“Este niño no come nada”. Esta frase es un motivo muy frecuente de consulta en pediatría de Atención Primaria. Aunque tengamos la tentación de no dar importancia a estas palabras por parte de los padres, debemos siempre tomar en serio estas preocupaciones y ofrecer una orientación adecuada.
Básicamente, si los padres dicen que hay un problema, hay un problema, existiendo trabajos que demuestran una asociación entre la preocupación de los cuidadores respecto a la dificultad de la alimentación de los niños y su crecimiento ponderal.
Aunque en la mayoría de los casos nos encontramos ante una percepción errónea del poco apetito del niño por parte de los progenitores, un pequeño porcentaje de estos niños puede presentar un trastorno de alimentación grave, e incluso los niños levemente afectados pueden estar recibiendo unas conductas de alimentación inadecuadas que acaben teniendo consecuencias a medio y largo plazo si no son corregidas y encauzadas adecuadamente.
En estos casos, la labor del pediatra de Atención Primaria es fundamental; en primer lugar, para detectar los signos de alarma o “banderas rojas” que requieran: atención inmediata, investigación en profundidad y tratamiento especializado.
El acto de comer no solo es una necesidad primaria para el niño, sino que contribuye de manera esencial a la relación con su familia y entorno. El desarrollo de la alimentación se inicia desde el nacimiento, evolucionando a medida que las funciones psicomotoras y sensoriales van madurando.
La alimentación es el acto relacional por excelencia, por lo que es fundamental la interrelación que existe entre padre e hijos para condicionar una adecuada conducta alimentaria. De esta manera, los diferentes estilos educativos (influidos por las normas culturales, la preocupación de los padres y las características del niño) pueden influir de manera tanto positiva como negativa en la aparición de este tipo de trastornos.
Estilos de Alimentación y su Impacto
Existen diferentes estilos de alimentación que pueden influir en la conducta alimentaria del niño:
- Estilo responsable o asertivo: Los padres guían al niño en la alimentación y fijan límites sin recurrir a técnicas de coacción, son sensibles y afectivos, hablan positivamente de los alimentos, siendo un modelo para sus hijos. Determinan claramente qué, dónde, cómo y cuándo debe comer el niño, dejándole decidir cuánto puede ingerir.
- Estilo controlador o autoritario: Ejercen un control estricto sobre el niño, llegando a la fuerza, el castigo y la coacción, ignorando las señales de hambre y saciedad en el niño.
- Estilo indulgente o permisivo: El niño hace lo que le place, manejando a sus padres a voluntad, sin establecerse ningún límite.
- Estilo negligente: Son padres sin sentido de la responsabilidad y desapegados, pudiendo llegar a presentar problemas emocionales y psiquiátricos.
Debido al escaso tiempo del que disponemos en la consulta, nuestra tentación ante la preocupación de los padres por el niño mal comedor será quitarle importancia y banalizar sus causas y consecuencias.
Examen completo por aparatos para descartar posibles patologías orgánicas, incluyendo exploración de la función motora oral (valorar presencia de babeo y náuseas excesivas, dificultad ante texturas avanzadas y en los hitos de la alimentación).
La valoración antropométrica incluirá: peso, talla, perímetro cefálico y perímetro braquial, valorando su evolución a lo largo del tiempo. Su realización, en principio, no aportará información significativa, y se reservará para los casos en los que exista sospecha de patología orgánica, datos de alarma conductuales o valoración antropométrica y nutricional alterada.
Los trastornos alimentarios en el niño han sido objeto de numerosos intentos de clasificación, desde que en el año 1994 se introdujeran por primera vez como categoría diagnóstica psiquiátrica en la cuarta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM-IV, como: trastorno alimentario del lactante y el niño, posteriormente siendo denominado en el DSM-V: trastorno evitativo/restrictivo de la ingesta alimentaria.
Por último, Kerzner unificó todo lo anterior, estableciendo una clasificación muy útil en la que nos centraremos, al resultar muy práctica para el pediatra de Atención Primaria. Establece tres categorías teniendo en cuenta el comportamiento del niño y el estilo de alimentación de los cuidadores: niños con poco apetito, niños con ingesta selectiva y niños con miedo a comer. Cada una de ellas comprende varias subcategorías y cada paciente puede albergar más de una a la vez.
