El puerperio es un período de transformaciones progresivas de orden anatómico y funcional que hace regresar paulatinamente todas las modificaciones gravídicas y que se desarrolla por un proceso de involución de estas hasta casi llevarlas a su estado inicial. Este período comprende desde el final del parto hasta la aparición de la primera menstruación.
En este tiempo se desarrollan simultáneamente multitud de cambios fisiológicos en la mujer con la finalidad de retornar gradualmente al estado pregravídico y establecer la lactancia. Las posibles patologías acontecidas en este periodo son un motivo frecuente de consulta en urgencias, siendo además estos procesos la causa más frecuente de mortalidad materna, incluso en nuestro medio.
El puerperio, o periodo de cuarentena, es el tiempo que transcurre tras el nacimiento de tu bebé, con el alumbramiento de la placenta, y hasta que el aparato genital femenino vuelve a recuperar su normalidad. Lo más probable es que tu ginecólogo o matrona te haya comentado las dificultades inherentes a ese periodo, para las madres e incluso también para muchos padres.
Lo importante es que conozcas los cambios que ocurren tras el parto, para controlar tu estado de ánimo ante los desajustes hormonales y sensaciones emocionales que sufrirás. Como hemos anticipado, durante el puerperio suceden una serie de transformaciones anatómicas y funcionales que logran restablecer progresivamente todas las modificaciones gravídicas.
Es importante destacar que la información proporcionada en este artículo no sustituye la atención médica directa y no debe utilizarse para establecer diagnósticos o tratamientos particulares.
El impacto post parto a nivel emocional
Cambios Anatómicos y Fisiológicos Durante el Puerperio
Durante el puerperio suceden una serie de transformaciones anatómicas y funcionales que logran restablecer progresivamente todas las modificaciones gravídicas.
1. Involución Uterina
Tras la salida de la placenta continúan las contracciones uterinas, las cuales pueden ser muy intensas. Estas contracciones son esenciales para la hemostasia al comprimir los vasos sanguíneos del lecho placentario y lograr su obliteración. La contracción del útero provoca la involución uterina.
A las 24 horas después del parto, el útero se palpa a nivel del ombligo. En los 10 días siguientes, desciende clínicamente alrededor de un través de dedo por día. Al 5.º día del puerperio se palpa a la mitad de distancia entre el ombligo y la sínfisis pubiana. En el 10.º día se palpa al nivel de la sínfisis o 1-2 traveses de dedo por encima de ella. Posteriormente, no debe palparse por el examen abdominal.
El cuello uterino reduce rápidamente su dilatación a 2-3 centímetros en las primeras horas posparto y permanece así durante la 1.ª semana del puerperio para luego disminuir a 1 centímetro.
Se denomina loquios al contenido líquido normal expulsado por el útero en su proceso de involución y curación de la superficie cruenta dejada por el lecho placentario. Los primeros 3-4 días contienen una mezcla de sangre fresca y decidua necrótica (loquia rubra), luego disminuye el contenido sanguíneo y se torna más pálido (loquia serosa).
En el posparto inmediato, la vagina se encuentra edematosa, de superficie lisa y relativamente flácida. El resto del aparato genital: vagina, cérvix y vulva vuelven a su estado normal a las 2-4 semanas tras el parto.
Es el momento de máxima involución genital, reduciéndose el tamaño del útero y eliminándose los restos del endometrio, lo que llamamos expulsión de loquios.
2. Cambios Mamarios y Lactancia
Durante el embarazo, la mama es preparada para el proceso de la lactancia. Después del parto, con la salida de la placenta, se produce un descenso brusco de los esteroides y del lactógeno placentarios.
Entre el 2.º y 4.º día posparto, las mamas se observan aumentadas de volumen, ingurgitadas y tensas debido al aumento de la vascularización sanguínea y linfática; se aprecia, además, un marcado aumento en la pigmentación de la areola y el pezón. Las mamas, que se han empezado a preparar para la lactancia durante el parto, acaban de completar su función. Están más turgentes, se pueden distinguir pequeñas venas en la mama y los tubérculos de Montgomery alrededor del pezón, cuya función, entre otras, es la de lubricar toda la zona. Por regla general, al final del embarazo la gestante empieza a segregar calostro. La leche sube a los 3-5 días tras el parto.
También es el período de instauración de la lactancia, y el momento de mayores cambios endocrinos. Al desaparecer la actividad hormonal de la placenta, se produce la caída de gonadotropina corial, lactógeno placentario, estrógenos y progesterona.
