Tener un aborto espontáneo es bastante frecuente. En la mayoría de los casos la causa es de origen embrionario.
El embrión no se desarrolla correctamente o no es viable, por lo que el embarazo no progresa y nuestro cuerpo lo finaliza de forma natural. Por ello los médicos lo consideran algo puntual y no suelen darle más importancia. Pero, ¿qué ocurre cuando se produce más de una vez? ¿hay otras causas que puedan provocarlo?
Llamamos aborto de repetición o pérdida de gestación recurrente a la pérdida espontánea de dos o más gestaciones.
Los abortos de repetición son una patología que, según establece la Sociedad Española de Fertilidad (organización que asesora a nivel estatal sobre cuestiones relacionadas con la fertilidad), se reconoce tras la acumulación de tres o más embarazos interrumpidos por abortos espontáneos. Este tipo de abortos los sufre un 15% de la población, porcentaje de riesgo que aumenta cuando ya ha sucedido en alguna ocasión. En estos casos se establece un problema de esterilidad de la pareja.
La reiterada interrupción del embarazo, además de aumentar las probabilidades de que se repita de nuevo, es una clara muestra de que existe un problema, ya sea por un factor masculino o femenino, que hay que tratar e intentar buscar una solución.
Los abortos recurrentes tienen un impacto emocional intenso en la pareja, de forma que suelen ir de la mano de angustia, ansiedad y depresión, pero además pueden tener consecuencias médicas para la madre, como infecciones o hemorragias intensas.
¿Por qué se producen los abortos de repetición?
La incidencia del aborto es de alrededor de un 15 % y ésta va aumentando con la edad de la paciente, llegando a ser de más del 40% en mujeres por encima de los 40 años.
Sin embargo, hablamos de abortos de repetición o de pérdida gestacional recurrente cuando se produce la pérdida consecutiva o alterna de dos o más gestaciones.
Normalmente, la principal causa de aborto suele tener origen en anomalías genéticas o de desarrollo del feto, mientras que secundariamente suelen presentarse causas maternas.
Junto a estas, otras causas de aborto se asocian a problemas genéticos y cromosómicos del embrión, a la edad materna, a trombofilias (estados de hipercoagulación adquiridos o hereditarios) como el síndrome antifosfolípidos o a mutaciones genéticas de diversos factores asociados a la coagulación normal.
La edad de la paciente: como ya sabes, el riesgo de aborto aumenta exponencialmente con la edad materna, siendo de más del 40% en mujeres mayores de 40 años. Las mujeres de edad avanzada presentan un mayor riesgo de aborto, porque a mayor edad hay una pérdida de la calidad de los óvulos que condiciona una mayor tasa de alteraciones cromosómicas en los embriones, una de las causas más frecuentes de aborto. Pero hay mujeres jóvenes que también experimentan abortos de repetición, “así que hay que estudiar cada caso de forma individual”.
Factores ambientales: son también un riesgo incrementado de pérdida del embarazo el tabaco, el consumo de drogas, ciertos fármacos, la obesidad…
Drogas como cocaína, marihuana, heroína parece aumentar los abortos espontáneos. Fumar también está relacionado con abortos de repetición. Alcoholismo y toma excesiva de cafeína.
Los antecedentes genéticos: alrededor del 60% de los abortos de repetición son de causa genética. Por tanto, el estudio genético a ambos miembros de la pareja está recomendado en el estudio de abortos de repetición, ya que con un simple análisis de sangre podemos conocer el cariotipo genético de los progenitores (46 XX las mujeres y 46 XY los varones).
Una alteración en los cariotipos paternos es causa de abortos, precisando tratamiento de fecundación un vitro con diagnóstico genético preimplantacional. Asimismo, existen pruebas para identificar alteraciones cromosómicas en semen, como la técnica del FISH y fragmentación del ADN. Estas pruebas se realizan con una muestra de semen que deberá ser analizada en nuestro laboratorio de andrología.
En aproximadamente el 5 % de las parejas con abortos de repetición, uno de los padres tiene un reordenamiento (translocación) de sus cromosomas. Si uno de los padres tiene una translocación, esto puede causar que los fetos tengan desequilibrios cromosómicos y que sean más probables de abortar. Se puede estudiar la sangre de los padres (cariotipo) para ver si tienen una translocación. Si se encuentra un problema cromosómico, el médico podría recomendar el asesoramiento por un genetista.
Los problemas de coagulación o trombofilias son causa de abortos de repetición. Se precisa un estudio hematológico para descartarlos, sobre todo si hay antecedentes familiares o personales de procesos trombóticos.