Clasificación de los Trastornos Alimentarios Según Kerzner
Kerzner clasifica los trastornos alimentarios en tres categorías principales:
- Niños con poco apetito
- Niños con ingesta selectiva
- Niños con miedo a comer
Existe una excesiva preocupación de los padres a pesar de presentar un adecuado perfil ponderoestatural, por lo que nuestra función debe ser: tranquilizar a la familia, explicar las variaciones normales del apetito, demostrar un patrón de crecimiento normal y revisar las pautas básicas de alimentación.
Niño activo con apetito limitado: caracterizados por Chatoor como “anorexia infantil”. Son activos, inquietos, más interesados en jugar y hablar que en comer. Es muy difícil mantenerlos sentados en la mesa y comen pocas cantidades, lo que conlleva, en ocasiones, un estancamiento ponderal. El conflicto entre padres e hijos puede llegar a dificultar un desarrollo cognitivo óptimo. Es preciso establecer un programa de alimentación que fomente el hambre: limitando el número de comidas, evitando “picoteos” entre horas, “menús a la carta” y estableciendo unos límites y unos horarios regulares.
Niño apático y retraído: no tienen interés por la alimentación ni por su entorno. Niños y cuidadores parecen deprimidos e interactúan mal. La desnutrición puede ser evidente, siendo a la vez causa de depresión y anorexia.
Niño con poco apetito debido a enfermedad orgánica: enfermedades gastrointestinales, cardiorrespiratorias, neurológicas, metabólicas y estructurales, provocan un descenso en el apetito.
Falsa percepción por los padres de la neofobia, típica a los 18-24 meses, que se resolverá educando a los padres y exponiendo repetidamente los nuevos alimentos sin presión.
Selectividad leve: comen menos alimentos, “caprichosos”, ingiriendo suficiente cantidad de energía y nutrientes, pero la exposición repetida de alimentos no mejora la conducta alimentaria. El conflicto familiar en torno a la alimentación puede desencadenar problemas de conducta posteriores (ansiedad, depresión…).
Altamente selectivos: ingieren en su dieta únicamente 10-15 alimentos. Chatoor los define como aversión alimentaria sensorial, ya que rechazan los alimentos en función de su color, textura, olor, temperatura o apariencia. Alguno pueden presentar manifestaciones sensoriales como respuestas a: ruidos, luces y texturas. El ejemplo más común serían los problemas de alimentación del autismo.
Percepción errónea: en determinadas ocasiones, el llanto excesivo del lactante (cólicos…) es percibido erróneamente como hambre, siendo forzados a comer.
Miedo a la alimentación: una experiencia negativa previa traumática (atragantamiento, quemarse la boca con un alimento, forzar enérgicamente la alimentación del niño), condiciona un rechazo a la alimentación, habitualmente de sólidos. Suelen precisar técnicas cognitivo-conductuales (refuerzos positivos, distracciones…), incluso valoración psiquiátrica y uso de ansiolíticos.
Miedo a comer de causa orgánica: cualquier causa que origine dolor al comer puede condicionar un miedo a la alimentación: niños alimentados por sonda, esofagitis, gastroparesia, estomatitis, etc.
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El pediatra de Atención Primaria puede manejar un alto porcentaje de casos (leves y moderados) con esta problemática, teniendo en cuenta que su abordaje debe ser individualizado y se basa en dos pilares: tratamiento nutricional y conductual, tanto del niño como de la familia. La aplicación de una terapia adecuada en los TCA es altamente efectiva (hasta del 90% según algunos autores).
Los casos más complejos (niños con uso prolongado de sonda enteral, trastornos generalizado del desarrollo, patología orgánica, oromotora o psicológica importante) precisarán de un manejo multidisciplinar por parte de diferentes especialidades (Gastroenterología y Nutrición, Psicología, Psiquiatría y Logopedia). El ingreso hospitalario estará justificado en caso de: falta de mejoría con el tratamiento ambulatorio, sospecha de abuso o negligencia, presencia de lesiones traumáticas, signos de desnutrición grave o deterioro psicosocial severo del cuidador.