3. Sistema Cardiovascular y Hematológico
El gasto cardiaco aumenta después del alumbramiento en aproximadamente un 13 %, hay un incremento temporal en el volumen circulante a causa del cese de la circulación placentaria y del aumento del retorno venoso, y se mantiene así por 1 semana. Posteriormente, desciende paulatinamente hasta llegar a un descenso del 40% a la 6.ª semana. La frecuencia cardiaca se normaliza pasados unos diez días del parto, lo mismo ocurre con la tensión arterial.
Desde el punto de vista hematológico, existe un aumento de la masa eritrocítica, para compensar la pérdida sanguínea tras el parto. Los factores de coagulación también se modifican. El fibrinógeno y el factor VIII aumentan a partir del 2.º día y se mantienen elevados durante la 1.ª semana posparto.
Aparato cardiovascular, como hemos comentado anteriormente, los primeros días tras el parto, la mujer elimina muchos de los líquidos retenidos a través de la orina.
4. Sistema Gastrointestinal y Urinario
En la 1.ª semana persiste discreta atonía intestinal por persistencia de la acción relajadora de la progesterona placentaria sobre la musculatura lisa intestinal. Aparato digestivo, a medida que los niveles de progesterona descienden y el útero vuelve a su estado fisiológico, el intestino se va recuperando. En casos como el estreñimiento gestacional o las hemorroides, pueden tardar hasta seis semanas en desaparecer o mejorar. El reflujo y la acidez desaparecen en el momento en el que el útero disminuye su volumen.
En cuanto al tracto urinario, la vejiga en el puerperio tiene su capacidad aumentada y una relativa insensibilidad a la presión del líquido intravesical. Se puede producir un vaciamiento incompleto y orina residual, con el mayor riesgo de infecciones urinarias. Los uréteres y la pelvis renal se mantienen dilatados, alcanzando dimensiones normales entre 2-8 semanas. Aparato urinario, los primeros cinco días la mujer elimina mucho de los líquidos retenidos a través de la orina. El funcionamiento de los riñones vuelve a su estado normal entre 2-6 semanas postparto.
5. Cambios Hormonales
Los niveles de estrógenos, progesterona y prolactina disminuyen. Cesa la acción trófica sobre el aparato genital, promoviendo la involución uterina, y también la acción hormonal general sobre el organismo, lo que favorece una pérdida de sodio y agua mediante diurésis y sudación.
Si la mujer no lacta, los niveles de estrógenos aumentarán después de la 3.ª semana, y aparecerá la 1.ª menstruación entre la 6.ª y la 8.ª semana. La mujer lactante permanece hipoestrogénica, en general, hasta el final de la lactancia.
Por el contrario, suben los niveles de prolactina, la hormona encargada de la producción de la leche, y la oxitocina.
6. Peso Corporal
Peso, es uno de los aspectos que más suele preocupar a las mamás después del parto. Por regla general, la mujer vuelve a su peso normal transcurridos seis meses desde el parto. Una dieta sana y equilibrada y el realizar ejercicio físico de forma regular ayudan a recuperar la figura. Si la mujer está lactando no se recomienda seguir ninguna dieta.
7. Cambios Psicológicos: Maternity Blues
Esta etapa se caracteriza por muchos cambios hormonales. El embarazo es un estado en el que las hormonas juegan un papel importante y sus niveles en sangre están aumentados. En el puerperio, estos niveles suelen bajar excepto aquellas hormonas que tienen una función en la lactancia materna cuyos niveles ascienden.
Se conoce como maternity blues (1) a un estado fisiológico de tristeza puerperal que suele aparecer entre los 3-5 días después del parto. Su duración es de una semana como máximo por lo que si a los diez días tras el parto no ha desaparecido, la mujer debe consultar con un especialista.
Los cambios en el sistema endocrino de la mujer durante el periodo de puerperio pueden provocar cambios emocionales intensos. En el artículo hemos hecho mención al marcado descenso de las hormonas placentarias: gonadotropina corial, lactógenoplacentario, estrógenos y progesterona.
Manejo y Cuidados Durante el Puerperio
Es característico que durante esta semana las paredes abdominales permanezcan blandas y flácidas por la ruptura de fibras elásticas y la distensión prolongada. El ejercicio ayuda a fortalecer estas zonas, pero lo ideal es que sea dirigido por un profesional, ya que un exceso de ejercicio en estos momentos puede tener efectos contrarios a los deseados.
1. Control de Signos Vitales y Alivio del Dolor
- Control de los signos vitales: la taquicardia y la hipotensión se asocian con la hemorragia y el choque hipovolémico.
- Valoración del dolor causado por entuertos, episiotomía, desgarros perineales, hemorroides o congestión mamaria. Se sugiere utilizar el tratamiento con frío localizado (compresa de hielo y compresas de gel frías) como segunda línea de tratamiento, tras el paracetamol, para el dolor perineal después del parto.
