La infección de orina en el embarazo es una condición que con frecuencia se produce en las futuras mamás durante el periodo de gestación. Esta infección se origina por la presencia de bacterias en el aparato urinario y puede ocasionar molestias e incluso dolor.
Este trastorno en el sistema urinario normalmente se debe a los cambios físicos y funcionales que se producen en el periodo de gestación, en el cual el cuerpo de la futura mamá empieza a cambiar para albergar en el útero a su bebé. En concreto, los cambios que pueden terminar causando esta molestia son el aumento del volumen de la vejiga, la disminución del tono muscular vesical y de la uretra, el aumento el pH de la orina o la aparición de reflujo de orina desde la vejiga hacia los uréteres.
Se calcula que el 80% de los casos están provocados por la Escherichia Coli, una bacteria que se aloja de forma habitual en el intestino. Aunque existen otras bacterias, hongos, parásitos y virus que también pueden producirla.
Debes tener en cuenta que si sufres una infección de orina en el embarazo, esta dolencia puede tener una repercusión negativa tanto en tu salud como en la salud del bebé.
La prevención puede jugar a tu favor en lo referente a la infección de orina. Si adoptas algunas de estas medidas, podrás evitar esta molestia.
No todas las infecciones de orina son iguales. Existen dos variaciones, con síntomas diferentes, y que requerirán un tratamiento particular:
- Cistitis: Se produce cuando la infección se produce en la vejiga, lo que resulta en la inflamación de este órgano. La infección empieza por la orina de la vejiga, para después producir una respuesta inflamatoria en la mucosa vesical.
- Pielonefritis: También conocida como infección urinaria alta, afecta a los riñones. Esta enfermedad es más común entre las mujeres. Además, se ha demostrado que hasta un 2% de las embarazadas sufren esta dolencia, que causa la inflamación de los riñones cuando los microorganismos ascienden desde la vejiga.
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Riesgos de la Infección Urinaria en el Embarazo
En el caso del embarazo existe un factor que hace recomendable la realización de un cultivo de orina sistemático en el transcurso del primer trimestre. Se ha podido constatar con la experiencia clínica es que el 25% de estas mujeres, en el caso de no ser tratadas con antibióticos pueden desarrollar una pielonefritis aguda, es decir, una infección que afecte al riñón y cuyas complicaciones pueden ser graves, entre ellas la de desarrollar una insuficiencia renal.
La pielonefritis aguda afecta al 1-2% de las mujeres embarazadas y con mayor frecuencia se produce en el segundo o tercer trimestre. Puede afectar a uno o los dos riñones y se manifiesta con fiebre, náuseas, vómitos y dolor en los costados y la espalda, pero lo habitual es que no se tengan los síntomas habituales de la cistitis.
Como conclusiones, es importante recordar que una infección urinaria en el embarazo conlleva un mayor riesgo de parto prematuro, de recién nacidos de bajo peso y un aumento de la mortalidad perinatal.
Durante el embarazo, tanto los episodios de bacteriuria (excreción de bacterias por la orina) como las infecciones del tracto urinario (ITU) son frecuentes. La diferencia en las mujeres embarazadas es que la bacteriuria progresa más fácilmente a ITU - con posibles efectos sobre el feto-: factores como la dilatación ureteral, la deshidratación - sobre todo en embarazadas que vomitan- la pérdida de glucosa por la orina, el vaciado incompleto de la vejiga predisponen a la embarazada a la infección de orina.
Los síntomas más frecuentes son el dolor al orinar, el aumento en el número micciones, la urgencia miccional, el dolor suprapúbico. Una paciente con ITU puede tener cualquiera de estos síntomas o estar asintomática. Los gérmenes más frecuentes (90% de los casos) son unas bacterias llamadas Escherichia Coli, Estafilococo Aureus y Enterococo.
El diagnóstico de bacteriuria asintomática - “infección silenciosa”- es muy importante durante la gestación ya que entre un 20% y un 40% de las pacientes no diagnosticadas evolucionará a una pielonefritis.
Las 3 entidades de mayor repercusión son:
- Bacteriuria asintomática (BA) (2-11%), cuya detección y tratamiento son fundamentales durante la gestación, pues se asocia a prematuridad, bajo peso y elevado riesgo de progresión a pielonefritis aguda (PA) y sepsis.
- Cistitis aguda (CA) (1,5%).
