Llamamos aborto de repetición o pérdida de gestación recurrente a la pérdida espontánea de dos o más gestaciones. El aborto de repetición, también llamado aborto recurrente, se define como la pérdida gestacional de 3 o más embarazos antes de las 20 semanas. Se acepta, como definición de aborto recurrente (AR) la pérdida de dos o más gestaciones clínicas antes de la semana 22 de embarazo, no siendo necesariamente consecutivas.
Es necesario recordar que los factores pronósticos más importantes para conocer el riesgo de un nuevo aborto, en una mujer con abortos de repetición, son su edad y el número de abortos previos.
Es importante señalar que no siempre todos los abortos recurrentes se deben a problemas médicos. Los abortos recurrentes tienen un impacto emocional intenso en la pareja, de forma que suelen ir de la mano de angustia, ansiedad y depresión, pero además pueden tener consecuencias médicas para la madre, como infecciones o hemorragias intensas.
Si sucede más de 2 veces seguidas lo categorizamos como “aborto de repetición”. Incluso después de haber tenido 3 abortos espontáneos, una mujer tiene de un 60 % a un 80 % de posibilidades de tener un niño sano.
El estudio y tratamiento para los abortos de repetición o recurrentes (AR) está en constante revisión, siendo uno de los problemas de más difícil solución en la reproducción.
Diagnóstico y tratamiento anatómico abortos de repetición - Dra. Macedo
¿Qué es el Aborto de Repetición?
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), un aborto se define como la interrupción espontánea del embarazo antes de que el feto sea viable (peso inferior a 500 gramos o semana 20-22 de gestación). Si, además, le adjuntamos la coletilla de “repetición”, significa que han tenido lugar 3 o más pérdidas gestacionales consecutivas antes de la semana 20.
Por otra parte, el hecho de sufrir abortos de repetición no significa que no se pueda tener un embarazo viable y un hijo sano entre las pérdidas gestacionales. En función de la causa de los abortos, la probabilidad de sufrir una nueva pérdida puede ser mayor o menor, pero cabe la posibilidad de conseguir un recién nacido vivo.
El aborto recurrente puede ser primario, cuando la mujer no ha conseguido llevar ningún embarazo a término, o secundario, cuando la mujer o la pareja ya ha tenido un hijo previamente.
Por tanto, aunque la definición de aborto de repetición especifique que las pérdidas gestacionales son consecutivas, si ha habido 3 o más abortos durante toda la vida reproductiva de la mujer, ya se debe pensar que existe un problema de base.
Obviamente, para diagnosticar el aborto de repetición, solamente se contabilizan los abortos espontáneos. En ningún caso se van a incluir los abortos voluntarios.
Por último, cabe destacar que el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia (ACOG, de la sigla en inglés de American Congress of Obstetricians and Gynecologists) ya considera el aborto recurrente cuando hay 2 pérdidas gestacionales consecutivas, aunque no hay un consenso claro en esto.
No obstante, los especialistas recomiendan empezar los estudios para averiguar las causas de los abortos si ya han tenido lugar dos pérdidas del embarazo.
Incidencia del Aborto de Repetición
La incidencia del aborto es de alrededor de un 15 % y ésta va aumentando con la edad de la paciente, llegando a ser de más del 40% en mujeres por encima de los 40 años. Sin embargo, hablamos de abortos de repetición o de pérdida gestacional recurrente cuando se produce la pérdida consecutiva o alterna de dos o más gestaciones.
La pérdida recurrente del embarazo ocurre entre el 3-5% de las parejas o las mujeres solas que buscan el embarazo. La epidemiología varía dependiendo de la edad materna. Una mujer con menos de 30 años de edad tan sólo tiene un 25% de probabilidad de que se produzca un nuevo aborto. En cambio, con más de 40 años, existe entre el 50 y el 60% de posibilidad de que se vuelva a producir una pérdida gestacional.
El diagnóstico del aborto es ecográfico y puede ser clínico; no siempre existe sintomatología, puede existir o no sangrado vaginal. Aunque también debes saber que una cuarta parte de las embarazadas presentan pequeñas pérdidas de sangre durante las primeras semanas del embarazo sin afectar a la evolución de la gestación.
Causas de los Abortos de Repetición
Algunas veces resulta complicado saber la causa que está provocando los abortos de manera repetida. Otras veces, en cambio, se averigua después de algunos análisis y se pueden empezar a tomar las medidas necesarias.
Los abortos de repetición, por tanto, son muchas veces multifactoriales: se unen factores maternos y paternos, de estilo vida… Por eso es importante valorar a la pareja en conjunto.
En una primera consulta, el ginecólogo identificará los posibles factores de riesgo. El estudio del fallo implantatorio o del aborto de repetición debe empezar con una minuciosa y detallada recogida de datos clínicos. Empezando por antecedentes familiares, interrogando a cada uno de los miembros de la pareja, analizando la exposición laboral o ambiental a tóxicos, valorando los hábitos de vida antes de entrar en aspectos más concretos.
