La diabetes es una de las complicaciones metabólicas más frecuentes durante el embarazo y se asocia a un mayor riesgo de morbimortalidad materna y fetal. Sin embargo, con un control adecuado, estos riesgos pueden evitarse o reducirse significativamente.
En la diabetes pregestacional, una preparación específica antes del embarazo es fundamental para lograr un control glucémico lo más cercano posible a la normalidad, evaluar posibles complicaciones y revisar los tratamientos farmacológicos.
En el caso de la diabetes gestacional, el tratamiento ha demostrado ser eficaz para disminuir la tasa de complicaciones maternas y perinatales, lo que justifica su diagnóstico y manejo adecuados.
Introducción
La diabetes mellitus (DM) es la alteración metabólica que más frecuentemente se asocia al embarazo, afectando tanto a la madre como al futuro hijo. Aproximadamente, el 1% de las mujeres embarazadas presentan DM pregestacional (DMPG), y hasta un 12% desarrollará diabetes gestacional (DMG) durante el embarazo, dependiendo de la estrategia diagnóstica utilizada.
La diabetes durante el embarazo es un factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones tanto en la madre como en la descendencia.
Repercusiones de la Diabetes Mellitus sobre la Gestación:
- Infecciones urinarias
- Candidiasis vaginal
- Polihidramnios
- Estados hipertensivos del embarazo
- Prematuridad
Repercusiones de la Diabetes Mellitus sobre el Feto y el Neonato:
- Diabetes mellitus pregestacional: malformaciones y/o abortos (periodo de organogénesis) y crecimiento intrauterino restringido (CIR) en situaciones de vasculopatía materna.
- En ambos tipos de diabetes (DMPG y DMG): como consecuencia del hiperinsulinismo fetal secundario a hiperglucemia materna:
- Macrosomía (distocias, traumatismo obstétrico y aumento de la tasa de cesáreas).
- Riesgo de pérdida de bienestar fetal ante o intraparto.
- Miocardiopatía hipertrófica.
- Inmadurez fetal que puede manifestarse como síndrome de distrés respiratorio o alteraciones metabólicas.
Repercusión del Embarazo sobre la Diabetes Mellitus:
- Diabetes mellitus pregestacional: los cambios hormonales fisiológicos del embarazo son los responsables de las modificaciones en las necesidades insulínicas, que habrá que adecuar a lo largo del embarazo. Asimismo, el embarazo puede favorecer el inicio y/o la progresión de determinadas complicaciones vasculares específicas de la DMPG (retinopatía).
- Diabetes mellitus gestacional: los cambios hormonales fisiológicos del embarazo constituyen el factor desencadenante de la intolerancia glucídica responsable de la aparición de la diabetes.
Pronóstico Materno
La aparición de DMG constituye un marcador de prediabetes, dada la frecuencia de desarrollo posterior de DM tipo 2 y síndrome metabólico (dislipidemia, obesidad e hipertensión arterial [HTA] asociadas). Ocasionalmente la DMG está manifestando una disminución de reserva pancreática secundaria a destrucción autoinmune de la célula beta (DM tipo 1 latente), dando lugar posteriormente a una DM tipo 1.
Pronóstico de la Descendencia
Los niños que durante el periodo intrauterino han estado expuestos a un ambiente metabólico hiperglucémico tienen más riesgo de desarrollar obesidad, alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono y síndrome metabólico en la vida adulta.
Clasificación de la Diabetes en Relación con el Embarazo
Es fundamental clasificar correctamente la diabetes en relación con el embarazo para establecer el manejo adecuado.
Diabetes Mellitus Pregestacional
Se define como toda diabetes diagnosticada antes del inicio del embarazo.
- Diabetes mellitus tipo 1 (destrucción de la célula β, generalmente con deficiencia absoluta de insulina).
- Diabetes mellitus tipo 2 (déficit en la secreción de insulina en presencia de resistencia a la insulina).
