El embarazo gemelar se presenta en 1 de cada 100 embarazos y su frecuencia ha aumentado en los últimos años como resultado de técnicas de fertilización asistida y la mayor edad materna. Por definición, es un embarazo de alto riesgo dado su mayor asociación con enfermedades del embarazo. El parto prematuro es la principal complicación, seguido de síndromes hipertensivos y restricción de crecimiento fetal.
Hay complicaciones específicas de la placentación gemelar, como la transfusión feto fetal, la restricción de crecimiento selectivo y la perfusión arterial reversa. Todas ellas aumentan la morbimortalidad perinatal.
En el vientre materno gemelos, trillizos y cuatrillizos | Documental National Geographic
La frecuencia clásicamente se describe 1 en 80 para los gemelares dobles y 1 en 6.400 para los triples. La frecuencia de éstos se ha incrementado en un 70% en los últimos 30 años, presentándose en 32,1 por cada 1.000 embarazos. Las causas de este aumento se explican por la reproducción asistida y también por el aumento en la edad materna para los embarazos gemelares dicigóticos.
Complicaciones y riesgos asociados al embarazo gemelar
El embarazo gemelar se asocia con mayor frecuencia a complicaciones maternas y fetales. Las mujeres embarazadas con gemelos presentan mayor frecuencia de abortos, hiperemesis gravídica, anemia, hipertensión gestacional, trastornos hemorragíparos y mayor frecuencia de cesárea. Las complicaciones fetales más frecuentes son las asociadas al parto prematuro, muerte fetal y restricción de crecimiento fetal.
Complicaciones específicas asociadas a la corionicidad son la transfusión feto fetal y la perfusión arterial reversa; y relacionadas con la amnionicidad, la muerte fetal asociada al entrecruzamiento de cordón en los embarazos monoamnióticos.
Este tipo de gestaciones suelen entrañar una serie de riesgos tanto para la mujer como para el futuro bebé. Ocurre en embarazos monocoriales y puede resultar grave, aunque detectado a tiempo, tiene solución.
Aunque afortunadamente los peligros para los fetos y la mujer embarazada están cada vez más controlados y son cada vez menos frecuentes, es justamente en estas gestaciones múltiples en las que se pueden disparar problemas en la madre como hipertensión arterial, diabetes, prematuridad, problemas en el parto, etc.
Y en los niños fundamentalmente todos los derivados de la prematuridad, muchos de ellos leves y transitorios, pero algunos de ellos con posibilidad de ser graves para la salud.
En un embarazo único se recomienda no aumentar más de un kilo por mes de gestación, aunque lo habitual es aumentar unos 10-12 kilos aproximadamente. En el caso de las gestaciones múltiples, la media de peso que adquiere la embarazada es de entre 12 y 17 kilos.
En cualquier caso, dependerá de cada mujer y cada situación. Es importante recibir consejo médico y de especialistas en nutrición gestacional para evitar un aumento de peso excesivo que pueda derivar en complicaciones durante el embarazo y en el parto.
Los embarazos múltiples provocan mayores riesgos que las gestaciones únicas. A mayor número de fetos, mayores son las complicaciones durante el embarazo y el parto, incluso si éste finaliza con cesárea.
Los embarazos múltiples requieren de una preparación extra para los padres. De otra manera, hasta los progenitores más organizados podrían verse desbordados.
La alimentación en una gestación múltiple es más exigente: se necesita un mayor aporte de nutrientes porque el gasto energético es un 10% mayor que en un embarazo único.
Factores que favorecen el embarazo múltiple
- Hereditarios: se transmite por vía materna cuando la mujer tiene antecedentes de este tipo de embarazos en la familia. También se puede dar si el padre tiene antecedentes de gemelos en la familia pero lo transmite a la hija.
- Edad de la mujer: cuando la mujer supera los 30-35 años de edad en el momento de la gestación, existen más probabilidades de embarazo múltiple. Las alteraciones hormonales a medida que se acerca la menopausia pueden favorecer las ovulaciones dobles.
- Elevado índice de masa corporal (IMC): algunos estudios indican un aumento de la probabilidad de poliovulación en mujeres con un IMC superior a 30.
- Reproducción asistida: los tratamientos de fertilidad han sido los responsables de muchos de embarazos múltiples debido a la estimulación artificial de la ovulación y a la transferencia de más de un embrión.
- Después de la toma continuada de pastillas anticonceptivas: algunos estudios apuntan a un posible efecto rebote tras la toma de la píldora anticonceptiva.
