones en diferentes estadios evolutivos, muy pruriginosas. La distribución es centrípeta, con inicio frecuentemente en el cuero cabelludo, la cara o el tronco. No suele haber afectación palmoplantar, pero sí es frecuente la afectación de mucosas (oral, faríngea, conjuntiva o genital).