Las infecciones vulvovaginales son una causa muy común de consulta médica, representando un 20% de las consultas ginecológicas. El 75% de las mujeres experimentan al menos un episodio de vulvovaginitis sintomática a lo largo de su vida, y entre el 40% y el 50% experimentan al menos un segundo episodio.
La vulvovaginitis es la inflamación de la mucosa vaginal y de la piel vulvar. Generalmente, la causa es infecciosa, como micosis (hongos), vaginosis y tricomoniasis, aunque también puede ser de origen no infeccioso.
Síntomas comunes:
- Eritema (enrojecimiento)
- Edema inflamatorio de piel y mucosas
- Aumento de la secreción vaginal, a veces maloliente
- Prurito (picazón)
- Escozor o dolor vulvar (vulvodinia)
Estos síntomas son más notables en la vulvovaginitis candidiásica (VVC) y la tricomoniasis que en la vaginosis bacteriana (VB).
La vulvovaginitis candidiásica (VVC) es la más común en Europa y la segunda en EE. UU., superada solo por la vaginosis bacteriana (VB).
Representación gráfica de la vaginosis bacteriana.
La microbiota vaginal es un conjunto de microorganismos que habitan en condiciones fisiológicas en la vagina. Este ecosistema complejo y dinámico, dependiente de las hormonas, se mantiene en equilibrio gracias a los mecanismos de defensa fisiológicos y a la microbiota natural existente en la vagina.
Acciones de la Microbiota Vaginal
Los lactobacilos son los principales responsables del mantenimiento del ecosistema vaginal y actúan de las siguientes maneras:
- Compiten con los hongos por los nutrientes disponibles.
- Bloquean receptores epiteliales para hongos mediante un sistema de coagregación.
- Generan sustancias como peróxido de hidrógeno, lactacinas y acidolinas, que metabolizan la glucosa a ácido láctico, manteniendo el pH vaginal en rangos de acidez (entre 3,5-4,5).
- Potencian la respuesta inmunitaria mediante la secreción de interleucinas como IL-8 e IL-10.
Debido a estos mecanismos de acción, se han introducido probióticos de administración vaginal y oral como preventivos y coadyuvantes al tratamiento, ya que los tratamientos convencionales han variado poco en las últimas décadas.
Micosis Vulvovaginales: Vulvovaginitis Candidiasica
La VVC es una enfermedad inflamatoria de la vagina y la vulva, producida por diferentes especies de hongos, fundamentalmente Candida spp., generalmente secundaria a condiciones fisiológicas alteradas que disminuyen la inmunidad local. Aproximadamente el 25% de las vulvovaginitis infecciosas son candidiasis. Candida albicans (C. albicans) es responsable del 90% de los episodios de candidiasis vulvovaginal.
La VVC puede clasificarse como:
- VVC no complicada
- VVC recurrente
- VVC por especies resistentes
Se estima que el 75% de las mujeres presentará al menos un episodio de VVC en su vida. El 10-20% de las VVC son complicadas.
Factores Desencadenantes
- Diabetes mellitus mal controlada.
- Uso de antibióticos de amplio espectro (tetraciclinas, ampicilina, cefalosporinas).
- Enfermedades inmunodepresoras, como VIH, lupus sistémico u otras.
Representación gráfica de la candidiasis vulvovaginal.
Estos factores pueden favorecer la multiplicación de hongos que eran asintomáticos o la colonización de novo de la vulva y la vagina. Los síntomas característicos incluyen:
- Aumento de la secreción vaginal: blanquecina en grumos, aspecto de yogur.
- Prurito, disuria, dispareunia, sensación de escozor en genitales externos.
- Lesiones cutáneas en vulva y periné.
- Mucosa vaginal eritematosa con secreción blanca fácil de desprender.
Diagnóstico de la VVC
La anamnesis es crucial para el diagnóstico, identificando factores desencadenantes y antecedentes personales. El diagnóstico no debe basarse exclusivamente en los síntomas, y se deben realizar una exploración minuciosa y exploraciones complementarias.
Tratamiento de la VVC
El objetivo del tratamiento es aliviar los síntomas, por lo que se debe tratar a todas las mujeres sintomáticas. La VVC no complicada tiene buenos resultados terapéuticos con tratamientos tópicos con derivados imidazólicos, poliénicos o piridinona de corta duración. No parecen existir diferencias relevantes entre ellos ni entre las distintas pautas de tratamiento.
También se puede aplicar un tratamiento imidazólico por vía oral de corta duración, aunque se recomienda reservar el tratamiento por vía oral para infecciones recurrentes o persistentes. La administración de probióticos como adyuvantes del tratamiento ha demostrado en algunos estudios reducción de las recidivas.