En las últimas décadas, se ha visto como la tasa de embarazo múltiple asociada a los tratamientos de fecundación in vitro (FIV) en los que se transfiere más de un único embrión han aumentado, de ahí la importancia de las transferencias únicas siempre que sea posible.
Comúnmente, muchas pacientes cree que transferir embriones congelados disminuye este riesgo. Tal y como explica el Dr. Gorka Barrenetxea, el hecho de realizar una transferencia embrionaria diferida (con embriones congelados) o inmediata (en fresco) a la punción no disminuye la tasa de embarazos múltiples. Esto depende exclusivamente del número de embriones transferidos.
Diagnóstico de corionicidad
El riesgo asociado al embarazo gemelar depende de su corionicidad y no de su cigocidad. De los embarazos dobles, 2/3 son bicigóticos y 1/3 monocigóticos. Desde el punto de vista obstétrico es importante definir la corionicidad o número de placentas y amnionicidad o número de sacos amnióticos.
Todos los embarazos bicigóticos son bicoriales. La corionicidad de los embarazos monocoriales depende del momento en que se divide el huevo. Si la división ocurre hasta el 3er día post concepción, el embarazo es bicorial y biamniótico. Si ocurre entre el 3er y 9no día el embarazo es monocorial y biamniótico. Entre el 9no y 13avo día será monocorial y monoamniótico. Luego del 13avo día el embarazo es monocorial, monoamnióticoy con fusión de los fetos o pagos (siameses).
Tipos de embarazos gemelares según la división del cigoto.
El diagnóstico de corionicidad se realiza mediante ecografía. La presencia del signo de lamda (sacos amnióticos con corion entre las membranas) es patognomónica de bicorionicidad en cualquier momento del embarazo. El signo de la “T” o amnios fusionados sin corion en la base del saco se observa en los embarazos monocoriales, pero este signo pierde sensibilidad después de las 16 semanas.
Signos ecográficos para determinar la corionicidad en embarazos gemelares.
Otras formas de diagnosticar bicorionicidad son la presencia de placentas separadas y los sexos fetales distintos; lo que combinados, dan una sensibilidad y especificidad mayor al 90%. Si no es posible definir la corionicidad, se recomienda clasificar el embarazo como monocorial para asegurar un adecuado control y evitar la no pesquisa de complicaciones asociadas a la monocorionicidad.
Se recomienda definir a los gemelos como uno y dos y describir la posición de los fetos como arriba/abajo y derecha/izquierda para no confundirlos en ecografías sucesivas.
Para un embarazo triple, existen diversas combinaciones. Si hay tres placentas y tres amnios, se define como tricorial triamniótico. Si hay dos placentas y tres amnios, se define como un bicorial triamnótico, lo que implica que un par es monocorial. Si hay dos placentas y dos sacos amnióticos, se define como un embarazo triple bicorial biamniótico lo que implica que un par es monocorial monoamniótico.
Se sugiere fechar el embarazo gemelar en la ecografía de 11-14 semanas (LCN 44-84mm), según el LCN en caso de una FUR no segura ni confiable. La curva de LCN de embarazo único se aplica para el embarazo gemelar ya que no hay diferencias significativas en la biometría embrionaria entre embarazos simples y múltiples. Si hay discordancia entre la LCN y la FUR, se establecerá la edad gestacional basándose en la longitud céfalo nalgas del feto de mayor tamaño para evitar el error de datar según la longitud de un feto con restricción precoz.
Seguimiento del embarazo gemelar
Todo embarazo gemelar debe ser controlado por un médico gineco-obstetra y matrona y ser referido a un centro de atención terciaria o secundaria si se cuenta con un obstetra. Luego del control de ingreso prenatal se solicitará una ecografía entre las 11 y 14 semanas. Definido el número de fetos y la corionicidad, el seguimiento será diferenciado.
El control de ingreso deberá incluir una anamnesis dirigida en la búsqueda de factores de riesgo para parto prematuro y síndromes hipertensivos del embarazo, examen físico, peso y talla con cálculo de IMC (Índice de Masa Corporal) y presión arterial.
Exámenes
Los exámenes de control prenatal incluyen hemograma, grupo sanguíneo y Rh, Coombs indirecto, sedimento de orina, urocultivo, glicemia en ayunas, VDRL y ViH.
Se discutirá caso a caso el tamizaje de enfermedades tiroideas con TSH, antígeno de superficie de Hepatitis a y cultivo cervical o PCR para Chlamydia, especialmente en mujeres jóvenes dada su alta prevalencia.
