El aborto de repetición se define como la pérdida de tres gestaciones de forma consecutiva antes de la semana 20, aunque cada vez más especialistas optan por considerarlo aborto recurrente a partir de dos pérdidas gestacionales seguidas. Se trata de una situación complicada, puesto que no siempre se conoce la causa. Prácticamente un 50% de los abortos recurrentes son de origen desconocido.
¿Qué son las Trombofilias?
La trombofilia es una patología caracterizada por una coagulación de la sangre con bastante facilidad, lo que conlleva a la rápida formación de coágulos. Por tanto, la trombofilia es un aumento de la coagulación de la sangre, provocando la formación de trombos.
Existen dos tipos de trombofilias:
- Adquiridas: representada principalmente por el síndrome antifosfolipídico (SAF).
- Genéticas: causadas por alteraciones a nivel de los genes, como puede ser una mutación en el Factor II o el Factor V, unos factores que intervienen en la cascada de coagulación.
Este tipo de trastornos en la sangre están en el punto de mira en pacientes que han sufrido varios abortos espontáneos y fallos de implantación. Existen varios estudios que concluyen con una posible relación entre las alteraciones de la coagulación sanguínea y las complicaciones en el embarazo y abortos espontáneos. Sin embargo, no hay conclusiones robustas en los estudios, salvo del síndrome antifosfolípido.
Síntomas de la Trombofilia
La trombofilia se considera como la enfermedad silenciosa, puesto que son pocas las veces que provoca síntomas. La mayoría de pacientes diagnosticados de trombofilias no desarrollan molestias visibles.
En cambio, en algunos casos, estos pacientes pueden tener inflamación en las piernas y dolor en el tobillo puesto que se está produciendo un trombo. Esto suele ir acompañado de fiebre y/o calor en la zona.
Pruebas en el Diagnóstico de las Trombofilias
El diagnóstico de la trombofilia no consiste únicamente en una analítica de sangre convencional, sino que se requiere de pruebas específicas de trombofilias.
Estos análisis tienen un coste elevado, pero además de dar información sobre los factores de coagulación alterados, también proporciona información sobre los genes implicados en el sistema sanguíneo y la circulación de la sangre.
Algunas de las pruebas incluyen el estudio de anticuerpos específicos de la sangre, factor V de Leiden, factor VIII, factor XIII, homocisteína, genes implicados en el tipo de grupo sanguíneo (Genotipo ABO) y polimorfismos en factores de coagulación.
Trombofilias y Embarazo
A lo largo de la gestación se producen cambios fisiológicos en varios factores de coagulación. La principal consecuencia de esto es que hay un aumento del riesgo de padecer un trombo.
Si la paciente padece trombofilia es posible que su embarazo no llegue a término. Tan solo un 5% de ellas lo consiguen. En cambio, si la paciente está siendo tratada o se establece un tratamiento tras el diagnóstico de la trombofilia, existe un 85% de posibilidad de que el embarazo llegue a término.
En cualquier caso, los embarazos en pacientes con trombofilias son de alto riesgo. Por ello, es necesario un control exhaustivo de la gestación.
Estudio de Coagulación Sanguínea
Durante el embarazo se producen cambios hemoestáticos en la mujer. Esto significa que en el embarazo se alteran algunos factores sanguíneos. Por ejemplo, los factores de coagulación FI, FVII, FVIII, FIX y FX, la proteína C actividad aumentan; mientras que la concentración de la proteína S disminuye. Además, se producen otras reacciones en cadena que finalmente generan trombina, una proteína que se sintetiza durante la coagulación.
La trombina podría actuar causando la pérdida gestacional de la siguiente forma:
- Desencadenando una respuesta inflamatoria a través de la liberación de citoquinas, implicando también al sistema inmunitario y provocando una pérdida temprana.
- Produciendo pequeños trombos en los vasos que irrigan la placenta, causando insuficiencia placentaria que está relacionada con abortos a partir de la semana 10 de gestación.
No obstante, la asociación entre los problemas trombóticos y los abortos de repetición continúa siendo dudosa en la actualidad.
Evitar el Aborto
Las mujeres con alteraciones trombofílicas suelen tener un difícil historial reproductivo, como: dificultad para conseguir el embarazo, fallos repetidos de FIV, múltiples embarazos bioquímicos o abortos de repetición.
En pacientes que padecen trombofilias, lograr que un embarazo llegue a término y el bebé consiga nacer puede llegar a ser un reto para los especialistas. Lo recomendable es que el ginecólogo trabaje junto al hematólogo, para conseguir controlar las alteraciones en la coagulación sanguínea y que el bebé consiga desarrollarse y llegar la momento del parto.
Cada vez más estudios apoyan el uso de aspirina y heparina para tratar a las mujeres con trombofilias durante el embarazo. Si la medicación se aplica desde el momento de la estimulación ovárica se observan muchos beneficios. Pese a ello, el papel de la heparina también es dudoso.
Estos embarazos suelen ser complicados, por lo que es más habitual el sangrado y especialmente durante el primer trimestre el especialista puede aconsejar el reposo absoluto para evitar la pérdida gestacional.
Hacer caso de las indicaciones de los especialistas, ginecólogo, obstetra y hetamólogo, así como administrarse la medicación cuidadosamente, pueden suponer la diferencia hasta llegar a conseguir que se produzca el nacimiento.