- Otros tipos específicos de diabetes (defectos genéticos de la función de la célula β, defectos genéticos de la acción de la insulina, enfermedades del páncreas exocrino, endocrinopatías, fármacos u otras sustancias químicas, infecciones, formas poco comunes de diabetes de naturaleza inmune, otros síndromes genéticos ocasionalmente asociados a diabetes).
Diabetes Mellitus Gestacional
Se define como tal a toda diabetes diagnosticada por primera vez durante el embarazo, independientemente de la necesidad de tratamiento insulínico, del grado de trastorno metabólico o de su persistencia una vez finalizada la gestación. Recientemente la Asociación Internacional de Grupos de Estudio de Diabetes y Embarazo (IADPSG) ha definido la diabetes franca o diabetes manifiesta durante la gestación para aquellas mujeres con hiperglucemia marcada en la primera visita prenatal definida como: glucemia basal ≥126mg/dl (7,0mmol/l), A1c (HbA1c estandarizada para NGSP/DCCT en % e IFCC en mmol/mol) ≥6,5% (47,5mmol/mol) o glucemia plasmática al azar ≥200mg/dl (11,1mmol/l) tras confirmación con glucemia basal o A1c.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha incorporado también la categoría de diabetes mellitus durante la gestación. La definición se diferencia respecto a los criterios IADPSG en que no considera la HbA1c pero en cambio considera también diagnóstica una glucemia ≥200mg/dl a las 2h de una sobrecarga con 75g de glucosa.
Diabetes Pregestacional: Asistencia Clínica Preconcepcional
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La asistencia clínica preconcepcional en mujeres con diabetes pregestacional es crucial para minimizar los riesgos asociados al embarazo.
Objetivo
Determinar, en función de las complicaciones maternas secundarias a la diabetes, el riesgo que conlleva una gestación y prevenir y/o reducir las complicaciones maternofetales con un adecuado control y cuidado médico antes de la concepción.
Método
Proporcionar información a la futura gestante y a su pareja sobre la necesidad de valorar la situación de la DM materna para detectar posibles circunstancias que hicieran desaconsejable una gestación y expresar la conveniencia de una participación activa de ambos para la consecución de los objetivos preconcepcionales, comunicando a la pareja la mutua repercusión entre DM y embarazo, haciendo referencia expresa a las posibles complicaciones que pueden surgir, así como a los métodos para prevenirlas.
Situaciones de Muy Alto Riesgo que Desaconsejan la Gestación:
- Niveles de A1c >10% (85,8mmol/mol).
- Nefropatía grave (creatinina plasmática >2mg/dl o proteinuria >3g/24h y/o HTA de difícil control).
- Cardiopatía isquémica.
- Retinopatía proliferativa grave, con mal pronóstico visual.
- Neuropatía autonómica grave.
Evaluación Diabetológica
La evaluación diabetológica completa es esencial para una adecuada planificación preconcepcional.
- Caracterización de la DM: Se intentará catalogar el tipo de diabetes que presenta la mujer mediante la realización de una historia clínica completa, estudio de la reserva pancreática y determinación de autoanticuerpos.
- Valoración de las complicaciones de la DM y patologías asociadas: Para ello es precisa una exploración física completa que incluya somatometría (peso, talla y perímetro de cintura/cadera) y toma de la presión arterial. Además, se investigará la existencia de complicaciones de la DM mediante las exploraciones correspondientes:
- Retinopatía diabética: exploración del fondo de ojo mediante oftalmoscopia previa dilatación pupilar o retinografía con cámara no midriática.
- Nefropatía diabética: determinación de excreción urinaria de albúmina y, si precisa, cuantificación de proteinuria y aclaramiento de creatinina.
- Neuropatía: con especial interés en valorar la presencia de neuropatía autonómica en mujeres con DM de larga duración (>20 años).
- Macroangiopatía: se aconseja realizar el cribado de cardiopatía isquémica y de vasculopatía periférica en mujeres con factores de riesgo cardiovascular (DM de larga duración, nefropatía establecida, dislipidemia, HTA, hábito tabáquico).
