El sistema inmunológico juega un papel fundamental en la fertilidad. En ocasiones, el sistema inmunitario también es el culpable de la infertilidad. La infertilidad de origen inmunológico tiene diferentes formas de manifestarse y puede:
- Destruir los gametos
- Impedir la implantación del embrión
- Provocar abortos espontáneos de repetición
A continuación, exploraremos en detalle la infertilidad aloinmune, sus causas, diagnóstico y las diversas opciones de tratamiento disponibles.
¿Qué es el Sistema Inmunológico?
El sistema inmune del organismo está compuesto por multitud de células, moléculas y mecanismos que protegen al cuerpo de los agentes extraños, como virus, bacterias y otros agentes infecciosos que causan enfermedades.
Unas de las células inmunitarias más importantes son los linfocitos o glóbulos blancos, capaces de reconocer a las estructuras propias y también de producir los anticuerpos que reconocen a las sustancias extrañas.
En ocasiones, el sistema inmunitario falla, no puede diferenciar lo propio de lo extraño y, finalmente, actúa contra las células del propio cuerpo.
Este fallo es lo que provoca la aparición de las conocidas enfermedades autoinmunes. El sistema inmune también es el responsable de los rechazos que se producen con los trasplantes de órganos, ya que detecta que se han introducido células de otro individuo y las ataca.
El Embarazo y el Sistema Inmunitario
El embarazo es una situación especial en el cuerpo de la mujer, ya que durante 9 meses ésta debe gestar a un "cuerpo extraño". El embrión tiene un sistema inmune distinto al de la madre, pues también está formado por genes de origen paterno, los cuales son desconocidos por el sistema inmune de la madre.
Para que el embarazo pueda avanzar con normalidad, el sistema inmunológico de la madre desarrolla un mecanismo de tolerancia para no atacar al embrión. De hecho, es el propio embrión el que "avisa a la madre" a través de la expresión del antígeno HLA G para suprimir las células del sistema inmunitario y que éste pueda crecer en el útero.
Tipos de Infertilidad Inmunológica
Existen multitud de alteraciones del sistema inmunológico y muchas de ellas pueden afectar a la fertilidad masculina y/o femenina, aunque ésta última en una mayor medida. El cuerpo de la mujer puede reconocer como extraños a los espermatozoides y/o al embrión, lo cual provocará fallos de implantación repetidos o abortos en el primer trimestre de gestación.
A continuación, vamos a comentar algunos tipos de esterilidad inmunológica:
Anticuerpos Antiespermatozoides (AEA)
Esta es la forma más común de infertilidad inmunológica masculina. Los anticuerpos antiespermatozoides son un tipo de proteínas que se unen a los espermatozoides, afectando a su capacidad de movimiento y fecundación del óvulo.
Además, al unirse los AEA a los espermatozoides, el cuerpo los identifica como extraños y dirige sus defensas hacia ellos para destruirlos. Este tipo de anticuerpos antiespermáticos pueden formarse tanto en el organismo del hombre como en el de la mujer. Las causas en cada caso son las siguientes:
- Origen masculino: Rotura de la barrera hematotesticular por varicocele, infección seminal, torsión del testículo, etc. Los anticuerpos antiespermatozoides aparecen en la sangre y en el semen.
- Origen femenino: Infecciones de transmisión sexual, endometriosis genital, cervicitis, etc. Los anticuerpos antiespermatozoides se encuentran en el moco cervical e impiden el avance de los espermatozoides hacia el útero.
Los anticuerpos son sustancias proteicas que se unen, en este caso a los espermatozoides, alterando la movilidad espermática y por tanto, su capacidad fecundante. Los anticuerpos antiespermatozoides pueden afectar tanto a hombres como a mujeres.
Trombofilias Hereditarias
La trombofilia es una patología autoinmune que consiste en la aparición de coágulos sanguíneos anormales en los vasos sanguíneos (venas y/o arterias). Son patologías que propician la formación de trombos o coágulos sanguíneos en el organismo, dificultando la circulación sanguínea.
Sin embargo, durante el embarazo, los coágulos que se forman en la sangre pueden llegar hasta la placenta y bloquear el desarrollo del feto. Para conseguir que un embarazo sea evolutivo y puede llegar a nacer el bebé, las pacientes que sufren trombofilia deben seguir un tratamiento con ácido acetilsalicílico (Aspirina, Adiro) y heparina durante toda la gestación.
