El inicio del contacto con profesionales sanitarios de una mujer que desea quedarse embarazada es la consulta preconcepcional. Una vez que hay embarazo la mujer seguirá un control que dependerá de los protocolos de su región. Cuando llevamos a cabo una consulta de lactancia todo lo que hacemos debe quedar registrado.
Tanto para nuestro uso futuro como para otros profesionales del mismo o de distinto nivel asistencial, tanto para el trabajo durante el ingreso hospitalario como para una consulta esporádica existen herramientas de registro de la información estandarizadas.
Componentes Clave de la Historia Clínica de la Gestante
A continuación, se describen los componentes esenciales de la historia clínica de una gestante:
- Identificación del paciente:
- Fecha y hora del día en que la realizas.
- Nombre completo de la embarazada.
- Edad.
- Domicilio y número telefónico.
- En caso de urgencia a quién avisar.
- Actividad u ocupación que desempeña.
- Vecino, etc.
- Problema principal o motivo de consulta:
- Razón por la que la paciente acude a consulta.
- Enfermedad actual o anamnesis próxima:
- Descripción detallada del problema.
- Tiempo desde el inicio de los síntomas.
- Relatar los hechos ocurridos.
- Qué le ocurrió a la gestante en los días o semanas previas a la consulta.
- Debe ser breve.
- Si hay eventos relacionados entre sí, conviene relatarlos en párrafos diferentes.
- Orden cronológico de los eventos según las fechas en las que ocurrieron.
- Qué lo asocia.
- Antecedentes:
- Investigar enfermedades que hayan presentado distintas manifestaciones.
- Averiguar enfermedades que presenta la gestante.
- Si existen patologías con transmisión por herencia.
- Otras enfermedades relevantes.
- Exploración física:
- Evaluación completa del estado de salud de la gestante.
Ejemplo Detallado de Anamnesis Próxima
Paciente refiere dolor abdominal (parecido a un cólico menstrual). El dolor inició desde hace 1 hora (aproximadamente), se presenta cada 5 minutos. Niega salida de sangre y líquido transvaginal. Refiere “ardor al orinar (disuria)”. Orina en pequeñas cantidades (poliuria). La orina es turbia y muy “concentrada”. Comenta que el dolor se agudiza más cuando se recuesta. Presenta sudoración (diaforesis). Es importante que, al registrar estos datos, utilices la terminología técnico-médica.
Antecedentes en la Historia Clínica de la Gestante
Dentro de los antecedentes, es crucial indagar sobre:
- Hábitos Personales:
- Alimentos que consume y la frecuencia.
- Número de veces que se baña en una semana (ej: 7 x 7).
- Cantidad de agua ingerida en 24 horas (ej: 5 vasos/24 horas).
- Si fuma, cuántos años lleva fumando.
- Tipo y cantidad de licor ingerida. Investigar la opinión de la gestante sobre esta ingesta, edad de inicio y frecuencia.
- Si consume fármacos (drogas) semanalmente y tipo. Motivo por el cual los ingiere, dosis y frecuencia.
- Medicamentos que está recibiendo durante el embarazo actual. Es conveniente que te informes.
- Entorno:
- Religión.
- Estado civil actual.
- Composición familiar.
- Condiciones de la vivienda: número de habitaciones, acceso a agua potable, etc.
- Servicios públicos disponibles: recolección de basura, etc.
- Antecedentes Patológicos:
- Enfermedades sanguíneas.
- Enfermedades que haya recibido la gestante a lo largo de su vida. Se señalarán solo las que sean más significativas.
- Enfermedades crónicas: cómo han evolucionado y con qué se están tratando.
- Alergias: medicamentos, alimentos, picaduras, etc. Menciona el motivo, tipo, y reacciones secundarias.
- Hospitalizaciones: motivo, tratamiento y complicaciones.
- Antecedentes No Patológicos:
- Transfusiones sanguíneas.
- Intervenciones quirúrgicas: consecuencias para la persona.
- Medicamentos: derivados, uteroinhibidores, etc.
- Alimentos: leche, algunos condimentos.
- Agentes físicos: fríos, húmedos, etc.
- Sustancias: Jabón, cremas, yodo, látex, etc.
Antecedentes Gineco-Obstétricos
Estos antecedentes son cruciales para evaluar el riesgo obstétrico:
- Edad de la primera menstruación (menarquía): generalmente entre los 10 y 15 años.
- Fecha de la última menstruación (FUM).
- Características del ciclo menstrual: duración, cantidad y presencia de dolor.