Los exámenes se repetirán, solicitando Hemograma a las 20-24 semanas y 28 semanas. PTG con 75 gr de glucosa a las 24-26 semanas y urocultivo y VDRL a las 28 semanas.
Suplemento vitamínico
Se recomienda iniciar ácido fólico en dosis de 5mg/día hasta las 14 semanas y suplemento de fierro desde el inicio dado la mayor prevalencia de anemia en embarazos gemelares. No hay evidencia que sugiera la suplementación con calcio, vitamina C y E o ácidos grasos omega 3, por lo que no se deberán indicar de forma rutinaria.
Dieta
En cuanto a la dieta y sugerencia de incremento de peso, ésta dependerá del IMC en el primer control prenatal. No hay recomendaciones específicas para el embarazo gemelar y se deberán aplicar los criterios de incremento de peso sugeridos para el embarazo único. Se recomienda no comer “por dos” e informar que el requerimiento calórico sólo se incrementa en 300 cal/día en la segunda mitad del embarazo. Se deberá derivar al nutricionista a embarazadas con IMC sobre 30kg/m2 y comentar la contraindicación de bajar de peso durante el embarazo.
Ecografías
Se solicitará a las 11-14 semanas donde, además de definir corionicidad, se ofrecerá tamizaje de enfermedades cromosómicas (ver más adelante). Se realizará una ecografía entre las 20-24 semanas para la pesquisa de malformaciones anatómicas. El uso generalizado de medición de cérvix y Doppler de arterias uterinas para la pesquisa de parto prematuro y preeclampsia no está recomendado.
En el caso del embarazo monocorial, las ecografías de 16 a 24 semanas tienen el objetivo de pesquisar signos de transfusión feto fetal (ver más adelante). Las ecografías de 24 semanas en adelante serán de crecimiento donde se deberá estimar el peso fetal y definir el percentil de crecimiento según las tablas de embarazo único, dado que no hay diferencias significativas al usar tablas de embarazos múltiples. En Chile, se recomienda usar la tabla de alarcón-Pitaluga para este efecto. En cada ecografía se estimará el peso y su discrepancia (feto de mayor peso-feto menor peso/feto de mayor peso) además del volumen de líquido amniótico. El Doppler estará indicado en caso de crecimiento discordante (mayor de 25% y/o un feto con crecimiento menor al percentil 10).
Control prenatal
- Embarazo Monocorial: Se recomiendan al menos nueve controles. Éstos deberán incluir control de policlínico y ecografía a las semanas 16, 18, 20, 22, 24, 28, 32, 34 y 36.
- Embarazo Bicorial: Se recomiendan seis controles. Luego del ingreso prenatal y ecografía para definir la corionicidad, se recomienda control obstétrico y ecografía a las 20, 24, 28, 32, 34 (sin ecografía) y 36 semanas.
- Embarazo Triple: El seguimiento será definido según la corionicidad con la diferencia que estos controles se harán hasta la semana 34.
Momento de interrupción de embarazo gemelar no complicado
- Embarazo Bicorial Biamniótico: Considerando que el 60% de estos embarazos nacen espontáneamente antes de las 37 semanas y que el riesgo de muerte fetal inesperada aumenta desde las 38 semanas en adelante, se recomienda la interrupción a las 37 semanas.
- Embarazo Monocorial Biamniótico: Considerando que el 60% de estos embarazos nacen espontáneamente antes de las 37 semanas y que el riesgo de muerte fetal inesperada aumenta desde las 38 semanas en adelante, se recomienda la interrupción a las 36 semanas previa dosis de maduración pulmonar.
- Embarazo Triple: Considerando que el 75% de estos embarazos nacen espontáneamente antes de las 35 semanas y que el riesgo de muerte fetal inesperada aumenta desde las 36 semanas en adelante, se recomienda la interrupción a las 35 semanas previo uso de corticoides.
Vía del parto
Indicaciones absolutas de parto por cesárea son el embarazo monoamniótico, gemelos pagos e independiente de la corionicidad, la presentación no cefálica del primer gemelar. indicación relativa es la presentación cefálica del gemelo uno con presentación no cefálica del gemelo dos.
Tamizaje de enfermedades cromosómicas
El tamizaje de enfermedades cromosómicas se realiza en la ecografía de 11-14 semanas mediante la combinación del riesgo asociado a la edad materna, marcadores ecográficos como la traslucencia nucal, presencia de hueso nasal, flujo tricuspídeo, ductus venoso y marcadores bioquímicos (B-hCG libre y PAPA-A).
