La hipertensión arterial (HTA) en el embarazo se define como una presión arterial sistólica ≥ 140 y/o diastólica ≥ 90 mmHg. Con base en las cifras, se clasifica en no severa (< 160/110 mmHg) y severa (≥ 160/110 mmHg).
Los estados hipertensivos del embarazo (EHE) representan la segunda causa directa de mortalidad materna a nivel mundial. Comprenden un amplio abanico de situaciones, entre las cuales la preeclampsia (PE) resulta la entidad mayormente relacionada con el desarrollo de eventos cardiovasculares potencialmente mortales durante la gestación y el posparto, e incluso, confiriendo un mayor riesgo cardiovascular a lo largo de toda la vida de la mujer.
En la mayoría de casos, la detección de registros hipertensivos en una embarazada no resulta suficiente para decidir a priori el enfoque del caso. El médico debería realizarse una serie de preguntas, cuyas respuestas lo ayudarán a definir el manejo terapéutico.
Manejo de la Hipertensión Durante el Embarazo
Si nos encontramos ante registros de HTA severa, la paciente deberá ser admitida para observación y control inmediato de sus cifras con drogas específicas, usualmente por vía endovenosa. Por otro lado, si las cifras halladas no son severas, podrá contemplarse el manejo antihipertensivo ambulatorio mediante controles en el consultorio.
Hipertensión arterial en el embarazo, ¿qué riesgos hay?
¿Realmente se trata de una paciente hipertensa?
No debemos olvidar que existirán casos con cifras ≥ 140/90 mmHg en el consultorio, pero que exhibirán valores normales de PA en el domicilio (HTA de bata blanca). Esta condición es muy frecuente en el embarazo y puede hallarse en más del 30% de las pacientes. Teniendo esto en cuenta, ante casos de HTA no severa se recomienda llevar a cabo un monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA) para confirmar el diagnóstico y evitar tratar erróneamente una HTA de bata blanca. Esta última no tiene indicación farmacológica, pero debe vigilarse estrechamente, dado que se ha descrito el desarrollo de PE.
¿Estamos frente a una hipertensa crónica o a una hipertensa gestacional?
Tomando como punto de referencia el momento de la gestación en el cual se manifiesta la HTA: consideraremos crónicas a aquellas mujeres con diagnóstico de HTA antes del embarazo o, en el caso de que este antecedente no sea conocido, cuando la detección de HTA suceda antes de la semana 20 de edad gestacional (EG); por otra parte, se considerarán gestacionales a embarazadas donde su HTA se manifieste luego de la semana 20 de EG.
Los cambios hemodinámicos de la primera mitad de la gestación, comprendidos fundamentalmente por vasodilatación periférica con disminución de la PA, que inician en la semana 12 a 14, alcanzando su nadir hacia la semana 28, pueden enmascarar la presencia de HTA previa. Por lo que, en mujeres sin diagnóstico previo de la entidad, muchas veces resulta difícil diferenciar entre HTA gestacional o crónica, y deberemos esperar a que pasen 12 semanas de posparto para poder categorizarlas.
Si tras este período la PA persiste elevada, la paciente será catalogada como HTA crónica; mientras que si la PA se normaliza, se habrá tratado de una HTA gestacional. Una paciente con HTA crónica suele conocer con anterioridad su diagnóstico, ya puede presentar una lesión de órgano diana (LOD) asociada con el momento de embarazarse, habitualmente ya tiene tratamiento farmacológico instaurado (el que deberemos valorar si puede continuar o debe eliminarse) y persistirá hipertensa tras esta etapa (por lo que la terapia en el posparto deberá ajustarse, pero raramente podrá suspenderse).
Una HTA gestacional probablemente no presente otros problemas de salud previos, por lo que se presume que no existe antecedente de LOD, siendo muchas veces el tratamiento antihipertensivo del embarazo la primera terapia farmacológica introducida, y la hipertensión será transitoria, revirtiendo durante el puerperio.
¿Tratar o no tratar la hipertensión?
Debe tenerse en consideración que el tratamiento de la HTA leve-moderada reduce el riesgo de desarrollar HTA severa, pero no se ha demostrado que ello impacte sobre la disminución del desarrollo de PE o de otros resultados como restricción del crecimiento intrauterino, parto prematuro, muerte fetal o complicaciones maternas severas.
