La medicación hormonal juega un papel fundamental en los tratamientos de reproducción asistida. Esta medicación está diseñada para controlar el ciclo ovárico y promover la maduración de múltiples óvulos. A continuación, exploraremos los diferentes tipos de fármacos hormonales utilizados en la estimulación ovárica, incluyendo gonadotropinas, agonistas y antagonistas de la GnRH, y fármacos con estrógenos o progesterona.
¿Qué son las Gonadotropinas?
Las gonadotropinas son hormonas clave en la estimulación ovárica. En un ciclo natural, las gonadotropinas se producen en la hipófisis, una parte del cerebro que controla el funcionamiento del ovario, y permiten el crecimiento de los folículos en cada ciclo menstrual.
Existen dos tipos principales de gonadotropinas:
- FSH (Hormona Folículo Estimulante): Es una hormona clave en la maduración de los folículos ováricos.
- LH (Hormona Luteinizante): Juega un papel crucial en la ovulación.
Para su uso en un ciclo de FIV, los laboratorios farmacéuticos han conseguido obtener gonadotropinas de origen urinario y recombinante (sintetizadas en el laboratorio de forma artificial).
Además de la estimulación ovárica, es fundamental preparar el endometrio para la posible implantación del embrión. La progesterona ayuda a mantener el revestimiento del útero y es utilizada tras la fecundación para asegurar que el embrión se implante correctamente.
Tipos de Fármacos Hormonales
Cuando se realiza un tratamiento de Fecundación in Vitro (FIV), es necesario estimular el ovario para que crezcan varios folículos, de los que posteriormente se extraerán ovocitos que se inseminarán para dar lugar a embriones. Para conseguir esto, existe un amplio arsenal de preparados hormonales.
1. Gonadotropinas
Las gonadotropinas son el grupo de medicamentos del que existe mayor variedad y se utilizan en casi todas las estimulaciones. El objetivo de este grupo de fármacos va a ser el crecimiento de múltiples folículos por parte del ovario.
2. Citrato de Clomifeno
El citrato de clomifeno es un fármaco oral que bloquea los receptores de estrógeno y provoca de forma indirecta la liberación hipofisaria de FSH y LH. Se utiliza en protocolos de estimulación suave o, combinado con gonadotropinas en casos de baja respuesta.
3. Inhibidores de la Aromatasa: Letrozol
Este medicamento se utiliza en pacientes en las que es necesario un protocolo de estimulación ovárica con niveles bajos de estrógenos. Para este fin se utilizan análogos de la GnRH.
4. Análogos de la GnRH
La GnRH (hormona liberadora de gonadotropinas) se produce, en un ciclo natural, en una parte del cerebro llamada hipotálamo y envía señales a la hipófisis para que, a su vez, produzca FSH y LH.
- Agonistas de GnRH: Esta medicación produce una liberación inicial de FSH y LH endógena, efecto “flare up”, antes de inhibir su producción. Si introducimos la medicación antes de la regla, dará lugar a un reposo ovárico y menstruación al cabo de unos días. Tras el reposo ovárico se comenzará la estimulación y un crecimiento sincrónico de los folículos. Si comenzamos esta medicación justo después de la regla, utilizaremos el efecto “flare up”, y el aumento de FSH y LH endógena se unirán a las gonadotropinas suministradas de forma exógena, potenciando su efecto.
- Antagonistas de GnRH: Esta medicación inhibe de forma inmediata la producción de FSH y LH endógenas, sin efecto “flare up”. La paciente comienza a administrarse esta medicación cuando ya lleva unos días de estimulación con gonadotropinas (generalmente en torno al 6º día del ciclo).
5. hCG (Gonadotropina Coriónica Humana)
Esta es la medicación que en FIV se utiliza para conseguir la maduración final del folículo y del ovocito en su interior. Se administra entre 34 y 36 horas antes de la punción folicular. La hCG es la hormona del embarazo, pero tiene, además, la capacidad de completar la maduración del ovocito, pues su molécula es parecida a la LH.
