La ecografía se ha convertido en el recurso más importante y decisivo entre las exploraciones que se han incorporado en los últimos años a la práctica obstétrica diaria. En obstetricia, se empezó a utilizar en España hacia el año 1969, y hoy día es una exploración imprescindible. Es habitual que a todas las gestantes se practique una media de 4-5 exploraciones durante el embarazo. Esta técnica, año tras año, ha sido objeto de constante renovación y actualización y, en la actualidad, se dispone de aparatos de gran resolución que, al incorporar la exploración en color, el efecto Doppler y la "visión" en 3 y 4 dimensiones ofrecen una gran calidad de imagen.
En esta pequeña contribución, hemos querido recoger lo más destacado de la anatomía embrionaria y fetal, de cómo y cuándo tienen razón de ser durante el embarazo y de qué manera podemos adentrarnos, de forma no invasiva, en el complicado "pequeño mundo" del crecimiento y el desarrollo fetal intrauterino.
Ejemplo de una ecografía fetal.
¿Cuándo y Cómo Debe Realizarse la Ecografía Durante el Embarazo?
La sistematización de las exploraciones ecográficas durante el embarazo está perfectamente establecida desde hace años. La SEGO (Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología) recomienda realizar de forma sistemática 3 ecografías durante la gestación, una en cada trimestre del embarazo, más concretamente, la primera en la semana 10-14, la segunda en las semanas 16-18 y la tercera en las semanas 32-34.
La Ecografía del Primer Trimestre (Semanas 10-14)
La primera ecografía se debe realizar con sonda vaginal y tiene como objetivos principales la observación de la forma, la localización y el tamaño de la vesícula gestacional, así como su contenido. En esta etapa, se destaca principalmente la medición del tamaño del embrión, la denominada CRL (del inglés crown rump length), que es la distancia que media entre el cráneo y el cóccix, la forma y el tamaño del saco vitelino secundario, el lugar de asentamiento placentario y el espesor de la denominada translucencia nucal (TN), marcador orientativo de una posible cromosomopatía fetal.
La exploración permite también establecer la concordancia o la discordancia de la biometría fetal con las semanas de amenorrea y establecer otros diagnósticos, como es el caso de los embarazos múltiples y molares, así como cualquier otra enfermedad quística o tumoral de origen uterino u ovárico.
El cribado ecográfico de las malformaciones estructurales y la orientación proporcionada para descartar cromosomopatías es quizás el punto más importante del seguimiento del embarazo en los primeros 3 meses, sobre todo si tenemos en cuenta que la incidencia global de todas estas anomalías congénitas alcanza aproximadamente a un 4% de todas las embarazadas.
En esta ecografía, hay que buscar con detenimiento los denominados marcadores de cromosomopatía. Estos son manifestaciones ecográficas que no suponen en sí una malformación, pero que indican la posibilidad de una alteración cromosómica. El más estudiado de todos ellos es la ya mencionada traslucencia nucal. Al combinar este parámetro con la medición de 2 sustancias en plasma materno (b-HCG y PAPP-A) y con la edad materna, obtenemos un riesgo individual para cada feto de presentar fundamentalmente el síndrome de Down: es lo que llamamos cribado bioquímico del primer trimestre.
Medición de la Translucencia Nucal en el primer trimestre.
La Ecografía de las Semanas 18-20
El objetivo principal de esta ecografía, que se realiza por vía abdominal, es procurar un diagnóstico anatómico fetal completo y temprano, que permita asegurar la integridad fetal y descartar anomalías estructurales de cualquier índole. La realiza un especialista y, si se cuenta con ecógrafos de gran resolución, pueden pormenorizarse detalles anatómicos y vasculares realmente magníficos.
Si, al contrario, se ha diagnosticado una malformación, se puede iniciar la conducta más apropiada y hasta recomendar la interrupción legal del embarazo, válida en España hasta la semana 22, si la anomalía entra dentro de los supuestos legales.
En 1991, Benacerraf señaló que la detección de ciertos hallazgos ecográficos fetales podía ponernos en camino y facilitar el diagnóstico de este tipo de anomalías, tanto estructurales, como asociadas a cromosomopatías. Así nacieron los llamados marcadores ecográficos de cromosomopatías, entre los que podíamos señalar los siguientes: alteraciones faciales, ventriculomegalias, quistes de los plexos coroideos, edema nucal, alteraciones cardíacas, focos ecogénicos en el ámbito cardíaco, aumento de la ecorefringencia intestinal, doble burbuja, onfalocele, dilatación bilateral de las pelvis renales, acortamiento de los huesos largos e hipoplasia de la falange media del quinto dedo de la mano.