Si sensibilidad del tamizaje para trisomía 21 en gemelos es de 87% para la combinación de edad materna y marcadores ecográficos y sube a 93% con la adición de marcadores bioquímicos.
El DNA fetal en sangre materna, aún cuando ha mostrado alta sensibilidad en el screening de trisomía 21 en embarazo múltiple, no se puede recomendar dado el bajo número de estudios publicados hasta el momento.
Parto prematuro
El parto prematuro está considerablemente aumentado en el embarazo gemelar, siendo el 50% de los partos menor a las 37 semanas y el 10% antes de las 32 semanas. Esto está directamente relacionado con el número de fetos, siendo la frecuencia de parto prematuro en embarazo triple aún mayor (30% bajo las 32 semanas).
El antecedente de un parto prematuro y cérvix menor a 25mm entre las 20-24 semanas son los mejores predictores de parto prematuro en embarazos gemelares. La monitorización de actividad uterina, fibronectina y cultivos vaginales de rutina en búsqueda de infecciones cérvico vaginales no han mostrado utilidad en la predicción del parto prematuro.
En relación a la prevención del parto prematuro, el reposo en cama, tocolíticos orales de mantención y cerclaje no han mostrado ser de utilidad en la prevención del parto prematuro. La progesterona si bien no ha disminuido la frecuencia de parto prematuro, en un metaanálisis mostró disminuir la morbilidad neonatal compuesta asociada a la prematurez, motivo por el que podría recomendarse su uso en dosis de 200mg /día vaginal.
Los corticoides tienen la misma indicación que para embarazos simples con amenaza de parto prematuro entre las 24 y 35 semanas.
Síndromes hipertensivos del embarazo
El embarazo múltiple presenta un riesgo mayor de presentar preeclampsia que el embarazo simple. Es así como el riesgo se triplica en el embarazo doble y es nueve veces mayor en el embarazo triple. Varios estudios han evaluado diversos métodos de tamizaje, ya sea presión arterial, proteinuria y Doppler de arterias uterinas. Hasta ahora, el método más efectivo es la toma de presión arterial en cada control obstétrico. El Doppler de arterias uterinas tiene una baja sensibilidad en el segundo trimestre para la predicción de preeclampsia y no hay estudios predictivos a las 11-14 semanas, motivo por el que no se recomienda.
Las guías NICE recomiendan para la prevención de la preeclampsia el uso de aspirina a dosis de 75mg/día desde las 16 a 32 semanas en mujeres con embarazo múltiple que cumplan con cualquiera de los siguientes criterios: primigesta, mayor de 40 años, período intergenésico sobre 10 años, historia familiar de preeclampsia o IMC sobre 35Kg/m2.
Complicaciones específicas de los embarazos monocoriales
Síndrome de Transfusión Feto-Fetal
Se presenta en 3 de 100.000 RNV. El 20-25% de los embarazos son monocoriales y 10-15% de éstos se complicarán con una transfusión, la que se produce por desequilibrio de las anastomosis arteriovenosas placentarias. En su presentación más severa se presenta en uno de cada siete embarazos monocoriales con un 70 a 90% de mortalidad o daño neurológico severo.
El seguimiento ecográfico en embarazos monocoriales debe ser cada dos semanas entre las semanas 16 y 24, y en caso de haber plegamiento de las membranas amnióticas, el seguimiento deberá ser semanal.
El diagnóstico se realiza bajo las 26 semanas mediante ecografía con la secuencia anhidramnios/polihidramnios donde el saco amniótico mayor mide >8cm (bajo 20 semanas) y >10cm entre las 20 y 25 semanas con vejiga fetal grande en el feto receptor y saco <2cm y ausencia de vejiga en el feto donante o stuck twin.
Representación esquemática del Síndrome de Transfusión Feto-Fetal (STFF).
La clasificación más usada es la de Quintero y colaboradores:
| Estadio | Características |
|---|---|
| I | Secuencia polihidramnios/oligohidramnios + vejiga visible en ambos gemelos. |
| II | Secuencia polihidramnios/oligohidramnios + vejiga no visible en el gemelo donante. |
| III | Secuencia polihidramnios/oligohidramnios + Doppler anormal en uno o ambos gemelos (ausencia de flujo diastólico final en arteria umbilical, ductus venoso reverso o pulsátil). |
| IV | Secuencia polihidramnios/oligohidramnios + hidrops fetal en uno o ambos gemelos. |
| V | Muerte de uno o ambos gemelos. |
El tratamiento es mediante fetoscopía con ablación láser de las anastomosis A-V superficiales para los estadios 2 a 4 de Quinteros. Para el Estadio 1, la conducta es expectante con seguimiento y tratamiento de progresar a Estadio 2. El pronóstico en general para la coagulación láser es de una sobrevida de 30% para ambos gemelos, 30% sobrevida para un feto y 30% mortalidad intrauterina para ambos.