Diagnóstico y Tratamiento de la Trombofilia Hereditaria
Basado en su experiencia de hematólogo, el Dr. Bernat Galmés nos explica como ese estudio le brinda información para establecer prevención en las pacientes con abortos de repetición.
¿Qué tipo de prueba diagnóstica permite identificar la presencia de una Trombofilia Hereditaria?
Habitualmente nosotros realizamos unos test de trombofilia que están compuestos por una parte genética y una parte coagulativa, que también es genética. Lo realizamos en estudios con coagulómetros habituales donde determinamos una serie de factores, tanto procoagulantes como anticoagulante, que nos pueda explicar y están bien definidos como causa de trombofilia.
Por otro lado la trombofilia genética habitualmente se realiza mediante biología molecular, estudios de la mutación del Factor II y la mutación del Factor V.
En algunos casos se puede hacer directamente con la mutación del Factor XII, pero vemos que con esto se explica poca cantidad de estos eventos trombóticos o abortos en pacientes. Nosotros lo que hacemos es ampliar este estudio con más variantes genéticas.
Utilizamos un test llamado Thombo inCode Salud Reproductiva donde se analizan 12 variantes genéticas relacionadas tanto con eventos trombóticos como con patología obstétrica.
¿Qué tipo de tratamiento existe para corregir la trombofilia hereditaria y mejorar la probabilidad de un embarazo con éxito?
Habitualmente utilizamos heparinas. Las heparinas con medicamentos que hacen que la sangre sea más líquida y entonces intentamos evitar al máximo la producción de esos trombos y microtrombos.
Dependiendo del tipo de trombofilia que tengan, ya sea una mutación homocigotas o heterocigotas, haya combinación de mutaciones, hayan tenido o no eventos trombóticos, utilizamos unas dosis y unos tiempos determinados para cada tipo de paciente.
El análisis de las variantes genéticas asociadas con trombofilia se realiza mediante el estudio de la información genética o ADN de la paciente.
Se obtiene el ADN a partir de una simple muestra de sangre o saliva. Sólo es necesario realizarse esta prueba una sola vez, ya que la información genética es la misma a lo largo de la vida y no se ve modificada por factores externos (debido a enfermedades, tratamientos o estado del paciente). Por las mismas razones, no es necesario estar en ayunas para recoger la muestra de sangre. En el caso de recoger muestra de saliva, no se debe haber comido 30 minutos antes ni llevar pintalabios.
La prueba diagnóstica estándar y rutinaria de la trombofilia genética incluye el análisis de las variantes del Factor V Leiden y de la protrombina o Factor II. Pero este análisis únicamente consigue identificar el 11.4% de las pacientes con abortos de repetición(1)y el 20% de los pacientes con TEV(2).
Recientemente diversos estudios han demostrado que el análisis de la trombofilia gracias a un panel genético más amplio, validado en estudios científicos y publicado en la literatura médica, tiene mayor utilidad clínica para detectar a las pacientes con riesgo de abortos de repetición y/ o de trombosis(1,2). Este panel que incluye también las variantes del Factor V Leiden y la protrombina, consigue identificar un 50% de pacientes en las cuales su alto nivel de trombifilia sería el responsable de sus abortos de repetición(1).
Analizar el riesgo de trombosis en la mujer embarazada es importante también para prevenir el riesgo de desarrollar tromboembolismo venoso y se puede llevar a cabo gracias a un panel de variantes genéticas que detecta al 85% de las pacientes que han tenido una trombosis(2).
La identificación de las pacientes con alto riesgo de abortos de repetición y/o trombosis debido a su trombofilia, permite al médico tomar medidas adecuadas de prevención, por ejemplo el establecimiento de un tratamiento farmacológico anticoagulante (por ejemplo con Heparina de Bajo Peso Molecular o HBPM). Su objetivo es prevenir la formación de trombos y reducir la probabilidad de un nuevo aborto espontáneo, consiguiendo que el embarazo finalice en el nacimiento de un recién nacido vivo.
¿Qué tratamiento se debe seguir?
La prescripción de un tratamiento tromboprofiláctico, se basa en los criterios del médico que evalúa la situación de la paciente en su globalidad, ya que no todas las pacientes se benefician de ese tipo de tratamiento.
En cualquier caso, los resultados de las pruebas diagnósticas para trombofilia hereditaria en pacientes con abortos de repetición debieran ser claros. Se deberían ir clasificando a las pacientes en categorías de riesgo y también prácticos dando recomendaciones acerca de la necesidad o no de establecer tratamiento preventivo. Así como exhaustivos permitiendo identificar al máximo de pacientes cuya alta trombofilia pueda ser la causa de esos abortos.
En resumen, la trombofilia, especialmente la mutación del factor XII, puede presentar riesgos significativos durante el embarazo, incrementando las posibilidades de aborto recurrente y otras complicaciones. Sin embargo, con un diagnóstico temprano, un manejo adecuado y un control exhaustivo, es posible mejorar significativamente las probabilidades de un embarazo exitoso.
Tabla 1: Factores de Riesgo para Tromboembolismo Durante la Gestación
| Factores de Riesgo Previos al Embarazo | Factores de Riesgo Obstétricos | Factores de Riesgo Transitorios |
|---|---|---|
| Antecedentes personales de trombosis | Hiperémesis gravídica | Cirugía mayor |
| Trombofilia hereditaria | Embarazo múltiple | Infecciones |
| Enfermedades autoinmunes | Preeclampsia | Inmovilización prolongada |
| Obesidad | Parto por cesárea | Viajes largos |