- a) dismenorrea si la menstruación es dolorosa.
- b) hipermenorrea o menorragia, si es abundante.
- c) hipomenorrea, si es escasa.
- d) polimenorrea, si ocurre con intervalos menores de 21 días.
- e) oligomenorrea, si el intervalo es entre 36 y 90 días.
- g) metrorragia, si el sangrado es irregulares o continuo.
- Presencia de flujo vaginal (leucorrea) y si hay presencia de parásitos (tricomonas).
- Número de gestaciones, partos, abortos e hijos vivos.
Ejemplo de Notación Obstétrica
Una paciente con 3 gestaciones, 2 partos a término y 1 aborto se representaría como G3 P2 A1. La gesta faltante corresponde al embarazo actual.
Definiciones importantes:
- Aborto: Interrupción del embarazo antes de las 22 semanas o presenta un peso menor de 500 gramos.
- Parto de término: Ocurre a partir de las 37 semanas de embarazo.
- Parto pretérmino: Ocurre entre las 22 y 36 semanas.
- Parto postérmino: Ocurre después de las 41 semanas de gestación.
Es importante preguntar sobre el uso de métodos anticonceptivos previos al embarazo (anticonceptivos orales, dispositivo intrauterino, condón, etc.) y si existen antecedentes de infertilidad o tratamientos de fertilidad (histerectomía).
Determinación de la Edad Gestacional
La edad gestacional (SDG) se calcula a partir del primer día de inicio de la FUM.
Anamnesis Obstétrica Detallada
La anamnesis obstétrica es una parte fundamental de la historia clínica ginecológica que recoge, de forma sistemática, todos los antecedentes relevantes del estado de salud reproductiva de una mujer. Esta incluye datos sobre embarazos anteriores, partos, abortos, complicaciones perinatales, así como aspectos del ciclo menstrual y de la planificación familiar.
La anamnesis obstétrica permite al especialista en ginecología y obstetricia anticiparse a posibles complicaciones obstétricas. Además, contribuye a la toma de decisiones clínicas durante el embarazo, el parto y el posparto.
La anamnesis obstétrica se obtiene mediante entrevista clínica dirigida. El profesional sanitario emplea un cuestionario estructurado que puede formar parte de un formulario o historia electrónica.
La anamnesis ginecológica es más amplia e incluye aspectos de la salud sexual, infecciones, cirugías, ciclos menstruales y métodos anticonceptivos. En cambio, la anamnesis obstétrica se centra específicamente en los embarazos pasados y actuales y en la evolución perinatal.
¿ CÓMO HACER UNA HISTORIA CLÍNICA EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA? Lo explicamos paso a paso...
Interrogatorio por Aparatos y Sistemas
Se recomienda que se realice al final del interrogatorio para investigar síntomas generales del embarazo, como:
- Alteraciones del apetito.
- Cambios en el tránsito intestinal.
- Sudoración nocturna.
- Insomnio.
- Angustia.
Además, se deben investigar síntomas específicos de cada sistema:
- Respiratorio: tos, disnea, sibilancias, asma bronquial.
- Cardiovascular: disnea nocturna, edema de extremidades inferiores, dolor precordial.
- Gastrointestinal: náuseas, vómitos, pirosis, diarrea, constipación, melena.
- Genitourinario: disuria, polaquiuria, dolor en fosas lumbares.
- Endocrino: intolerancia al frío o calor, ronquera, somnolencia, sequedad de la piel.
- Neurológico: cefalea, mareos, parestesias.
Valoración de la Lactancia Materna
La evolución de la lactancia materna depende de múltiples factores. El IMC elevado se relaciona con mayor riesgo en la gestación de hipertensión arterial o dificulta el diagnóstico por ecografía, entre otras complicaciones, y se relaciona con menores tasas de inicio y mantenimiento de la lactancia materna. El inicio de la lactancia materna es determinante para su evolución.
Cuanto antes tenga lugar la primera toma, más facilidad para que se dé una instauración correcta con adecuada producción de leche. El retraso en el inicio de las tomas, las tomas poco frecuentes en los primeros días, el uso de chupete sustituyendo a una toma o la interferencia con suplementos de leche de fórmula van a condicionar la producción materna y así el establecimiento de la lactancia.
El establecimiento de la lactancia dura hasta seis semanas. En este tiempo la madre se va adaptando al nuevo rol en su vida familiar y social, se enfrenta a las dudas y el cansancio acumulado y es la etapa en la que más peligra la continuación del amamantamiento.
