Sin duda, una de las situaciones que generan más dolor es el cólico nefrítico. El cuadro es muy característico. Es un dolor intenso, de inicio brusco, de carácter cólico (que va y viene con momentos de alivio y de repentino dolor intenso), localizado en la fosa renal (en la espalda justo debajo de las costillas) y que se irradia en las mujeres hacia la vagina y en los hombres hacia los testículos.
Suele acompañarse de agitación psicomotriz (el paciente no puede permanecer quieto y es incapaz de encontrar una posición cómoda en la cama), náuseas y vómitos, taquicardia y sudoración fría. Habitualmente el dolor es tal que se suele acudir a urgencias de un hospital y en algunos casos, si el dolor no cede con el tratamiento médico o se trata de un cólico complicado, puede requerir ingreso.
El cólico renal (CR) es uno de los motivos de consulta más frecuentes en los servicios de urgencias. La presencia de un cálculo renal es un trastorno común, y la aparición de un cólico producido por dicho cálculo se observa con frecuencia en las consultas médicas.
El cólico renal es una de las urgencias urológicas más frecuentes y requiere un diagnóstico y tratamiento rápido debido al dolor intenso que produce y al deterioro de la función renal a que conduce.
Más del 12% de la población sufrirá un cólico renal durante su vida, con una tasa de recurrencia de aproximadamente el 50%. Es causado por una obstrucción ureteral aguda, parcial o completa, que en la mayoría de los casos suele ser debida a un cálculo, provocando una distensión aguda del sistema colector.
Representación gráfica del cólico nefrítico y su impacto en el sistema urinario.
¿Cómo se trata el cólico nefrítico?
Lo primero y fundamental es calmar el dolor.
El pilar fundamental para tratar el dolor son los antinflamatorios no esteroideos. La pauta habitual de tratamiento son los AINES (dexketoprofeno, diclofenaco, ketorolaco, ibuprofeno….) a los que se les suele asociar metamizol (el famoso Nolotil®) o Tramadol (un derivado opiáceo) para que haya analgesia continuada cada 4 horas. Si precisa para las náuseas o vómitos (que se agravan con los opiáceos) metoclopramida (Primperan®) u ondansetron.
En los últimos años, el diagnóstico y el tratamiento del cólico renal agudo han cambiado con la introducción de nuevos métodos diagnósticos que permiten determinar con muy alta fiabilidad la causa obstructiva, pudiendo establecer la estrategia terapéutica más adecuada.
Por otro lado, la aparición de múltiples estudios dirigidos al tratamiento ha permitido clasificar los fármacos más efectivos para tratar la crisis aguda.
Este artículo tiene como objetivo proporcionar una revisión detallada del uso de la hioscina, específicamente el N-butilbromuro de hioscina, en el manejo del cólico renal, abordando sus indicaciones, contraindicaciones, efectos adversos y alternativas terapéuticas.
Uso de la inyección de punto gatillo
Muchos medicamentos se han utilizado para el tratamiento del cólico renal, pero hasta la fecha no se han desarrollado medicamentos que alivien el dolor de forma rápida y completa. Por lo tanto, realizamos un ensayo prospectivo para evaluar los efectos de la inyección de punto gatillo para el tratamiento del cólico renal.
La inyección de punto gatillo, en nuestra experiencia, es un método fácil, seguro y eficaz para la mejora del cólico renal.
En posición de decúbito prono, el punto gatillo se determina utilizando una presión suave con un objeto metálico o el extremo de un bolígrafo aplicado a intervalos regulares de 1 cm en el triángulo delimitado por el margen costal, la columna vertebral y la cresta ilíaca.
Se inyectan entonces, 2-3 ml de lidocaína al 1% por vía intracutánea y se forma un pequeño habón. Además, se inserta una aguja larga (calibre 23 de 6 cm) en la porción profunda del psoas (en la práctica, alrededor de 4-5 cm de profundidad en hombres y alrededor de 3-4 cm de profundidad en mujeres), y e inyectan 5-10 ml de lidocaína al 1% (Fig.
Resultados de la inyección de punto gatillo
El cólico renal había desaparecido por completo al final de la inyección del punto gatillo en 15/30 pacientes y el tiempo promedio requerido para producir una mejoría del 50% en los síntomas fue de 9 minutos en todos los pacientes del grupo. En el grupo de lidocaína, solo un paciente necesitó un tratamiento adicional después de 60 minutos y ninguno de los 29 pacientes cuyo dolor desapareció en 60 minutos necesitó tratamiento adicional dentro de las 24 h. Estos resultados fueron significativamente superiores a los del tratamiento convencional.
La intensidad del dolor hace necesario en la mayoría de los casos iniciar el tratamiento analgésico antes de tener un diagnóstico definitivo. La revisión de la literatura nos indica que el tratamiento de elección son los AINE y entre ellos el diclofenaco y el ketorolaco parecen los más eficaces. La elección del analgésico y de la vía de administración depende en gran medida de la intensidad del dolor y del ámbito en el que nos encontramos.
Alternativas Farmacológicas y Consideraciones Adicionales
En el manejo inicial del cólico renal, la prioridad es un rápido y adecuado control del dolor. Los analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) son de elección. Se recomienda diclofenaco 75 mg intramuscular, que alivia el dolor en 20-30 minutos. Dexketoprofeno también es eficaz, pero no superior a diclofenaco y es más caro. La dipirona ha demostrado eficacia en el tratamiento del cólico renal agudo, especialmente por vía endovenosa.
Los opiáceos son eficaces para revertir el dolor, pero tienen más efectos adversos (náuseas, vómitos e hipotensión).