Síndrome Antifosfolípido (SAF)
Los anticuerpos antifosfolípidos son un tipo de células del sistema inmune que se encuentran en la sangre materna y que provocan un estado de hipercoagulabilidad, lo que conlleva a formación de trombos en la placenta y la pérdida del embarazo.
Existen más de 20 tipos de anticuerpos antifosfolípidos, pero los más importantes son el anticoagulante lúpico, los anticuerpos anticardiolipina y los beta2-glicoproteina1. Todos estos anticuerpos alteran el mecanismo de los fosfolípidos, unas sustancias necesarias para el correcto funcionamiento de la circulación sanguínea y la coagulación.
El SAF es considerado un tipo de trombofilia adquirida que, además, es responsable del 15% de los abortos recurrentes aproximadamente. El síndrome antifosfolípido, puede causar complicaciones, que además de afectar al embarazo, pueden suponer problemas cardiovasculares o pulmonares e insuficiencia renal en la embarazada.
Infertilidad Aloinmune
El sistema inmunológico de la mujer no reconoce al embrión como propio, ya que se forman anticuerpos contra el tejido que expresa proteínas de origen paterno. Como consecuencia, se impide la implantación embrionaria o puede tener lugar la pérdida del embarazo. En estas pacientes, se encuentra un número elevado de células Natural Killer (NK), un tipo de linfocitos con capacidad para destruir los organismos que no reconoce como parte del cuerpo de la mujer.
Normalmente, existen mecanismos de tolerancia que hacen que estas células no ataquen al embrión, favoreciendo así la gestación. Mediante un análisis sanguíneo, se puede estudiar la coagulación y presencia de células Natural Killer en el organismo, para definir si la esterilidad puede tener una causa inmunológica.
En los casos de infertilidad aloinmune, las mujeres presentan un número elevado de células NK, que pueden atacar el embrión. Si esto ocurre, existe una alta probabilidad de que el embrión sea rechazado por el organismo en el transcurso del embarazo, es decir, que se produzca un aborto.
Las células NK (Natural Killer) son linfocitos del sistema inmune innato, o también llamado, primordial. Durante las primeras etapas del embarazo las células uNK (Natural KIller del útero) son los linfocitos más abundantes en el útero materno. A medida que progresa el embarazo van aumentando su presencia.
Actualmente, los tratamientos que existen para tratar esta patología solo consiguen reducir la respuesta inmune y disminuir los abortos espontáneos. Los tratamientos posibles para combatir este tipo de infertilidad todavía se encuentran en vías de investigación.
Las gestantes con haplotipo KIR AA expresan, principalmente, genes inhibidores de los KIR y, parece demostrado, que éstos producen más riesgo de no implantación y/o pérdida fetal en el embarazo.
Esterilidad Inmunológica y Reproducción Asistida
De todos los tipos de infertilidad inmunológica descritos en este artículo, el que seguro necesitará técnicas de reproducción asistida para conseguir un embarazo son los anticuerpos antiespermatozoides. En función de la localización de los AEA y su gravedad, los tratamientos que pueden hacerse son los siguientes:
- Inseminación Artificial (IA): Si los anticuerpos que se unen a los espermatozoides se encuentran en la mucosa vaginal, sobre todo en la zona del cérvix. Con la IA, el semen se introduce mediante una cánula en el fondo uterino, por lo que no entra en contacto con los anticuerpos antiespermatozoides, las células del sistema inmunológico no actúan contra ellos y pueden llegar hasta el óvulo para fecundarlo.
- Fecundación In Vitro (FIV): Si la presencia de anticuerpos antiespermatozoides es mayor o se encuentran en todo el tracto reproductor femenino. Si se utiliza la técnica de ICSI, además, el espermatozoide se introduce directamente dentro del óvulo y se elimina toda posibilidad de interacción con los anticuerpos.
Las trombofilias y otros trastornos del sistema inmunológico también pueden requerir un tratamiento de fertilidad para conseguir el embarazo. No obstante, si la mujer no tiene otros problemas de esterilidad asociados, podrá quedarse embarazada sin riesgo de perderlo con un tratamiento de fármacos anticoagulantes.