La Ecografía del Tercer Trimestre (Semanas 32-36)
La ecografía del tercer trimestre se realiza entre las semanas 32 y 36. Fundamentalmente, sirve para determinar la estática fetal, estimar el crecimiento, evaluar la cantidad de líquido amniótico, localizar la placenta y valorar el bienestar fetal. La estimación del tamaño y el crecimiento fetales es el punto más destacable.
¿Porqué es importante hacerte la ecografía de tercer trimestre de embarazo?
Las variables ecográficas que se utilizan para el control de la talla y el peso fetales son la circunferencia cefálica (CC) o el diámetro biparietal (DBP), la circunferencia abdominal (CA) o bien el diámetro abdominal trasverso (DAT) y la longitud del fémur (LF). Estas medidas son la base de muchas fórmulas para la estimación y el cálculo del peso fetal.
Entre las semanas 16 y 22, el DBP crece aproximadamente 3,5 mm por semana y desde la 23 a la 32, unos 3 mm a la semana. Hasta la semana 36, el DBP es superior al DAT. El cociente DBP/DAT es de 1 alrededor de la semana 37, para invertirse de aquí en adelante hasta el final de la gestación.
En cuanto a la estimación de la edad gestacional, la medición del DBP entre las semanas 13 y 17 tiene una imprecisión de más o menos 9 días. La variabilidad del DBP medido antes de la semana 20 puede suponer un error en la estimación de la edad gestacional de 1,5 semanas, y de 1,5-2 semanas si se mide entre las semanas 20 y 30. La medida del fémur entre las semanas 25 y 36 es capaz de estimar la edad gestacional con un error no superior a más o menos 5 días.
Además, tenemos la ecografía Doppler, que nos da información sobre las características del flujo sanguíneo a través de los vasos. Para el control del bienestar fetal los vasos más estudiados son la arteria umbilical y la arteria cerebral media.
Visualización de la ecografía Doppler.
Tabla de Equivalencia para las Medidas Ecográficas Fetales
Es posible hacer una estimación aproximada del peso fetal a partir de las mediciones ecográficas. Para ello existen diferentes fórmulas, las más habituales tienen en cuenta la medida del diámetro biparietal (DBP), la circunferencia del abdomen (CA) y la longitud del fémur (LF). El margen de error puede llegar a ser de más menos del 15 al 20 por ciento.
En términos generales, un feto pesa 1.000 gramos en la semana 28, 2.000 gramos en la semana 32, y 2.500 gramos la semana 35.
A continuación, se presenta una tabla de referencia para las mediciones ecográficas fetales:
| Semana de Gestación | Diámetro Biparietal (DBP) P50 (mm) | Perímetro Abdominal (CA) P50 (mm) | Longitud del Fémur (LF) P50 (mm) | Peso Fetal Estimado (P50) |
|---|---|---|---|---|
| 20 | 47 | 150 | 33 | 300 g |
| 28 | 72 | 240 | 53 | 1000 g |
| 32 | 82 | 275 | 61 | 2000 g |
| 35 | 88 | 300 | 67 | 2500 g |
Nota: P50 significa percentil 50 y equivale a la media del valor para una determinada semana de embarazo. P10 y P90 son los percentiles 10 y 90, respectivamente. La medición se expresa en milímetros (mm).
Diagnóstico Ecográfico del Feto de Crecimiento Anormal
Las 2 desviaciones anómalas típicas del crecimiento fetal son, por defecto, el denominado crecimiento intrauterino retardado o restringido (CIR) y, por exceso, el feto macrosomático (FM). Por CIR se entiende aquella situación obstétrica de tipo crónico y causa diversa que afecta al crecimiento y el desarrollo fetal, y que va a dar como resultado el nacimiento de un niño con peso bajo e inapropiado. Literalmente, se incluyen en esta definición a todos los fetos cuyo peso al nacer se encuentra por debajo del percentil 10 o 2 desviaciones estándar (DE) por debajo de la media para la edad gestacional.
El diagnóstico de probabilidad descansa en alguno o algunos de los hallazgos siguientes:
- Diámetros, áreas y superficies fetales 2 DE por debajo de la media para la edad gestacional.
- Cociente DBP/DAT mayor de 10 mm.
- Cociente fémur/DAT mayor de 23,5 mm.
- Crecimiento inadecuado en el tiempo (no progresivo) de la cabeza y abdomen.