El amniodrenaje bajo las 26 semanas no se recomienda dado su asociación con peor resultado neurológico a largo plazo y menor sobrevida. aún falta evidencia para recomendar la ablación láser sobre las 26 semanas.
Se sugiere la interrupción electiva para los estadios 1 y 2 a las 35 semanas y a las 32 semanas para los estadios 3 y 4.
Restricción de crecimiento selectiva (RCFs)
Se presenta en el 15-25% de los embarazos monocoriales. Se diagnostica cuando uno de los gemelos se encuentra creciendo bajo el percentil 10 para la edad gestacional. La discordancia mayor de 25% no es criterio diagnóstico.
Aunque de forma general se entiende como embarazo gemelar cualquier gestación de dos embriones, debemos saber que no es lo mismo gemelos que mellizos. Visiblemente existe una diferencia importante y es que los gemelos son idénticos y del mismo sexo.
Tipos de embarazo gemelar
El embarazo múltiple se produce como consecuencia de distintos procesos que, además, determinarán el tipo de gemelos:
- Gemelos bivitelinos o bicigóticos: se produce tras la fecundación de más de un óvulo con espermatozoides distintos. Es lo que comúnmente conocemos como mellizos (o trillizos, cuatrillizos, quintillizos, etc.). Los hijos presentan parecido físico, pero como con cualquier otro hermano. Los gemelos bicigóticos pueden tener, además, distinto sexo, dependiendo del espermatozoide que haya fecundado. El caso de mellizos se suele presentar con una frecuencia cercana al 70% de los casos de embarazo múltiple.
- Gemelos idénticos, monocigóticos o univitelinos: surgen de la división de un mismo embrión. Los bebés poseen la misma carga genética, el mismo sexo y un físico prácticamente idéntico. Se produce con una frecuencia de aproximadamente el 30% de los casos de gestaciones múltiples.
A su vez, en el caso de los gemelos idénticos, podemos hacer una clasificación en función del momento en que el embrión se dividió en dos embriones independientes. Esto afectará a la placenta y al número de amnios o bolsas:
- Embarazo bicorial-biamniótico: la división se produce en el estadio embrionario de mórula, antes del quinto día de desarrollo embrionario. Cada uno de los embriones se desarrollará en una placenta y en una bola amniótica individual.
- Embarazo monocorial-biamniótico: la fragmentación del embrión tiene lugar en estadio de blastocisto (entre los días 4 y 8 de desarrollo embrionario). Deriva en una placenta y dos bolsas amnióticas.
- Embarazo monocorial-monoamniótico: ocurre cuando la división ha tenido lugar entre el día 8 y el día 13 de desarrollo. En este caso, ambos embriones comparten bolsa y placenta.
- Gemelos siameses: la división ocurre en un estadio avanzado de desarrollo embrionario y por tanto no es completa. Ambos embriones crecen en la misma bolsa y la misma placenta pero de una forma anómala.
En el caso de los embriones bicigóticos o mellizos, al tratarse de dos óvulos independientes, evolucionarán en dos placentas y bolsas separadas. Se trata, por tanto, de embarazos bicoriales-biamnióticos.
Síntomas del embarazo gemelar
La evolución del embarazo gemelar es prácticamente igual al del embarazo único, aunque puede haber ligeras variaciones en cuanto a los síntomas.
Cuando se produce un embarazo múltiple, las mujeres suelen padecer más náuseas y vómitos que en un embarazo único. El tamaño del útero en este tipo de embarazos es también mayor, lo cual puede generar más molestias y mayor sensación de pesadez.
Algunas recomendaciones comunes para reducir los posibles riesgos y complicaciones asociadas a los embarazos múltiples son las siguientes:
- Reposo: es probable que la mujer requiera de cierta tranquilidad adicional a lo requerido en un embarazo único.
- Control médico exhaustivo: se deberá realizar un mayor número de ecografías y deberá visitar a su médico algo más de lo habitual. Un diagnóstico precoz es importante a la hora de llevar a término el embarazo y planificar el parto (aunque no necesariamente tiene por qué ser así, es muy probable que sea por cesárea).
En resumen, es importante seguir las indicaciones médicas para que el embarazo gemelar evolucione mes a mes de una forma saludable y permita el nacimiento de niños sanos.