Tratamientos para la Infertilidad Inmunológica
En realidad, la respuesta a esta pregunta es que dependerá de la causa que ocasione la esterilidad inmunológica. Por ejemplo, si la infertilidad inmunológica está provocada por el síndrome autoinmune, entonces una posible opción terapéutica sería el uso de medicamentos antitrombóticos.
En cambio, si la esterilidad autoinmune se debe a la celiaquía, entonces sería conveniente seguir una dieta sin gluten para intentar aumentar la tasa de embarazo.
Los problemas de coagulación producen una tendencia mayor a producir coágulos que, aunque pequeños, obstruyen los pequeños vasos del útero. Cerca del 30% de las complicaciones obstétricas tienen relación con problemas de la coagulación.
Estos problemas tienen un tratamiento específico, no complejo, para prevenir su aparición. La dificultad de este tipo de trastornos es su diagnóstico. Un estudio pormenorizado de mutaciones genéticas puede determinar en muy poco tiempo la existencia de algún problema de este tipo. El análisis puede hacerse en sangre o en saliva.
Medicina Convencional
Los tratamientos en medicina convencional incluyen:
- Realización de cariotipo de ambos. Realización del FISH en espermatozoides y/o meiosis en biopsia testicular.
- Tomar aspirina durante el embarazo para prevenir la formación de coágulos sanguíneos.
- Tomar inmunoglobulinas, las cuales actúan para absorber el exceso de células NK. No se ha demostrado que sea un tratamiento efectivo.
Microinmunoterapia
Uno de los mayores obstáculos para las diferentes fases del proceso de reproducción (producción de gametos, fecundación, implantación de los embriones y desarrollo de los embriones) es la existencia de un entorno inflamatorio, que puede estar causado por condiciones autoinmunes y otras condiciones proinflamatorias del sistema inmunitario. Para minimizar las influencias de estos factores sobre la fertilidad conviene optimizar el entorno interno mediante una nutrición adecuada, una mejora del estilo de vida y una reducción del efecto del estrés, que puede afectar al sistema inmunitario.
En este sentido, la microinmunoterapia, como terapia inmunorreguladora, puede ser también una gran aliada del organismo para controlar el entorno inflamatorio, pues busca disminuir los niveles de mediadores implicados en la inflamación. También puede ser útil como regulador de funciones celulares esenciales, como aquellas llevadas a cabo por la mitocondria; un orgánulo importante en la inmunidad y el metabolismo celular, en la aporte de energía para la síntesis y transporte de macromoléculas, motilidad celular… La microinmunoterapia puede ser también una herramienta útil como apoyo inmune para hacer frente a los desequilibrios ocasionados por las situaciones de estrés.
¿En qué consiste el matching fenotípico e inmunológico con una donante de óvulos?
Recomendaciones para el Estudio Genético e Inmunológico
Varios miembros de diferentes asociaciones científicas y expertos de la reproducción han actualizado las recomendaciones de estudio genético e inmunológico en las parejas con disfunción en la reproducción con el fin de mejorar la asistencia sanitaria. El estudio se ha considerado altamente recomendable cuando la prueba diagnóstica es relevante para la toma de decisiones, moderada cuando estas han mostrado un resultado poco consistente y baja, cuando el beneficio de la prueba es incierto. Con la indicación de estas recomendaciones obtendremos una información relevante para el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de la pareja con disfunción en la reproducción.
Preguntas Frecuentes
¿Tiene sentido el estudio de KIR/HLA-C en una pareja que ya tiene un hijo?
No hay evidencia científica de su importancia, ni en parejas sin hijos y menos aún en parejas con hijos. El estudio de KIR/HLA-C podría tener sentido en casos muy específicos de fallo reproductivo inexplicado o abortos recurrentes, pero no es una herramienta rutinaria y menos aún en parejas que ya han logrado un embarazo.
¿Qué efectos en la fertilidad puede provocar el dímero D elevado?
El Dímero D es una sustancia que se produce después de la degradación de un coágulo y la concentración de este puede ayudar a diagnosticar una trombosis. Es importante que, ante cualquiera de estas manifestaciones descritas, se acuda a un médico especialista en Reproducción Asistida con la finalidad de realizar un estudio exhaustivo y poder determinar la causa y administrar el tratamiento adecuado en cada caso.