Los antecedentes de enfermedades endocrinas: las patologías endocrinas más frecuentes suelen ser el síndrome del ovario poliquístico, los niveles elevados de la hormona prolactina, la diabetes mal controlada y los trastornos tiroideos.
Algunas enfermedades mal controladas pueden ocasionar abortos. Estos incluyen niveles anormales de azúcar en la sangre (Diabetes), un funcionamiento excesivo o reducido de la glándula tiroides (hiper- hipotiroidismo) o niveles elevados de la hormona prolactina (Hiperprolactinoma).
Factores inmunológicos: algunas enfermedades autoinmunes pueden aumentar el riesgo de aborto. Por ello es importante el control de cualquier enfermedad de base antes de planear una gestación.
En las enfermedades autoinmunes, las defensas que tiene el organismo para luchar contra las infecciones atacan también a tejidos sanos como pudiera ser el feto.
Factores infecciosos: a través de estudios serológicos en sangre y de cultivos se puede saber qué agente infeccioso es el causante e instaurar el tratamiento correspondiente.
Alteraciones anatómicas del útero: las malformaciones uterinas pueden ser fácilmente diagnosticadas con una ecografía vaginal de alta resolución 3D y, si fuera preciso, con técnicas complementarias como histeroscopia, que además nos permite corregir algunas alteraciones anatómicas como un septo uterino.
Anomalías cromosómicas del feto. En la mayor parte de los casos las anomalías cromosómicas ocurren por casualidad. Sin embargo, en algunos casos suceden porque el padre o la madre tienen algún problema en los cromosomas.
Alteraciones en la forma del útero como la incompetencia del cuello del útero, anomalías congénitas del útero, adherencias (cicatrices) en la cavidad uterina, miomas, pólipos, etc.
La presencia de estos coágulos puede ocasionar problemas en el flujo y la circulación de la sangre.
Como ves se trata de un tema algo complejo, en el que no hay unas directrices claramente determinadas, porque es difícil establecer una relación de causa-efecto.
En el 50% de los casos de los abortos no se haya ninguna causa que los explique.
¿Qué estudio se debe realizar en estas parejas?
Tras dos abortos siempre se recomienda comenzar un estudio a la pareja, que incluya pruebas de abortos de repetición, ya que, aunque hasta el 50% de los casos es de causa desconocida, el resto puede ser por causas uterinas, genéticas, hematológicas…
El estudio debe basarse en investigar los principales factores relacionados con las pérdidas gestacionales recurrentes mediante análisis de sangre o pruebas más invasivas pero sencillas, como una histeroscopia que permita ver el útero por dentro. Esta prueba puede identificar desde pequeños pólipos o tabiques, hasta malformaciones más severas como útero doble, unicorne o bicorne.
Para intentar encontrar este origen realizamos un estudio completo y pormenorizado de la pareja, donde entre otras pruebas pediremos los cariotipos de ambos progenitores.
Para descartar problemas seminales, podemos llevar a cabo un estudio FISH en espermatozoides y un test de fragmentación del ADN espermático.
Otro de los estudios que nos puede facilitar información sobre estos abortos recurrentes es el de presencia de las trombofilias más frecuentes, mediante un simple análisis sanguíneo. También debemos descartar problemas endocrinos y metabólicos descontrolados.
En el campo de la reproducción asistida hay diferentes pruebas para poder detectar los problemas que dificultan el objetivo de conseguir el embarazo. En los casos en los que los impedimentos radiquen en abortos de repetición, teniendo en cuenta las causas comentadas que los provocan, el equipo médico puede realizar cuatro tipos de pruebas. Con ellas podrán focalizar el problema y, posteriormente, ser más concretos en la personalización del tratamiento para cada caso.
La primera la hemos comentado un poco más arriba, la determinación de los cariotipos en sangre periférica de los dos miembros de la pareja. Los resultados de esta prueba a menudo son sorprendentes, ya que los miembros de la pareja desconocen, hasta recibir los resultados, que sufren alguna alteración. Para detectar estas alteraciones se tienen que ir a buscar de manera concreta, por lo que es una prueba muy esclarecedora cuando se presentan estos problemas.
Para poder detectar los problemas relacionados con alteraciones en el útero se realizan pruebas de imagen. Las tres más comunes son la histerosalpingografía, la ecografía o la histeroscopia, aunque a veces, en función de los resultados obtenidos, el equipo médico considera necesarias otras pruebas como la resonancia magnética. Con la observación de los resultados obtenidos el equipo médico puede detectar, en caso de haberla, alguna anomalía uterina.