Tratamiento Nutricional y Conductual
Tratamiento Nutricional
Tras la valoración del estado nutricional y de la ingesta dietética, realizaremos un consejo nutricional: estableciendo unas pautas básicas de alimentación, marcando unos horarios de comidas y evitando los picoteos para fomentar el apetito. En caso de presentar un estado nutricional afectado, nos plantearemos la necesidad de establecer algún tipo de soporte nutricional, aumentando el aporte de energía y nutrientes de forma alternativa, o como complemento a la alimentación habitual.
Si la afectación del estado nutricional es leve, podemos realizar cambios en la dieta para aumentar el contenido calórico sin aumentar la cantidad a ingerir, usando en los lactantes, fórmulas con mayor contenido calórico, y en los mayores utilizando: salsas, rebozados, empanados, alimentos de alto valor energético (frutos secos, aguacate…), guarniciones, batidos caseros hipercalóricos o incluso mediante módulos nutricionales.
Algunos pacientes pueden precisar suplementos de micronutrientes de los que presenten carencias, sobre todo en los casos de ingesta selectiva. Por último, el uso de fármacos no está indicado de entrada en el tratamiento de los niños con poco apetito, aunque se han utilizado en algunos estudios con éxito.
Tratamiento Conductual
Es parte fundamental del tratamiento de los trastornos de la alimentación, siendo sus objetivos: aumentar la ingesta oral o la variedad de alimentos, disminuir los problemas de comportamiento en las comidas, aumentar las interacciones placenteras en las comidas entre padres e hijos, disminuir el estrés de los padres en las comidas y avanzar en la ingesta adecuada para la edad y desarrollo del niño.
Las estrategias para mejorar la influencia del cuidador durante las comidas incluyen: controles ambientales que modifican los horarios de ingesta y la configuración de las comidas regulando el ciclo de hambre y saciedad del niño, recomendando actividades tranquilas antes de las comidas y rutinas para facilitar la transición a la mesa (p. ej.: lavar las manos).
Los planes para aumentar las conductas alimentarias deseables incluyen el uso de entrenamiento de refuerzos positivos y negativos (estos últimos solo en determinados casos, bajo la supervisión de un psicólogo) y el entrenamiento en discriminación o refuerzo diferencial (reforzando conductas positivas y minimizando las negativas).
Las estrategias para reducir las conductas de alimentación negativas incluyen: la extinción (retención de un refuerzo positivo), el castigo (corrección verbal con un “NO” firme y varios segundos de retirada de atención, girar o retirar al niño de la mesa) y la desensibilización (asociar un estímulo agradable o suprimir uno aversivo a la exposición de un nuevo alimento).
La mayoría de planes de tratamiento incluirán una combinación de técnicas, según el tipo de trastorno ante el que nos encontremos (niño con poco apetito, ingesta selectiva y miedo a comer), y podremos recomendar unas pautas adecuadas para cada niño. Tras una instrucción adecuada, lo podrá realizar la familia, teniendo en cuenta que una mala gestión de la conducta (un refuerzo inadvertido de patrones de alimentación inapropiados) contribuye a la cronificación de los problemas.
Es natural sentir una preocupación profunda cuando tu bebé come bien pero no engorda como esperabas. Este fenómeno, más frecuente de lo que uno podría imaginar, esconde múltiples razones. Por ello, una evaluación integral se vuelve indispensable. Es importante considerar diversos factores, desde la herencia genética familiar hasta las técnicas de lactancia que utilizas, pasando por la capacidad de su pequeño organismo para absorber los nutrientes. Incluso hay que contemplar la posible presencia de alguna enfermedad que influya en su desarrollo.
¿Cuándo Preocuparse? Signos de Alarma
Aunque es normal que los padres se preocupen por el peso de sus bebés, es importante mantener la calma y confiar en los consejos de tu pediatra. Sin embargo, debes estar atenta a los siguientes signos de alarma:
- Pérdida de peso: Si tu bebé empieza a perder peso, es fundamental consultar al médico de inmediato.
- Vómitos frecuentes: Los vómitos pueden indicar un problema de salud subyacente.
- Dificultad para respirar: Si tu bebé tiene dificultad para respirar, puede ser señal de una infección o de otro problema de salud.
- Letargia: Un bebé letárgico y poco activo puede no estar recibiendo los nutrientes que necesita.
El seguimiento constante con tu pediatra es fundamental. Entender cómo crece un bebé es imprescindible para calmar cualquier inquietud sobre su peso. A menudo, lo que parece un problema puede ser simplemente su forma particular de desarrollarse.