¿Qué beneficios aporta la terapia intralípidos antes de la transferencia embrionaria?
Este tipo de terapia no consta de evidencia científica en cuanto a mejoría de resultados. Es decir, a día de hoy no ha sido demostrada de manera estadísticamente significativa que logremos más embarazos empleando esta técnica.
¿Cuál es la mejor opción reproductiva para los casos de infertilidad inmunológica?
Cuando se tiene sospecha de que en el fallo de implantación de una pareja pueda haber una causa inmunológica, lo primero que se debe de hacer (como en cualquier rama de la medicina) es llegar a un buen diagnóstico. Actualmente se sabe que las alteraciones de estos parámetros en sangre no siempre se traducen en las mismas alteraciones en endometrio (que es donde se implantará el embrión). Esto hace que el diagnóstico de la propia alteración no siempre sea certero.
¿Qué tratamiento de fertilidad debo seguir si he obtenido un número elevado de células Natural Killer en los análisis?
La prevalencia de células NK CD56+ en sangre es de aproximadamente un 10% de todos los linfocitos de sangre periférica. Algunos estudios han reportado que porcentajes a partir de un 12% podrían estar relacionados con malos resultados reproductivos. Por ello, se han propuesto diferentes tratamientos a lo largo del tiempo, aunque todavía no hay una evidencia científica clara de su eficacia.
¿En qué consiste un estudio inmunológico de infertilidad?
El estudio inmunológico consiste en un conjunto de pruebas sanguíneas y técnicas especializadas para tratar de averiguar cuál es la causa inmunológica por la que no se logra el embarazo. Este estudio incluye pruebas de trombofilias como el análisis del factor anticoagulante lúpico, los anticuerpos anticardiolipina, el estudio antifosfolípido, etc. Además, el estudio inmunológico de fertilidad también contempla la determinación de anticuerpos específicos, células Natural Killer, citoquinas, compatibilidad KIR-HLA, etc.
¿La tiroiditis autoinmune provoca infertilidad?
Sí. La tiroiditis autoinmune, también conocida como tiroiditis de Hashimoto, es la causa más común del hipotiroidismo. El cuerpo de la mujer crea anticuerpos que atacan a la glándula tiroides. Como consecuencia, hay una disminución de hormonas tiroideas que conlleva alteraciones del ciclo menstrual, entre otras.
¿Pueden influir los factores inmunológicos (KIR-HLA) si se realiza una ovodonación?
En el caso de la donación de óvulos, es un caso muy particular puesto que ahí intervienen factores genéticos de dos personas ajenas a quien se va a quedar embarazada. Una es la donante de óvulos y otra es la pareja de esa paciente. Inmunológicamente todo eso puede provocar una cadena de respuesta que tenemos que inhibir de alguna manera. Entonces se piden este tipo de pruebas, el KIR, el HLA-C, se ve si el ligando 2DS1 está presente o está ausente y, en función de eso, pues el equipo de inmunología va a poner el tratamiento más adecuado según el caso.
¿La celiaquía provoca infertilidad?
Efectivamente, la celiaquía es una enfermedad autoinmune en la que la persona tiene intolerancia al gluten y su consumo provoca una respuesta autoinmune en los intestinos. Además, las mujeres celiacas puede tener dificultad para ser madres por trastornos en el ciclo menstrual, fallos de implantación y abortos de repetición. En cuanto a los varones celiacos, éstos pueden presentar una mala calidad seminal y mayor riesgo de impotencia.
En resumen, el sistema inmunitario juega un papel fundamental en la fertilidad. Uno de los mayores obstáculos para las diferentes fases del proceso de reproducción es la existencia de un entorno inflamatorio, que puede estar causado por condiciones autoinmunes y otras condiciones proinflamatorias del sistema inmunitario.
La realización de los estudios genéticos o inmunológicos se basa en la historia y características clínicas y los antecedentes familiares de la pareja. La evaluación de la posible causa en cada caso, debe evitar exploraciones y tratamientos innecesarios en pacientes con alteraciones en la reproducción.
Además, el estudio inmunológico de fertilidad también contempla la determinación de anticuerpos específicos, células Natural Killer, citoquinas, compatibilidad KIR-HLA, etc.