Los factores endocrinos, inmunológicos y la predisposición a la trombosis son problemas que normalmente se puede desvelar con una analítica completa.
Por último, el principal factor masculino que hemos comentado, la fragmentación del ADN espermático se puede analizar aplicando una prueba denominada Comet Test. En caso de encontrar una fragmentación de doble cadena elevada se puede realizar una técnica llamada Fertile Microfluidos que se usa para seleccionar espermatozoides que no la tengan. El FISH en los espermatozoides, permite analizar el material genético de la célula. En ocasiones, también se puede realizar una biopsia testicular para llevar a cabo un estudio de meiosis, un proceso de división de las células reproductoras, aislando así las que contienen alteraciones.
“Lo que hacemos habitualmente es realizar algunas pruebas para comprobar si hay algún problema concreto que esté impidiendo el desarrollo embrionario y la evolución del embarazo”. Estas pruebas incluyen:
- Estudio de la cavidad uterina a través de una ecografía transvaginal en 3D, una histeroscopia o resonancia magnética. El objetivo es descartar posibles problemas físicos o estructurales.
- Cariotipo. Se trata de una prueba genética que permite examinar el conjunto completo de los cromosomas de una persona.
- Factor endocrino. Si se descarta un problema uterino y no se detecta ninguna anomalía a nivel cromosómico, puede que la causa sea de tipo endocrino y que esté relacionada con una disfunción de la glándula tiroides.
- Test endometrial. Existen tests específicos para valorar la microbiota endometrial, aunque no se recomienda su puesta en práctica de forma sistemática, sólo en casos determinados.
- Estudio de trombofilias. Es muy importante la valoración del síndrome antofosfolípido que hemos mencionado antes. Se puede valorar ampliar el estudio de la coagulación según los antecedentes personales o familiares de trombosis o tromboembolias venosas.
- Seminograma. Si tu pareja es masculina, es posible que recomienden realizar un estudio del semen o seminograma, que permite observar la morfología y movilidad del esperma y cuantificar su concentración.
- FISH de espermatozoides y test de fragmentación del DNA. La primera es una técnica que permite analizar el contenido cromosómico de los espermatozoides. En caso que el ADN del esperma tiende a fragmentarse, podría ser el motivo de los abortos de repetición.
- Diagnóstico genético preimplantacional (DGP). Se aconseja en caso de recurrir a un tratamiento de reproducción. Esta técnica permite realizar un estudio del embrión para detectar si presenta alguna anomalía o alteración cromosómica.
¿Cuál es el tratamiento?
Siempre ponemos a la disposición de la paciente a un equipo multidisciplinar (endocrinólogos, ginecólogos, andrólogos y psicólogos), para poder analizar en profundidad cada caso. Después de analizar los resultados obtenidos de las pruebas, ellos serán los que recomendarán el tratamiento a seguir más apropiado para cada paciente.
Para intentar tratar los casos aborto de repetición hay diferentes tratamientos que pueden ayudar a conseguir un embarazo evolutivo que finalice en el nacimiento del bebé. En función de los resultados obtenidos el equipo médico propone una opción u otra.
Actualmente se está trabajando y avanzando en inmunología reproductiva, endocrinología, genética… de manera que podamos contar con un diagnóstico cada vez más sensible y certero, lo que supondría realizar intervenciones terapéuticas más específicas.
En los casos en los que no se encuentra una causa, el tratamiento debe estar basado en la experiencia. Los progestágenos (progesterona) parecen ser de ayuda. Por el contrario no se ha demostrado el beneficio de mantener reposo en cama ni de la abstinencia de relaciones sexuales.
En CIRH estudiamos cada caso de manera personalizada, por lo que es muy difícil fijar un tratamiento de antemano, sin saber los detalles de cada situación.
Una vez realizados los estudios y pruebas necesarias, desde la Unidad de Aborto de Repetición te indicaremos el mejor abordaje para tu caso.
Para los casos en los que la causa sea alguna alteración hormonal se inicia un tratamiento específico para corregirlas.
Cuando la alteración se focaliza en el endometrio, una histeroscopia quirúrgica puede ayudar a descubrir y solucionar el problema. Con este procedimiento clínico el equipo médico puede estudiar las funciones y la forma del endometrio visualizando el cuello uterino, su interior y las aberturas de las trompas de Falopio. Si hay algún pólipo o adherencias se pueden resolver.
Otra opción puede ser el tratamiento con heparina, un anticoagulante que puede ayudar a minimizar los efectos provocados por la presencia de alteraciones en algunos factores de la coagulación.