Los fármacos anticolinérgicos (Buscapina®) se utilizan como analgésicos, aunque su contribución al alivio del dolor es menor en comparación con los AINEs y opiáceos, ya que el dolor se debe principalmente a la distensión de la cápsula renal y la liberación de prostaglandinas locales. Ningún estudio ha demostrado que los anticolinérgicos sean tan eficaces como los opiáceos, AINEs u otros analgésicos cuando se utilizan en monoterapia. Además, la adición de un antimuscarínico a los AINEs u opiáceos no aporta beneficios analgésicos ni disminuye la sintomatología vegetativa acompañante.
Otras opciones de tratamiento
Aquellos cálculos localizados en el uréter que puedan estar obstruyendo la salida de la orina y estén dañando el riñón en el contexto de un cólico nefrítico pueden ser tratados mediante Litotricia extracorpórea por ondas de choque (“bañera”) o ureterorrenoscopia y litofragmentación con láser de Holmio, lo que se traduce, prácticamente, en un 100 % de éxito.
Representación gráfica de las diferentes vías de abordaje para el tratamiento de la litiasis renal.
Si el diagnóstico por pruebas de imagen es de litiasis ureteral < 10 mm y la extracción activa del cálculo no está indicada, se aconsejará evaluación periódica cada 2¿3 semanas, y se instaurará, para facilitar la expulsión del cálculo, tratamiento farmacológico con: alfabloqueantes (alfuzosina oral 10 mg/día o tamsulosina oral 0,4 mg/día) durante 30 días (indicación off label use) (nivel de evidencia 1b recomendación A)13, asociado a los AINE recomendados, si no están contraindicados.
La incorporación de esta modalidad terapéutica desde finales de los 80 ha permitido que se traten las piedras con gran eficacia. Actualmente disponemos de un Litotriptor Donier de última generación con una precisión y eficacia garantizada. Su eficacia en la fragmentación es espectacular, “pulverizando” las piedras y alcanzando altísimos niveles de éxito en tan solo una sesión de 1 hora aproximadamente de duración.
Esta técnica endoscópica (sin cirugía) posibilita entrar en el uréter del paciente y fragmentar mediante un láser de última generación la piedra que haya podido producir el cólico nefrítico. Para cálculos de gran tamaño recurrimos a esta técnica que precisa anestesia general.
Litotricia Extracorpórea: Rompiendo Cálculos Renales sin cirugía
Medidas generales para facilitar la expulsión del cálculo
El paso siguiente tras ceder el cólico es estudiar el origen del mismo.
En los cálculos ureterales (el uréter es el conducto que transporta la orina desde el riñón hasta la vejiga) sobre todo los de tamaño inferior a 1 cm que se encuentran en el uréter distal se asocian fármacos alfa-bloqueantes, en especial la Tamsulosina. Por tanto, no pienses que si tienes un cálculo y tu urólogo te pauta esta medicación se ha equivocado y ha cometido un error, a pesar de que en el prospecto no se recoge esta indicación.
Si que tienes que saber que pueden aparecer algunos efectos adversos, fundamentalmente eyaculación retrógrada (al tener una relación o no eyaculas o el volumen de semen es menor del habitual) y en determinados pacientes cuadros de mareos e hipotensión.
Las personas que han tenido una litiasis renal tienen mayor tendencia a tener nuevos cálculos. Las únicas medidas generales que se han demostrado que son beneficiosas son aumentar la ingesta de agua y reducir el consumo de sal y de proteínas de origen animal.
En general se recomienda como mínimo 2 litros al día en invierno y 2,5 litros en verano, pero hay una forma simple de controlar si la ingesta de agua es adecuada y es el color de la orina. Si la orina está concentrada, porque se bebe poco agua, tiene color amarillento, y sin embargo, si se ingiere suficiente agua la orina no tiene color y tiende a ser transparente.
Por tanto si has tenido un cólico y quieres reducir la posibilidad de volver a tener otro, debes intentar que la orina tienda a ser transparente.
Cuando se prevé la expulsión espontánea del cálculo, los supositorios o comprimidos de 50 mg de diclofenaco sódico, administrados 2 veces al día durante 3¿10 días, pueden ayudar a que se reduzca el edema ureteral y el riesgo de dolor recurrente.
| Factor de Riesgo | Descripción |
|---|---|
| Riñón solitario | Presencia de un solo riñón funcional. |
| Cálculos de brucita | Tipo de cálculo renal compuesto de brucita. |
| Niños y adolescentes | Mayor susceptibilidad debido a factores metabólicos y dietéticos. |
En un estudio doble ciego y controlado con placebo, los episodios de dolor recurrente por cólico nefrítico fueron significativamente menores en los pacientes tratados con diclofenaco, 50 mg 3 veces al día, durante los 7 primeros días. El efecto fue más pronunciado en los cuatro primeros días de tratamiento.
Si un paciente sufre un cólico nefrítico, debe saber que, en un plazo máximo de 48 horas desde que ingresa en el Hospital Quirón, puede estar dado de alta sin la piedra que se lo está provocando.
La enfermedad urolitiásica es una entidad clínica que puede prevenirse, a veces de forma fácil, aumentando la ingesta de líquidos o cambiando estilos de vida. En otras, es necesario corregir los excesos de ciertas sustancias en el organismo.
En la mayoría de los casos la expulsión de los cálculos renales se produce de manera espontánea, y sólo una pequeña parte de los pacientes van a requerir otras medidas terapéuticas. El diclofenaco es el medicamento que ha resultado ser más eficaz tanto para el tratamiento del cólico renal como en la prevención de las recidivas de la enfermedad urolitiásica.