Cuando valoramos un problema de lactancia materna debemos conocer todos los antecedentes descritos para tener una visión generalizada de ese binomio madre-lactante. El consejo debe ser holístico y personalizado, basándonos en sus posibilidades y su cultura.
Todo binomio madre-recién nacido debe ser supervisado por un profesional sanitario en el POSPARTO. El inicio de la lactancia materna condiciona su evolución y es por ello por lo que se debe educar en buenas prácticas y aportar conocimientos útiles. Ante una consulta presencial por un problema relacionado con la lactancia materna, el profesional siempre debe valorar una toma de principio a fin.
A la hora de establecer un plan de cuidados para la mujer y su criatura hay que dar calidad asistencial y apoyarse siempre en la información más actualizada y basada en la evidencia científica.
Escalas de Valoración del Amamantamiento
En nuestro idioma solo hay dos escalas validadas para valorar el amamantamiento:
- Escala LATCH: Esta escala ha sido traducida y valida para utilizar en castellano. Se valoran ítems independientes entre sí y debe primar el conocimiento de quien lo realiza. Valora cinco parámetros para cada uno de los cuales hay tres puntuaciones posibles: 0, 1 y 2, de menos óptimo a más óptimo.
- Herramienta de la Unión Europea: Esta herramienta es propuesta para su uso en la Unión Europea en la valoración de una toma al pecho. Del parámetro postura de la madre y del lactante valora como signos de amamantamiento adecuado si la madre está relajada y cómoda, si el lactante está en estrecho contacto con ella, si la barbilla de la criatura toca el pecho o si hay contacto visual entre ambos, entre otros. Respecto al lactante destaca como signos de buen pronóstico si tiene la boca bien abierta, los labios evertidos, las mejillas redondeadas y otros signos de buen agarre y posicionamiento. Por último, respecto a los signos de transferencia eficaz describe como adecuados la humedad alrededor de la boca del lactante, si relaja su cuerpo a lo largo de la toma, si el pecho se ablanda progresivamente o si fluye leche del pecho contrario, entre otros.
Estas dos herramientas son las únicas traducidas para la práctica y difusión con validez en castellano.
Factores Adicionales a Considerar
Se valora el estado nutricional de la madre, así como su peso y talla, para conocer el índice de masa corporal (IMC) previo a la gestación. Averiguaremos si la mujer presenta alguna patología endocrina, puesto que las más comunes, como la Diabetes Mellitus o las alteraciones tiroideas, pueden afectar al establecimiento de la lactancia. Se realiza analítica completa para conocer estado inmunológico, perfil férrico, glucemia y otros datos básicos maternos. Es interesante tener información de la pareja, sobre su estado de salud o antecedentes personales y familiares. Preguntaremos también sobre hábitos tóxicos de ambos, procedencia y puestos de trabajo. Puede ser necesario reubicar a la mujer en su trabajo si está expuesta a radiaciones o contaminantes. Está recomendado mencionar a la madre si alguna vez se ha planteado cómo alimentaría a su hijo o hija.
Debemos conocer si ha sido un embarazo espontáneo o a través de técnica de reproducción asistida, si ha tenido más gestaciones y su edad. Los controles analíticos y ecográficos a lo largo de la gestación también nos darán información sobre número de embriones, patología endocrina, depósitos de hierro, crecimiento fetal o peso estimado, entre otros. Preguntaremos a la mujer si ha notado cambios en las mamas a lo largo de la gestación, así como cambios en la coloración de pezón y areola.
El parto es el acontecimiento más esperado por la mayoría de las mujeres y sus parejas. Las expectativas previas y cómo se ajuste la realidad del proceso de parto a las mismas afecta al inicio de la lactancia. Tomaremos nota de las semanas de gestación, si el inicio del parto ha sido espontáneo o inducido y el motivo, si se ha utilizado medicación como analgesia epidural, oxitocina, sueros, antibióticos, inhibidores de la actividad uterina, etc.
La vía de terminación del parto influye en gran medida en el inicio del amamantamiento. El parto vaginal, que puede ser eutócico o instrumental, se relaciona con mayores tasas de lactancia. Observaremos si ha habido lesión perineal y su reparación. La cesárea conlleva mayor tiempo de ingreso, y en muchos hospitales todavía implica separación de la madre y el recién nacido en el POSPARTO inmediato.
Hay que averiguar si la madre ha notado cambios en los pechos entre el segundo y el quinto día tras el parto.
El impacto emocional del embarazo, el parto y el POSPARTO en la vida de una mujer es trascendental.