Si bien muchas parejas con translocaciones finalmente conciben un embarazo saludable naturalmente, su médico puede sugerir tratamientos de fertilidad, como la fertilización in vitro (FIV) con Diagnóstico Genético Preimplantacional. (DGP). Durante la FIV, los óvulos se fecundan con los espermatozoides fuera del cuerpo en un laboratorio. Después de la FIV, antes de que los embriones se transfieran al útero, estos se pueden evaluar (DGP).
El método de elección para resolver algunas de las anomalías uterinas es mediante histeroscopia. Se utiliza una cámara con luz muy pequeña que se introduce por el canal del cuello del útero. Se distiende la cavidad con suero a presión controlada y mediante pinzas y electrodos de energía se pueden reparar tabiques, adherencias por cicatrices, pólipos y miomas que pueden ser causa de aborto.
Cuando el problema es una trombofilia o una enfermedad autoinmune te puede indicar tu ginecólogo un tratamiento con aspirina a bajas dosis o con heparina, siempre bajo supervisión médica por los efectos secundarios que pueden producir (hemorragias).
Por último, el diagnóstico genético preimplantacional de los embriones es un estudio que se realiza a los embriones en la fase de blastocisto (5 días de evolución), dependiendo de calidad y cantidad embrionaria, con la intención de estudiar su material genético. Con una biopsia de cada uno de los embriones se pueden detectar enfermedades genéticas, teniendo la posibilidad de seleccionar los embriones sanos para realizar la posterior transferencia.
Es importante señalar que no siempre todos los abortos recurrentes se deben a problemas médicos.
En cualquier caso, para evitar riesgos tanto para la madre como para el feto, es crucial hacer un estudio médico completo de la pareja. Este estudio incluye pruebas genéticas, análisis hormonales e inmunológicos y pruebas de imagen.
Tras completar el estudio de la pareja y corregir las posibles anomalías encontradas, es importante diseñar el tratamiento de los abortos de repetición de una manera muy personalizada.
Si bien, como hemos dicho antes, los abortos de repetición pueden tener consecuencias para la madre, tanto médicas como emocionales, también pueden tenerlas para el feto. Las pérdidas recurrentes pueden deberse a alteraciones cromosómicas que dan lugar a un embrión no viable.
Por supuesto, un correcto diagnóstico y tratamiento de enfermedades que provocan abortos mejorará los resultados.
Apoyo psicológico
Nuestras pacientes, en caso de necesitarlo, siempre pueden contar con el servicio de apoyo psicológico de la clínica y, en los casos en los que se sufran abortos de repetición, esta ayuda es muy útil para conseguir reducir el estrés de los padres. La gestión emocional de conseguir el embarazo y ver como de manera reiterada se interrumpe antes de finalizar puede ser una tarea complicada.
El apoyo psicológico es fundamental para estas parejas. Cada una enfrenta sus propias circunstancias y necesidades, pero en general, el proceso puede ser muy doloroso y desgastante tanto a nivel físico como emocional.
Los abortos espontáneos recurrentes pueden suponer una situación muy dura para la madre, generando ansiedad y/o depresión.
Diagnóstico y tratamiento anatómico abortos de repetición - Dra. Macedo
Hábitos saludables contra los abortos de repetición
Los abortos de repetición, por tanto, son muchas veces multifactoriales: se unen factores maternos y paternos, de estilo vida… Por eso es importante valorar a la pareja en conjunto.
Se sabe, por ejemplo, que corregir hábitos de vida como el tabaco, el alcohol, o los niveles vitamínicos (ácido fólico, vitamina D) puede ayudar a evitar el aborto y que las gestaciones lleguen a término.
Conviene evitar el tabaco, el alcohol y la cafeína.
La ventaja de acudir a una consulta preconcepcional es poder reducir los imprevistos a la hora de intentar la gestación.
Se debe avisar al ginecólogo cuando se esté intentando buscar un embarazo y cuando este se produzca.
Tres cuartas partes de las mujeres que sufren abortos espontáneos recurrentes llegan a tener embarazos normales sin requerir ningún tipo de tratamiento.
“Lo que yo aconsejo a las pacientes en estos casos es que consulten y se dejen guiar por el especialista. Tener dos o incluso tres abortos de repetición no significa que una pareja no pueda tener un embarazo que evolucione favorablemente, y hacerse más o menos pruebas tampoco permite siempre hallar una causa concreta. Por ello la experiencia profesional y el estudio y valoración de cada caso es la mejor guía para tratar de buscar soluciones y reducir el riesgo de un nuevo aborto”.