El efecto “flare up” de producción de LH endógena puede ser utilizado para estimular la maduración final de los ovocitos antes de su recuperación. Sólo es posible utilizarlo con este fin en protocolos cortos con antagonistas. Esta medicación disminuye el riesgo de hiperestimulación ovárica, por tener su efecto un tiempo de vida media más corto que el hCG, y por este motivo, se utiliza en donantes de ovocitos o cuando el riesgo de hiperestimulación grave es alto.
Todo lo que debes saber de las hormonas FSH y LH - LA PIZARRA A UN CLIC BIOLOGÍA
¿Para qué Sirve la Medicación Hormonal?
En cada ciclo menstrual, un grupo de óvulos empieza a madurar en el ovario dentro de unas estructuras denominadas folículos. Esto es lo que se conoce como cohorte folicular.
Debido al flujo hormonal entre el hipotálamo, la hipófisis y los ovarios, finalmente solo uno de estos folículos consigue desarrollarse por completo y convertirse en un folículo preovulatorio. El resto de folículos degenera (lo que se conoce como atresia) y se pierden los óvulos que había en su interior.
Las hormonas FSH y LH, secretadas por la hipófisis, son las encargadas de regular todo el desarrollo folicular y de permitir la ovulación hacia la mitad del ciclo menstrual.
No obstante, en reproducción asistida es necesaria la obtención de varios folículos maduros, para incrementar así las posibilidades de embarazo. Por esto, es imprescindible administrar a la mujer una medicación hormonal específica. Estos medicamentos pretenden "engañar" a los ovarios para permitir la maduración de toda la cohorte folicular.
De esta manera, con la estimulación ovárica, los folículos que estaban destinados a degenerar consiguen desarrollarse y dar lugar a óvulos maduros que pueden ser fecundados.
Tipos de Fármacos Hormonales para la EOC
Existen varios medicamentos con hormonas para realizar la estimulación ovárica controlada (EOC), pero, en general, pueden agruparse en dos grupos: los análogos de la GnRH y las gonadotropinas.
Ambos tipos de medicamentos tienen funciones diferentes y son imprescindibles para cualquier tratamiento de inseminación artificial (IA) o fecundación in vitro (FIV). Pese a ello, hay excepciones como, por ejemplo, cuando se realiza una IA en ciclo natural.
A continuación, vamos a comentar los fármacos que se incluyen dentro de cada tipo y la función que llevan a cabo durante un ciclo de reproducción asistida.
Análogos de la GnRH
Los análogos de la GnRH sirven para suprimir las hormonas hipofisarias que actúan en el ciclo menstrual de la mujer. Esto se realiza con dos objetivos: controlar de una manera más precisa la respuesta ovárica y la ovulación.
La GnRH es una hormona secretada por el hipotálamo, cuya función es regular la secreción de ciertas hormonas (gonadotropinas) por parte de la hipófisis. Ambas glándulas, hipotálamo e hipófisis, se encuentran en el cerebro y son muy importantes para el correcto funcionamiento del sistema reproductor.
Con los fármacos análogos de la GnRH se pretende imitar a la hormona natural, pero de manera que la hipófisis quede "bloqueada" y no pueda secretar las hormonas FSH y LH. De este modo, se consigue un estado de supresión hipofisaria.
Agonistas de la GnRH
Este tipo de análogos de la GnRH se unen al receptor de la hormona GnRH en la hipófisis y, en primer lugar, provocan una liberación brusca de gonadotropinas (efecto flare-up). Sin embargo, después de varios días de administración continua, se produce una desensibilización y se bloquea la secreción de gonadotropinas.
Los nombres comerciales de estos medicamentos agonistas de la GnRH son Decapeptyl, Procrin y Synarel. Los dos primeros se administran mediante inyecciones, pero Synarel consiste en un inhalador nasal de fácil aplicación.
Antagonistas de la GnRH
En este caso, el efecto inhibidor de los antagonistas de la GnRH es directo y más inmediato. De esta manera, estos análogos de la GnRH consiguen bloquear la hipófisis tras pocas horas de su administración. Esta ventaja hace que el número de pinchazos necesarios para la EOC sea mucho menor en comparación con los agonistas de la GnRH, lo que es más cómodo para la mujer.
Los nombres comerciales de estos medicamentos antagonistas de la GnRH son Cetrotide y Orgalutran. Ambos se administran mediante inyecciones subcutáneas.