A continuación, comentamos las causas del aborto de repetición en orden de probabilidad:
Causas Genéticas
En el 50% de los casos de aborto espontáneo, el origen es genético. Sin embargo, tan solo se atribuye la causa genética a un 3-8% de las parejas con aborto de repetición.
El factor que más influye en cuanto a los abortos por causas genéticas es la edad materna avanzada. Con la disminución de la reserva ovárica y la calidad ovocitaria con la edad de la mujer, aumenta la probabilidad de obtener embriones con trisomías (3 cromosomas en lugar de 2) no compatibles con la vida.
Por otra parte, puede suceder que uno o ambos progenitores sea portador de una alteración cromosómica que pasa desapercibida pero que, al tener descendencia, da lugar a embriones no viables. Esto es lo que se conoce como reorganización cromosómica equilibrada que puede ser de distintos tipos:
- Translocaciones recíprocas.
- Translocaciones robertsonianas.
- Inversiones.
Por último, cabe destacar las posibles alteraciones en la espermatogénesis del varón, lo cual resulta en la formación de espermatozoides con alteraciones genéticas.
Los antecedentes genéticos: alrededor del 60% de los abortos de repetición son de causa genética. Por tanto, el estudio genético a ambos miembros de la pareja está recomendado en el estudio de abortos de repetición, ya que con un simple análisis de sangre podemos conocer el cariotipo genético de los progenitores (46 XX las mujeres y 46 XY los varones). Una alteración en los cariotipos paternos es causa de abortos, precisando tratamiento de fecundación un vitro con diagnóstico genético preimplantacional.
Asimismo, existen pruebas para identificar alteraciones cromosómicas en semen, como la técnica del FISH y fragmentación del ADN. Estas pruebas se realizan con una muestra de semen que deberá ser analizada en nuestro laboratorio de andrología.
Causas Inmunológicas
Hoy en día se han descubierto varios factores relacionados con el sistema inmunitario que se relacionan con el aborto de repetición. De manera general, los vamos a dividir en los dos grupos siguientes:
Causas Autoinmunes
Aquí encontramos las trombofilias, tanto heredadas como adquiridas, que se traducen como un estado de hipercoagulabilidad de la sangre materna, lo cual hace que se formen unos coágulos que pueden llegar hasta la placenta y afectar el flujo de sangre hasta el feto, provocando la pérdida gestacional.
Hay que prestar especial atención al síndrome antifosfolípido (SAP), un tipo de trombofilia adquirida que es responsable del 12-15% de los abortos recurrentes. En cuanto a la trombofilias heredadas, las mutaciones genéticas más frecuentes que las provocan son el Factor V de Leiden y la mutación de la protrombina.
Causas Aloinmunes
En este caso, los abortos se producen porque el cuerpo no reconoce al feto como una estructura propia y, como consecuencia, produce anticuerpos para rechazarlo. Aquí intervienen las llamadas células Natural Killer (NK), un tipo de linfocitos con capacidad para destruir los organismos que no reconoce como parte del cuerpo de la mujer, y sus receptores KIR, que son los encargados de identificar y reconocer al feto como propio o extraño.
Para que no suceda este rechazo inmunológico en todos los embarazos, las mujeres tienen un mecanismo de tolerancia inmunológica que permite la implantación del embrión sin problemas. Cuando este mecanismo de inmunosupresión falla, es cuando se produce la pérdida del embarazo.
Algunas enfermedades autoinmunes pueden aumentar el riesgo de aborto. Por ello es importante el control de cualquier enfermedad de base antes de planear una gestación.
Causas Anatómicas
Algunos abortos recurrentes se deben a motivos anatómicos que hacen referencia a las malformaciones u otras alteraciones que pueda tener el útero de la mujer donde se desarrolla la gestación.
Estas causas suelen ser más evidentes y algunas pueden diagnosticarse con una ecografía de ultrasonido. Por ejemplo, las alteraciones más comunes son las siguientes:
- Útero septo.
- Mioma uterino submucoso.
- Síndrome de Asherman.
- Insuficiencia cervical.
En general, cualquier alteración que distorsione la morfología del útero o altere su funcionalidad. En este último caso, también hay que destacar el papel del endometrio, su capa más interna y en la que implanta el embrión.
Las malformaciones uterinas pueden ser fácilmente diagnosticadas con una ecografía vaginal de alta resolución 3D y, si fuera preciso, con técnicas complementarias como histeroscopia, que además nos permite corregir algunas alteraciones anatómicas como un septo uterino.