Crecimiento Intrauterino Retardado y Bienestar Fetal
Algunas complicaciones del embarazo, como la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, las cardiopatías, las enfermedades vasculares y, en general, en todos los casos en que la placenta se vuelve insuficiente, tras el consabido deterioro del crecimiento (CIR), el feto suele evolucionar de forma desfavorable, con pérdida evidente de su bienestar y afectación seria y grave de su salud.
Este hecho se puede poner de manifiesto durante el embarazo por diversas técnicas, como la determinación de la frecuencia cardíaca (registros cardiotocográficos) o el perfil biofísico (estudio ecográfico de los movimientos fetales, del tono muscular y del volumen del líquido amniótico), pero también una novedosa técnica ecográfica (efecto Doppler) ha sido capaz de procurarnos, con relativa facilidad, un diagnóstico rápido y fiable del medio interno fetal.
Mediante la exploración Doppler durante el embarazo, se puede medir con facilidad las resistencias vasculares de vasos tan implicados en el desarrollo fetal, como las arterias uterinas maternas, la arteria umbilical (AU), la vena umbilical (VU) y la mayor parte de las arterias y venas fetales, principalmente la arteria cerebral media (ACM) y el DV.
Los Percentiles del Bebé: ¿Qué Significan?
Cuando una mujer ha quedado embarazada, deberá acudir cada mes o cada cantidad de semanas que el médico le indique, a realizar sus controles ecográficos. Durante estas consultas, es normal que el doctor le hable sobre los percentiles del bebé y esto, en ocasiones, cuando son padres primerizos puede generar confusión debido a que no conoces este tipo de terminología.
Los percentiles del bebé, son definidos como una de las medidas de posición central, utilizadas por los médicos para determinar si el desarrollo de un feto se está llevando de manera adecuada. Dichos indicadores son ordenados por una numeración que son los que permiten apreciar u observar que todo se encuentre en adecuadas condiciones.
Es imposible que los bebés se puedan pesar y tallar durante el proceso de gestación, ya que se encuentran dentro del útero de la madre. Por ello, se utilizan mediciones fetales en las que se incluyen el diámetro de la cabeza, la circunferencia abdominal del bebé y la longitud del fémur. Todo esto, es lo que le indica al especialista más o menos el peso que puede tener el nuevo ser en desarrollo. Cada una de estas medidas son comparadas con una tabla estándar, que poseen los médicos de acuerdo a la cantidad de semanas en que se vaya desarrollando el feto. Estas mediciones comúnmente se suelen controlar a partir de la semana 14 de gestación.
Importancia de los Percentiles
Aunque la mayoría de las personas lleguen a la conclusión de que no todos los bebés son iguales, la verdad es que los percentiles solo se toman como un aproximado del peso y dimensiones que debería tener un bebé conforme a la cantidad de semanas de gestación.
Los percentiles del bebé se hacen tan importantes, ya que dado el caso de que los médicos identifiquen algunas condiciones que podrían considerarse fuera de lo normal, tomarán las medidas que crean necesarias para el buen desarrollo del feto.
Valores Percentiles Normales
Entre las medidas de los percentiles del bebé que los médicos interpretan como normales, deben estar entre 10 y 90. Ya que los que estén más bajos de 10 o más altos de 90, deberán tener un mayor controlar ecográfico, para mantener una vigilancia médica.
Es importante siempre tener en cuenta que estos son pesos y medidas estimadas, lo que quiere decir que podrían tener una variación entre un 15 y un 20%, bien sea por arriba o por debajo. Todo esto, lo irá determinando el especialista cuando realice las evaluaciones cada mes.
Percentil Superior a 97
Cuando se llevan a cabo las evaluaciones ecográficas y el percentil del bebé se encuentra por encima de los 97, se denomina como un “feto grande para el tiempo gestacional”. En cambio cuando la valoración del bebé se ubica en 3 o menos de eso, quiere decir que el pequeño está en una “Restricción de crecimiento fetal”.
Estimación del Peso Fetal por Ecografía: Un Modelo Propuesto
La estimación de un peso adecuado, refuerza la existencia de bienestar fetal; su desviación está ligada a un peor resultado perinatal. Así pues, el cálculo del peso fetal a partir de parámetros ecográficos constituye una herramienta valiosa para el perinatólogo, ya que le informaría del estado nutricional y, por ende, del riesgo asociado a sus alteraciones, defecto: retraso de crecimiento intrauterino (RCIU) y muy bajo peso; y exceso: macrosomía.
Ante la ausencia de una fórmula derivada de nuestra población de referencia, hemos querido elaborar un modelo matemático que pudiera ser representativo de nuestro medio y por lo tanto más preciso.
Modelo Propuesto: Peso fetal (g) = (9,96 x DBP x CA) + (5,25 x LF x CA) 1010.