Gonadotropinas
En el ciclo menstrual, las gonadotropinas son las hormonas que se encargan de que crezca un solo folículo en uno de los ovarios de la mujer, el cual expulsará un óvulo maduro en la ovulación. Este óvulo será recogido por la trompa de Falopio, donde podrá ocurrir la fecundación.
Los fármacos utilizados en la estimulación ovárica contienen gonadotropinas para llevar a cabo esta misma función, pero a mayor escala.
A continuación, se detallan las funciones de cada una de las gonadotropinas.
Fármacos con FSH
La hormona FSH es la hormona foliculoestimulante. Los medicamentos con FSH inducen un desarrollo folicular múltiple, es decir, que varios folículos maduren a la vez en los ovarios.
Los nombres comerciales de los medicamentos que contienen FSH son Gonal-f, Puregon, Ovaleap, Bemfola, Fostipur, Rekovelle y Elonva. Todos ellos se administran mediante inyecciones subcutáneas.
Fármacos con LH
LH son las siglas para la hormona luteinizante. La LH puede utilizarse de forma complementaria a la FSH para tratar de reproducir las condiciones del ciclo menstrual natural al máximo.
Los medicamentos que contienen hormona LH, además de FSH, son Menopur, Meriofert, HMG-lepori y Pergoveris. Todos estos fármacos también se administran mediante inyecciones subcutáneas.
Fármacos con hCG
La hormona hCG u hormona gonadotropina coriónica humana se inyecta para inducir la maduración final de los óvulos. Además, esta hormona provoca la ovulación, aproximadamente, 36 horas después de su administración.
Es por esto que en los ciclos de FIV la hCG se administra 32-34 horas antes de la punción folicular, ya que es necesario recoger los óvulos del ovario antes de que sean liberados naturalmente a la trompa de Falopio y se pierdan.
El medicamento más conocido que contiene la hormona hCG es el Ovitrelle y consiste en una única inyección subcutánea.
Es sumamente importante inyectar la medicación hormonal a la hora exacta que indica el ginecólogo especialista en reproducción asistida. Muchas mujeres que tienen errores en la medicación han tenido que cancelar el ciclo de EOC por una mala respuesta o por haber sufrido una ovulación espontánea.
Otra cosa que deben tener en cuenta las pacientes de reproducción asistida es que el ginecólogo podría indicar dos medicamentos diferentes para administrarse de manera conjunta durante la estimulación, por ejemplo, Gonal-f y Menopur.
Fármacos para Preparar el Endometrio
Aunque no forme parte de la estimulación ovárica, las mujeres que se someten a un ciclo de reproducción asistida también deben medicarse para la preparación endometrial.
Los fármacos utilizados para ello están principalmente compuestos por hormonas sexuales que de forma natural secreta el ovario: estrógenos y progesterona.
Fármacos con Estrógenos
La función principal de estos fármacos es la de provocar el crecimiento del endometrio para que, poco a poco, vaya aumentando su grosor.
Normalmente, los medicamentos con estrógenos se suelen administrar para la preparación del endometrio en los ciclos sustituidos para la transferencia de embriones congelados o procedentes de ovodonación.
Algunos nombres comerciales de fármacos con estrógenos son Evopad, Meriestra y Progynova y su administración suele ser con parches transdérmicos o pastillas orales.
Fármacos con Progesterona
Los fármacos con progesterona tienen como función provocar una maduración de las células endometriales. Así, el endometrio se vuelve receptivo y los embriones pueden implantar.
La progesterona se sintetiza de forma natural por el cuerpo lúteo del ovario después de que ocurra la ovulación. No obstante, los fármacos con progesterona en los tratamientos de fertilidad ofrecen buenos resultados como soporte de la fase lútea.
Algunos nombres comerciales de medicamentos con progesterona son Utrogestan, Progeffik y Prolutex.
La forma más habitual de administrar la progesterona es mediante óvulos vaginales, aunque también es posible hacerlo de forma oral o con inyecciones.