- Enfermedades asociadas: en mujeres con diabetes mellitus tipo 1 es recomendable la valoración de la función tiroidea y el cribado de otras alteraciones autoinmunes si hay datos clínicos de sospecha (enfermedad celíaca u otras). En mujeres con diabetes mellitus tipo 2, valorar la presencia de otros componentes del síndrome metabólico (HTA, dislipidemia, obesidad).
Control Metabólico de la DMPG
Objetivos
- Corregir desviaciones del peso para obtener una adecuada situación ponderal.
- Alcanzar previamente a la concepción una cifra de A1c lo más cercana posible a la normalidad, intentando evitar hipoglucemias, ya que no existe un umbral por debajo del cual no exista riesgo de malformaciones. Si tenemos en cuenta que el límite alto de la normalidad para A1c se encuentra entre 5,7-5,9% (38,8-41mmol/mol), parece razonable recomendar niveles de A1c<6% (4,1mmol/mol)), intentando no sobrepasar un valor de 6,5% (47,5mmol/mol). Los objetivos de control glucémico durante el control pregestacional serán mantener una glucemia basal entre 70 y 95mg/dl (3,9-5,3mmol/l) y una glucemia posprandial (1h) entre 90 y 140mg/dl (5,0-7,8mmol/l), siempre intentando evitar la aparición de hipoglucemias.
Método
- Adecuada educación terapéutica diabetológica, que deberá adaptarse a los conocimientos de base de la mujer.
- Intensificación de la frecuencia del autocontrol glucémico, siendo imprescindible el empleo de lectura instrumental (glucómetros), recomendándose la utilización de programas informáticos para la valoración de resultados.
- Instauración de tratamiento nutricional y ejercicio físico adaptado al tipo de DM y situación ponderal.
- En las mujeres con DM tratadas con insulina se instaurarán programas de tratamiento insulínico que permitan conseguir un adecuado control metabólico. Se recomienda la utilización preferente de dosis múltiples de insulina en pauta bolo-basal o sistemas de infusión continua subcutánea de insulina. Por lo que respecta al tipo de insulina a utilizar, se recomienda la insulina humana; sin embargo, varios estudios apoyan tanto la seguridad como la eficacia de los análogos de insulina rápida (lispro y aspártica) en el embarazo, consiguiendo los objetivos de control posprandiales con menor riesgo de hipoglucemias.
- Así mismo, hay diferentes estudios con el uso de análogos de insulina lenta en el embarazo, destacando entre ellos un metaanálisis de insulina glargina en el que no se encuentran un aumento de efectos adversos en los resultados perinatales en comparación con NPH, y un ensayo clínico con insulina detemir que demuestra la seguridad y la eficacia de esta insulina en el embarazo y tiene aprobada la indicación en el embarazo por la Food and Drug Administration (FDA). Por este motivo, las mujeres que estén en tratamiento con análogos de insulina basales y tengan un buen control glucémico antes de la gestación podrían seguir con el tratamiento durante el periodo preconcepcional y durante la gestación.
- En las mujeres con DM tipo 2 tratadas con antidiabéticos orales, por el momento, se recomienda suspender estos fármacos antes de la concepción, instaurándose, si es preciso, tratamiento mediante programas de insulinoterapia. En el capítulo de diabetes gestacional se trata con más detalle el uso de los antidiabéticos orales. En el caso concreto de la metformina, se valorará el riesgo-beneficio de su uso, sobre todo si hay historia de abortos de repetición, infertilidad o en aquellas situaciones donde la mejoría del control glucémico ofrecido por la metformina supera los riesgos.
- En todos los casos se debe ajustar el tratamiento dietético y farmacológico de acuerdo con los objetivos establecidos de control metabólico.
Control de las Complicaciones de la Diabetes
- Retinopatía diabética: Valorar la necesidad de realizar tratamiento fotocoagulador de la retinopatía diabética antes de la gestación. En mujeres con DM de larga evolución, retinopatía diabética y mal control glucémico, la normalización glucémica debería realizarse de forma paulatina para evitar un potencial empeoramiento de la retinopatía diabética.
- Nefropatía e hipertensión arterial: En pacientes con HTA se utilizarán los fármacos antihipertensivos con menor riesgo para el feto.