Basándose en esto, sociedades como The American College of Obstetricians and Gynecologistsy (ACOG) y The Canadian Hypertensive Disorders of Pregnancy Working Group, aún se mantienen prudentes a la hora de recomendar el inicio del tratamiento farmacológico ante HTA no severa, exceptuando situaciones como la HTA crónica y/o presencia de comorbilidades previas.
Por su parte, The International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP) y The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) optan por un abordaje más precoz, con un enfoque que buscaría reducir la probabilidad de desarrollar HTA severa, respaldando la terapéutica con cifras ≥ 140/90 y < 160/110 mmHg, siempre que estas se constaten persistentemente elevadas.
La Sociedad Europea de Cardiología (SEC) recomienda tratar a toda elevación sostenida ≥ 150/95 mmHg, y a mujeres con valores > 140/90 mmHg en contexto de HTA gestacional, con o sin proteinuria, HTA con constatación de LOD subclínico, o síntomas asociados. Finalmente, el Consenso Argentino de Hipertensión Arterial sugiere medicar a aquellas embarazadas con PA ≥ 150/100 mmHg, con el objetivo de prevenir la progresión hacia la HTA severa, intentando prolongar la gestación y permitir una mayor maduración fetal.
Objetivo al tratar la hipertensión
Existe bastante acuerdo en considerar adecuada la consecución de valores < 140/90 mmHg, evitando descender la PAS a < 110 a 120 mmHg y la PAD a < 70 a 80 mmHg.
La condición subjetiva de la mujer en este momento y la situación de vulnerabilidad en la que se halla no deberían ser subestimadas. Debemos recordar que se está notificando de la existencia de una circunstancia potencialmente peligrosa para su vida y la de su bebé, debiendo lidiar con la incertidumbre y miedos generados en este período. Consideramos necesario brindar contención y una adecuada consejería, siendo claros respecto a los objetivos, pros y contras del tratamiento.
Tras los puntos expuestos, ahora sí recorreremos las posibilidades existentes en relación con la terapia farmacológica oral en casos de HTA no severa.
Tratamiento Farmacológico Durante el Embarazo
A los fines de organizar la información, consideramos útil dividir a los fármacos en tres categorías: fármacos verdes, amarillos y rojos.
Fármacos VERDES: se trata de medicamentos recomendados, con amplia experiencia y evidencia que avala su utilización. Independientemente del agente seleccionado, debe iniciarse a dosis bajas, con aumentos paulatinos, evitando las disminuciones bruscas de PA y las cifras < 110/70 a 120/80 mmHg. En caso de falta de adecuado control, habiendo alcanzado las dosis máximas del primer antihipertensivo, pueden realizarse combinaciones con otros «fármacos verdes». Debemos instruir en el automonitoreo domiciliario de PA, reevaluando frecuentemente a la paciente y su tratamiento: cada dos a cuatro semanas, si existe buen control de PA, o semanalmente, en caso de mal control.
Metildopa (MDP): Se ubica en la categoría de riesgo B en la clasificación de la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA). La experiencia de uso es vasta, recomendándose como primera línea en el tratamiento en los EHE. Es necesario recordar que es preferible antes de las 20 semanas de EG, sea como terapia de inicio, o hacia la cual rotar desde un tratamiento previo que debe discontinuarse. Estas características le adjudican un importante rol en la etapa pre-concepcional de mujeres con HTA crónica, especialmente si ya han abandonado su método anticonceptivo en búsqueda de programar un embarazo, aunque debe tenerse presente que no es tan eficaz como otros antihipertensivos para disminuir la PA y puede resultar insuficiente en el control de cifras graves.
Se trata de un agonista alfa adrenérgico central que disminuye las resistencias periféricas y la PA, sin afectar significativamente la frecuencia cardiaca, el volumen minuto cardiaco ni los reflejos vasomotores. La dosis recomendada es de 250 a 500 mg, por vía oral; cada 6, 8 o 12 horas, siempre que se respete la dosis diaria máxima (2 g/día). Al recordar su farmacocinética, observaremos que el 50% de MDP se absorberá por vía oral, logrando su máximo efecto hipotensor luego de cuatro a seis horas de administrada, con vida media plasmática de dos horas (tal vez ello explique por qué, en la práctica habitual, suele notarse un control de PA más sostenido al utilizarla cada seis horas).