Protocolos de Estimulación Ovárica
Actualmente, existen principalmente dos protocolos para la administración de los fármacos hormonales durante la EOC: el protocolo largo con agonistas de la GnRH y el protocolo corto con antagonistas de la GnRH. Las principales diferencias entre ambos son su duración y el número de inyecciones a administrar.
El médico responsable del tratamiento de reproducción asistida debe decidir cuál de los dos protocolos seguir y la dosis de medicación necesaria en cada mujer. Esto lo realizará siempre adaptándose a las características de la paciente y con la finalidad de conseguir el mayor éxito posible.
Protocolo Largo con Agonistas de la GnRH
Se inicia con la administración de un agonista de la GnRH en el ciclo menstrual previo, sobre el día 21 del ciclo. Unos 10 días después la mujer tendrá la menstruación y, justo en este momento, podrá iniciarse la estimulación ovárica con las gonadotropinas. El médico prescribirá la dosis hormonal diaria de fármacos que la mujer debe administrarse.
Posteriormente, cuando se observe por ecografía que los folículos ováricos han alcanzado el tamaño adecuado (entre 18 y 20 mm) y los niveles de estradiol también sean óptimos, el especialista indicará a la paciente que tiene que inyectarse la hormona hCG.
Finalmente, la punción folicular tendrá que realizarse antes de las 36 horas tras la administración de la hCG para evitar la ovulación espontánea.
Protocolo Corto con Antagonistas de la GnRH
En este caso, la estimulación ovárica empieza con la administración de gonadotropinas al inicio del ciclo menstrual, entre el primer y tercer día después de la bajada de la menstruación.
Después de unos 5 días de estimulación y desarrollo de los folículos, es necesario administrar el antagonista de la GnRH para evitar el pico de LH endógeno que desencadenaría la ovulación.
Las inyecciones del medicamento antagonista deben realizarse diariamente hasta que se programe la punción folicular. Para ello, el médico ordenará a la paciente inyectarse también el inductor de la ovulación. No obstante, en este caso, hay dos posibles opciones para realizar esta función:
- Administrarse Ovitrelle con la hormona hCG.
- Administrarse un agonista de la GnRH, para aprovechar el efecto flare up e inducir la liberación interna de LH.
De igual manera que en el protocolo anterior, la punción folicular tendrá que realizarse antes de las 36 horas para que no se pierdan los óvulos maduros.
Estimulación Ovárica Personalizada
En función del tratamiento de reproducción asistida indicado a la paciente, se necesitarán más o menos óvulos para conseguir el éxito:
- Inseminación artificial (IA): 1 o 2 óvulos.
- FIV: de 6 a 15 óvulos.
Por tanto, el tipo de estimulación ovárica y, sobre todo, la dosis de los fármacos hormonales administrados va a depender del número de óvulos que se necesita obtener.
No obstante, hay otros factores relacionados con la paciente que son determinantes a la hora de pautar la dosis de medicación hormonal y el protocolo de estimulación. Entre estos factores se encuentran los siguientes:
- Edad.
- Índice de Masa Corporal (IMC).
- Nivel basal de FSH.
- Recuento de folículos antrales.
- Respuesta ovárica en tratamientos anteriores.
- Patologías o condiciones que afecten a los ovarios, como la endometriosis o los ovarios poliquísticos.
Este es el motivo por el que se dice que la estimulación ovárica es personalizada, es decir, adaptada a cada paciente, a sus características y a sus necesidades.
Ventajas y Desventajas de las Gonadotropinas
| Aspecto | Gonadotropinas Recombinantes | Gonadotropinas Urinarias |
|---|---|---|
| Pureza | Mayor pureza, actividad específica y homogeneidad entre lotes | Menor pureza, con posibles proteínas contaminantes |
| Seguridad | Menor riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas | Riesgo teórico de transmisión de enfermedades infecciosas |
| Eficacia | Han mostrado ser más eficaces que las urinarias purificadas | Eficacia similar a las recombinantes en muchos estudios |
En resumen, el uso de gonadotropinas en los tratamientos de fertilidad es esencial para lograr el desarrollo folicular y aumentar las posibilidades de embarazo. La elección del tipo de gonadotropina y el protocolo de estimulación deben ser personalizados para cada paciente, teniendo en cuenta sus características individuales y necesidades específicas.