2. Movilización y Prevención de Trombosis
- Movilización precoz para evitar la trombosis venosa profunda (TVP). Valorar signo de Homans.
- Control de diuresis.
3. Consejos para el Estreñimiento
- Se recomienda ofrecer consejo a aquellas mujeres con estreñimiento durante el puerperio para que refuercen la ingesta de fibras naturales y líquidos en su dieta.
- Se recomienda la administración de un laxante estimulante de la motilidad intestinal u osmótico en aquellas mujeres en las que persiste el estreñimiento a pesar de haber aumentado la ingesta de fibras naturales y líquidos.
4. Profilaxis y Anticoncepción
- Profilaxis anti-D en madres Rh negativo con hijo Rh positivo.
- Con mujeres que desean planificar sus futuros embarazos y que no mantienen lactancia materna exclusiva, se recomienda informar sobre la necesidad de anticoncepción y la introducción del método que mejor se adapte a su situación, a partir de los 21 días tras el parto.
- Con mujeres sin riesgo de transmitir o adquirir una infección de transmisión sexual, se sugiere recomendar el método lactanciaamenorrea (MELA) hasta los 6 meses tras el parto siempre que persista la amenorrea y se realice lactancia materna exclusiva.
5. Instrucciones Específicas
- Instrucciones sobre los lavados perineales: Se aconsejan 1-2 veces al día. Los lavados se hacen con agua tibia. No se utiliza ningún tipo de antiséptico, evitar especialmente aquellos que lleven yodo (Betadine).
- En caso de cicatriz, ya sea por episiotomía o por cesárea, la enfermera explicará las curas a la madre antes del alta. Signos de alarma: dolor intenso en la cicatriz, aumento de volumen de la misma, y secreción purulenta.
- Preparados vitamínicos y de hierro: Su uso generalizado es dudoso, se recomienda un preparado de yodo si se va a amamantar, el hierro sólo se recomendará en caso de anemia.
- Relaciones sexuales: Con penetración, sólo se recomiendan una vez pasada la cuarentena. Si aparece dispaurenia, valorar la hipotrofia vaginal de la lactancia (por disminución de estrógenos).
- Menstruación: Si la lactancia es normal, a demanda, puede no reaparecer hasta que no deje de lactar, pero es variable. Durante la lactancia la ovulación se inhibe, pero puede producirse ovulación sin menstruación, es decir, puedes quedarte embarazada durante la lactancia, aunque no estés menstruando.Si la lactancia es artifical suele aparecer entre 6-7 semanas tras parto.
- Seguimiento del RN: En el hospital, al recién nacido se le realiza la prueba del talón, y el cribado de hipoacusia en las primeras horas.
Complicaciones y Patologías del Puerperio
Las posibles patologías acontecidas en este tiempo son la causa más frecuente de mortalidad materna incluso en nuestro medio.
1. Atonía Uterina
Tono (atonía uterina). En las causas de atonía uterina se incluyen las siguientes:
- Retención parcial de placenta: retención de fragmentos placentarios, cotiledones aberrantes, placentas acretas.
- Abruptio placentae.
- Vejiga urinaria llena: provoca un desplazamiento uterino e impide la involución de este. Es fácilmente detectable a la palpación abdominal.
La conducta correcta en la atonía incluye masaje uterino, vaciar el útero de restos placentarios, administración de oxitócicos, prostaglandinas o ergóticos como la metilergonovina, cateterismo vesical y control de las constantes maternas.
2. Traumatismos y Tejido Placentario Retenido
- Traumatismo del canal del parto: pueden ser traumatismos uterinos, de cérvix, de vagina o de vulva.
- Tejido placentario retenido: si transcurridos 30 minutos la placenta no se ha desprendido, la conducta es la extracción manual y la revisión de la placenta, para comprobar que esté íntegra.
3. Coagulopatías
Trombina (coagulopatías): problemas de coagulación o por una coagulación intravascular diseminada (CID), una coagulopatía en la que se consumen los factores de coagulación, dando lugar a hemorragia.
Conducta: tratamiento de la causa desencadenante, administración de sangre fresca total, plasma fresco congelado o crioprecipitado (hemoderivado rico en fibrinógeno y otros factores procoagulantes).
4. Tromboembolismo Venoso (TEV)
La patogénesis del TEV se fundamenta en la tríada de Virchow: estasis venosa, determinada por un aumento de la capacitancia venosa y la compresión de los grandes vasos por el útero gestante; el daño endotelial, producido por cambios en la superficie uteroplacentaria en el momento del parto o por un parto operado; y por un estado de hipercoagulabilidad fisiológico del embarazo.
5. Depresión Posparto
La depresión posparto aparece entre el 10 % y el 15 % de las mujeres después del parto. Suponen un factor de riesgo importante los episodios previos de depresión posparto, el diagnóstico previo de depresión o la falta de apoyo de la pareja o de los miembros de la familia.