Durante el embarazo, deben evitarse los tratamientos por vía oral. En el tratamiento con los comprimidos vaginales durante las últimas 4-6 semanas del embarazo, se recomienda prescindir del empleo del aplicador, introduciendo el comprimido directamente con el dedo, previo lavado cuidadoso de las manos.
Vaginosis Bacteriana
La VB presenta escasa sintomatología, con un incremento de la secreción vaginal, que se hace más acuosa y maloliente. Se calcula que afecta al 8-30% de las mujeres sexualmente activas de los países industrializados.
La vaginosis se entiende actualmente como una variante de la microbiota vaginal, donde hay un predominio de especies comensales, que aumentan de forma extraordinaria. No se sabe con exactitud qué lleva a desarrollar este desvío del equilibrio normal de la microbiota.
Diagnóstico de la Vaginosis Bacteriana
Además de la anamnesis orientada a la identificación de síntomas, como aumento de secreción, olor desagradable o sensación de irritación, el diagnóstico se basa en los criterios de Amsell, que requieren la presencia de 3 de los 4 rasgos clínicos.
Tratamiento de la Vaginosis Bacteriana
El potencial de recidiva es alto tras tratamiento antibiótico, a pesar de que este se lleve a efecto con agentes anaerobicidas, como el metronidazol o la clindamicina. Parte de esta resistencia se explica por la propia de Atopobium al metronidazol, y parte por la constitución de estructuras denominadas biopelículas, o biofilm que dificulta la llegada del antibiótico.
Nuevas formas terapéuticas que, como los probióticos, intentan reconstituir el patrón estándar de la microbiota, a partir del aporte de lactobacilos, están cobrando interés. Lo avalan algunos estudios clínicos, y en la actualidad, se considera su papel en la prevención, como adjuntos al tratamiento antibiótico, o incluso como sustitutos del mismo.
Vulvovaginitis por Trichomonas
Causada por Trichomonas vaginalis (TV), un protozoo unicelular parásito de la vagina, que no forma parte de la microbiota vaginal normal. La infección se asocia a conductas de riesgo, como nuevos o múltiples compañeros sexuales, con antecedentes de ITS, que intercambien sexo por dinero o adictas a drogas por vía parenteral.
Diagnóstico de la Tricomoniasis
Las manifestaciones clínicas son variables, caracterizadas por mal olor, secreción vaginal más o menos abundante de color amarillo-verdosa e irritación vulvar con prurito intenso vulvovaginal. Puede ser también asintomática. El diagnóstico de sospecha es clínico y se confirma con el frotis en fresco.
Tratamiento de la Tricomoniasis
El tratamiento recomendado es con metronidazol a la dosis de 2 g en una sola dosis por vía oral (vo) o bien tinidazol a la misma dosis y vía. Como régimen alternativo, puede emplearse metronidazol 500mg cada 12 h durante 7 días. Los tratamientos tópicos con metronidazol en forma de gel intravaginal son considerablemente menos eficaces (< 50%) que los tratamientos vo.
Los compañeros sexuales deben ser tratados con similares regímenes, proponiéndose abstinencia sexual hasta completar el tratamiento. Los pacientes con alergia a nitroimidazoles (metronidazol y tinidazol) pueden ser tratados con tratamientos tópicos de diferente grupo terapéutico, pero con tasas de curación más bajas (< 50%).
TV se ha asociado durante el embarazo a situaciones como rotura prematura de membranas, parto pretérmino o bajo peso al nacer. El tratamiento de la mujer gestante es similar a la no gestante con preferencia por metronidazol.
Metronidazol y Lactancia: Riesgos y Consideraciones
El uso de metronidazol durante la lactancia requiere una evaluación cuidadosa de los riesgos y beneficios. Aunque el metronidazol se excreta en la leche materna, la cantidad que recibe el lactante suele ser baja. Sin embargo, existen preocupaciones sobre posibles efectos adversos en el bebé, como alteraciones gastrointestinales o reacciones alérgicas. Es fundamental consultar con un médico para determinar la mejor opción de tratamiento y evaluar la necesidad de interrumpir temporalmente la lactancia.
Consideraciones Adicionales:
- Monitorear al bebé para detectar cualquier signo de efectos adversos.
- Considerar alternativas al metronidazol si es posible.
- Si se decide usar metronidazol, seguir las indicaciones médicas y evaluar la posibilidad de extraer y desechar la leche durante el tratamiento y por un período determinado después de finalizarlo.
En resumen, el metronidazol puede ser un tratamiento eficaz para diversas infecciones vaginales, pero su uso durante la lactancia debe ser cuidadosamente considerado para proteger la salud del bebé.