Debe tenerse presente que el fármaco actúa a nivel de sistema nervioso central, por lo que puede producir hipotensión ortostática, cefalea, vértigo y signos de parkinsonismo. Si bien no afecta el flujo sanguíneo renal ni la filtración glomerular, sí ocasiona retención de sodio, por lo que debe contemplarse el posible desarrollo de edemas. Resulta necesario el control de transaminasas y de la función hepática cada dos o tres meses, así como la aparición de efectos hematológicos adversos (anemia hemolítica y leucopenia), y el ajuste en insuficiencia renal. Una circunstancia menos usual es el desarrollo de fiebre sin foco inducida por el mismo fármaco. Puede interactuar con barbitúricos, fenotiazinas, simpaticomiméticos, betabloqueadores; y su uso simultáneo con inhibidores de la monoaminooxidasa se contraindica por la posibilidad de desarrollar crisis hipertensivas.
Labetalol (LAB): Este fármaco se ubica en la categoría de riesgo C en la clasificación de la FDA; sin embargo, la amplia seguridad de uso existente hace que también sea una recomendación de primera línea en el manejo de los EHE. Debemos recordar que por tratarse de un betabloqueador, resulta ideal su inicio luego de las 20 semanas de EG.
Se trata de un bloqueador α1 y β1, agonista β2 parcial, con relación β:α aproximada de 3:1, que disminuye la resistencia periférica y la PA sin cambios clínicamente relevantes en la frecuencia y el gasto cardiaco. Debido a que no reduce el flujo útero-placentario, se postula como un fármaco ideal para utilizar en la emergencia hipertensiva, en el caso de no existir contraindicaciones. La dosis sugerida es de 100 a 400 mg en cada toma, por vía oral, administrado al menos cada 12 horas; aunque su posología puede adaptarse a ingestas cada seis u ocho horas en la medida que se respete su dosis diaria máxima (1.200 mg/día). La frecuencia mínima de administración es importante ya que, debido a su período de semidesintegración, que sucede a las seis a ocho horas de ingerido, no es un fármaco adecuado.
Furosemida: Precauciones y Riesgos
La furosemida es un diurético de asa utilizado para tratar el edema asociado a insuficiencia cardíaca congestiva, cirrosis hepática y enfermedad renal, así como la hipertensión leve y moderada. Sin embargo, su uso durante el embarazo y la lactancia requiere precauciones especiales debido a los posibles riesgos.
Contraindicaciones y Precauciones
- Hipersensibilidad a furosemida o sulfonamidas.
- Hipovolemia o deshidratación.
- Insuficiencia renal anúrica que no responda a furosemida.
- Hipopotasemia grave.
- Hiponatremia grave.
- Estado precomatoso y comatoso asociado a encefalopatía hepática.
Se debe tener especial cuidado en ancianos y pacientes con riesgo de desequilibrio electrolítico. Es crucial controlar los niveles séricos de sodio, potasio y creatinina durante el tratamiento. En lactantes y niños menores de 15 años, la administración parenteral debe realizarse solo si hay riesgo vital.
Riesgos en el Embarazo y la Lactancia
La furosemida atraviesa la barrera placentaria y ha provocado abortos y muertes en animales de experimentación. Además, pasa a la leche materna y puede inhibir la lactancia. Por lo tanto, su uso durante el embarazo y la lactancia debe evitarse a menos que sea estrictamente necesario y bajo supervisión médica.
Efectos Adversos
Los efectos adversos de la furosemida incluyen:
- Alteraciones electrolíticas (incluyendo las sintomáticas).
- Deshidratación e hipovolemia.
- Nivel de creatinina en sangre elevada.
- Nivel de triglicéridos en sangre elevada.
- Aumento del volumen de orina.
- Hipotensión, incluyendo hipotensión ortostática.
- Reacciones de fotosensibilidad.
Alternativas Seguras Durante el Embarazo
Dado los riesgos asociados con la furosemida, es importante considerar alternativas más seguras para el manejo de la hipertensión durante el embarazo. Los fármacos recomendados incluyen:
- Metildopa: Un agonista alfa adrenérgico central con amplia experiencia de uso y categoría de riesgo B en la FDA.
- Labetalol: Un bloqueador α1 y β1 con un buen perfil de seguridad, ideal para iniciar después de las 20 semanas de gestación.
- Nifedipino-RETARD: Un bloqueador de los canales de calcio que puede ser considerado, aunque con menor nivel de evidencia de seguridad.
Es fundamental que cualquier tratamiento antihipertensivo durante el embarazo sea supervisado por un médico para garantizar la seguridad de la madre y el bebé.