Causas Endocrinas
Los abortos recurrentes también se pueden relacionar con problemas hormonales en la mujer, aunque este es uno de los factores menos probables. En concreto, se diferencian estas 3 situaciones:
- Insuficiencia del cuerpo lúteo: hace referencia a la incapacidad del ovario para producir progesterona, hormona muy importante para el mantenimiento del embarazo.
- Diabetes mellitus: concentración elevada de glucosa en sangre.
- Trastornos tiroideos: hipotiroidismo e hipertiroidismo.
Evidentemente, no todas las mujeres que sufran estos trastornos van a sufrir abortos de repetición: solamente se asocian los casos más graves.
Las patologías endocrinas más frecuentes suelen ser el síndrome del ovario poliquístico, los niveles elevados de la hormona prolactina, la diabetes mal controlada y los trastornos tiroideos.
Otros Factores de Riesgo
- La edad de la paciente: como ya sabes, el riesgo de aborto aumenta exponencialmente con la edad materna, siendo de más del 40% en mujeres mayores de 40 años.
- Factores ambientales: son también un riesgo incrementado de pérdida del embarazo el tabaco, el consumo de drogas, ciertos fármacos, la obesidad…
- Factores infecciosos: a través de estudios serológicos en sangre y de cultivos se puede saber qué agente infeccioso es el causante e instaurar el tratamiento correspondiente.
Se sabe, por ejemplo, que corregir hábitos de vida como el tabaco, el alcohol, o los niveles vitamínicos (ácido fólico, vitamina D) puede ayudar a evitar el aborto y que las gestaciones lleguen a término.
Diagnóstico de los Abortos Recurrentes
Tras dos abortos siempre se recomienda comenzar un estudio a la pareja, que incluya pruebas de abortos de repetición, ya que, aunque hasta el 50% de los casos es de causa desconocida, el resto puede ser por causas uterinas, genéticas, hematológicas…
El estudio debe basarse en investigar los principales factores relacionados con las pérdidas gestacionales recurrentes mediante análisis de sangre o pruebas más invasivas pero sencillas, como una histeroscopia que permita ver el útero por dentro. Esta prueba puede identificar desde pequeños pólipos o tabiques, hasta malformaciones más severas como útero doble, unicorne o bicorne.
Existen multitud de pruebas para poder averiguar la causa de los abortos recurrentes. A continuación, vamos a nombrar las más importantes:
- Cariotipos del hombre y la mujer.
- Pruebas de imagen en la mujer para ver la anatomía del útero: histerosalpingografía, ecografía o histeroscopia.
- Biopsia endometrial.
- Análisis hormonal: nivel de prolactina, progesterona y funcionamiento de la glándula tiroides.
- Estudio de la fragmentación del DNA de los espermatozoides (TUNEL).
- FISH de espermatozoides.
- Estudio de trombofilias: factor anticoagulante lúpico y anticuerpos anticardiolipina.
- Estudio inmunológico.
- Niveles de vitamina D.
En el 50% de los casos en los que se estudia el aborto de repetición, los resultados de todos los exámenes son normales. Esto da lugar a lo que se conoce como aborto recurrente idiopático o sin causa aparente.
Ante una situación de abortos de repetición de causa desconocida, se recomienda a la mujer seguir un estricto control del próximo embarazo, incluso con apoyo psicológico si es necesario, con el fin de evitar que se vuelva a producir una pérdida gestacional.
Tratamiento del Aborto Recurrente
Una vez realizados los estudios y pruebas necesarias, desde la Unidad de Aborto de Repetición te indicaremos el mejor abordaje para tu caso.
La estrategia para poder conseguir un embarazo viable y el nacimiento de un niño sano en las mujeres que sufren de aborto de repetición va a depender de la causa específica de éstos. Por tanto, cada pareja o mujer va a necesitar un tratamiento personalizado.
A continuación, vamos a comentar algunas estrategias que pueden seguirse para poder tener un bebé:
- DGP: cuando existe una alteración genética que detiene el desarrollo embrionario. Así se seleccionarán los embriones sanos, sin alteraciones genéticas para hacer la transferencia al útero de la mujer.
- Donación de gametos: si no se consigue el embarazo tras varios intentos, si no es posible identificar la causa genética o si no se obtiene ningún embrión sano después del DGP, la alternativa sería recurrir a donantes de óvulos y/o semen.
- Heparina y/o aspirina: para los problemas de coagulación o causas trombofílicas. Es necesario llevar un estricto control del embarazo y personalizar la dosis de medicación necesaria en cada momento.
- Gestación subrogada: en casos en los que la mujer no puede gestar porque esto supondría poner en peligro su vida.
Es posible que algunas de las causas del aborto recurrente, como las causas inmunológicas, requieran recibir un tratamiento combinado por parte de diversos especialistas. En este caso, todos los médicos que traten a la mujer o la pareja tendrán que ponerse de acuerdo en cuanto a la estrategia a seguir.