6. Infección Puerperal
La infección puerperal es una complicación obstétrica frecuente aunque las pautas de profilaxis han disminuido mucho la incidencia de esta patología.
La importancia de este tipo de infecciones requiere un diagnóstico seguro, rápido y eficaz, así como un tratamiento antibiótico y ocasionalmente quirúrgico. A menudo las pacientes presentan síntomas iniciales de infección puerperal tras el alta, demandando la asistencia en el servicio de urgencias.
La fiebre puerperal se define como temperatura igual o superior a 38o al menos durante dos días y entre los días 2o y 10o tras el parto. Se puede deber a causas genitales o extragenitales.
Las genitales son: endometritis, infección de la episotomía o de la laparotomía de la cesárea, fascitis necrotizante, mastitis, tromboflebitis pélvica séptica.
7. Patología de la Lactancia
La patología de la lactancia incluye el fallo de lactancia, grietas en el pezón, ingurgitación mamaria y mastitis puerperal.
Las ventajas de la lactancia materna están bien establecidas, tanto para el lactante como para la madre. En la 55o Asamblea Mundial de la Salud, Ginebra 2002, se recomendó la lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida del bebé.
8. Patología Vascular
La patología vascular del puerperio incluye cuadros de gravedad importante, representando una de las principales causas de mortalidad materna. Se incluye la trombosis venosa profunda y el tromboembolismo pulmonar como la complicación más grave de la primera.
Durante el embarazo se producen una serie de cambios anatómicos y fisiológicos que van a favorecer y complicar el diagnóstico y manejo de los fenómenos tromboembólicos6. Por su gravedad van a constituir una de las principales complicaciones en el embarazo, parto y puerperio, representando una de las principales causas de mortalidad materna7.
9. Otros Factores
- Si la madre no está en una sala caliente o se la mantiene abrigada con mantas, son típicos los escalofríos secundarios a la pérdida brusca de sangre.
- En la revisión de la semana, es aconsejable preguntar si hay incontinencia.
- La incontinencia tras el parto suele depender de cuatro factores, la realización de una episiotomía (mayor riesgo de incontinencia), la duración de 2ª etapa de trabajo de parto (a mayor duración más riesgo), la circunferencia de cabeza de RN y su peso al nacer (cuanto mayores, mayor riesgo).
- Con respecto a la temperatura corporal, a los 3-4 días es frecuente una subida de temperatura de 37,5-38 ºC, coincidiendo con la subida de la leche. Se atribuía a la tumefacción mamaria y se consideraba fisiológica.
Es importante reconocer como algunas mujeres pueden sentir diversos grados de alteraciones psíquicas más severas y que trascienden los cambios fisiológicos normales, incluso desarrollando un verdadero síndrome patológico, llamado depresión posparto o trastorno de estrés postraumático. En ocasiones se asocian a un embarazo de alto riesgo y/o un parto muy traumático.
En resumen, los cambios que experimenta la mujer son muchos y variados: cambios anatómicos, fisiológicos, en el hogar, en la pareja o en la familia.
En este tiempo los profesionales permanecen vigilantes, sobre todo para calcular la pérdida sanguínea de las dos primeras horas y la formación del globo de seguridad de Pinard (se produce la hemostasia uterina por retractilidad y contractilidad), que se aprecia por la palpación abdominal. Según dicha palpación, se recomienda la perfusión de oxitocina o no. Actualmente en muchos hospitales dicha perfusión está dentro del protocolo de atención al parto normal, aunque no ha demostrado su utilidad cuando se ha respetado la fisiología del parto y el bebé está piel con piel y mamando (y por tanto, produciendo oxitocina de manera natural).
Si el parto ha sido hospitalario, la mayoría de las guías recomiendan no pasar más de 36-48 horas hospitalizada tras parto vaginal. Si fue cesárea no complicada, se recomienda alta al 3-4º día.
Tabla Resumen de Cambios y Cuidados en el Puerperio
| Sistema | Cambio Fisiológico | Cuidados y Recomendaciones |
|---|---|---|
| Uterino | Involución uterina, loquios | Control de sangrado, higiene perineal |
| Mamario | Lactancia, ingurgitación | Lactancia a demanda, higiene mamaria |
| Cardiovascular | Aumento del gasto cardíaco | Monitoreo de signos vitales |
| Gastrointestinal | Atonía intestinal | Dieta rica en fibra, hidratación |
| Urinario | Aumento de la capacidad vesical | Control de diuresis, prevención de infecciones |
| Hormonal | Disminución de estrógenos y progesterona | Apoyo emocional, control de cambios de humor |