- Pielonefritis aguda (1-2%), principal causa de ingreso no obstétrico en la gestante, que en el 10 al 20% de los casos supone alguna complicación grave que pone en riesgo la vida materna y la fetal.
Además, se relaciona con importantes problemas para el feto, como parto prematuro, bajo peso, infección y mortalidad perinatal, y para la madre, como anemia e hipertensión.
El principal factor de riesgo es el antecedente de ITU previo al embarazo. Del 24 al 38% de las mujeres que presentan BA en la gestación tienen antecedentes de ITU sintomática. En segundo lugar, las pacientes con malas condiciones socioeconómicas presentan una incidencia 5 veces mayor de BA durante la gestación. La drepanocitemia es un factor de riesgo que debe tenerse en cuenta fundamentalmente en la raza negra, pues duplica el riesgo de adquirir BA. La diabetes mellitus, incluida la diabetes gestacional, favorece la frecuencia de ITU y la aparición de formas más graves.
Como en la no gestante, predominan los bacilos gramnegativos de la familia Enterobacteriaceae. E. coli es responsable del 75-90% de las infecciones. Klebsiella spp., Proteus mirabilis (ambas suponen el 10-13% de los casos), Enterobacter spp. (3%), Citrobacter spp., Serratia spp. y Pseudomonas spp. (1-2%) son otros bacilos gramnegativos responsables de ITU que se aíslan con mayor frecuencia en ITU complicadas y pacientes hospitalizadas.
Si se detecta ITU por este estreptococo del grupo B en cualquier momento del embarazo, es obligatoria la profilaxis antibiótica durante el parto para prevenir la sepsis neonatal, independientemente de que la infección haya sido tratada adecuadamente.
Tratamiento de la Infección Urinaria en el Embarazo
En términos generales el tratamiento de la infección de orina es siempre antibiótico, atendiendo al microorganismo causante de la infección.
Si a través de estas pruebas se ha detectado que sufres una infección de orina, el tratamiento consistirá en el uso de antibióticos, con los que se podrá atacar a las bacterias que producen la afección. En algunos casos, las mamás pueden sufrir infecciones de orina recurrentes. En estos casos, el médico deberá decidir si se aplica un tratamiento continuado para combatirla.
Es fundamental que evites auto medicarte y que también tomes la medicación que el médico te recomiende. A la hora de recomendar una medicación, el médico siempre tiene en cuenta si los beneficios del tratamiento compensan los posibles daños que éste pueda causar al bebé.
Tras recibir el tratamiento antibiótico, la paciente embarazada debería mejorar drásticamente.
Durante el embarazo la infección de orina suele tratarse con antibióticos y se prefieren las pautas cortas, de uno o dos días. Sin embargo, si los episodios de infección se presentan de forma recurrente o se produce una pielonefritis, el tratamiento podría ser más prolongado e incluso requerir ingreso hospitalario.
El tratamiento indicado como primera opción de la bacteriuria asintomática es la amoxilicina junto con ácido clavulánico vía oral 3 veces al día durante 7 días. A las gestantes que han tenido una bacteriuria asintomática, después de tratarlas hay que repetirles el urocultivo de forma mensual aunque éstos sean negativos.
El tratamiento indicado como primera opción de la cistitis es la amoxilicina junto con ácido clavulánico vía oral 3 veces al día durante 7 días.
Ante un cuadro de pielonefritis aguda, se debe ingresar a la gestante en el hospital e iniciar el tratamiento con antibióticos intravenosos. Los antibióticos de primera opción son la amoxicilina y el ácido clavulánico durante 14 días.
El tratamiento inicialmente será empírico, modificándose de acuerdo con los resultados del urocultivo y el antibiograma. Éste se establece de acuerdo con la prevalencia de los gérmenes más frecuentes, sus resistencias y la gravedad del cuadro clínico. El uso de betalactámicos, de fosfomicina-trometamol y de nitrofurantoína cumple con los criterios de seguridad y eficacia requeridos en la mayoría de los casos.
En circunstancias como alergias o infecciones graves puede considerarse el empleo de aztreonam o de aminoglucósidos.
La mayoría de los fármacos empleados en el tratamiento de las ITU son eficaces porque se eliminan a través del riñón, sin una metabolización previa importante. El aclaramiento renal incrementado es otro factor favorable.
Comentaremos alguna de las características de los antibióticos indicados para el tratamiento de la ITU en la embarazada, según los protocolos de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) (tabla 1).
El potencial tóxico o teratogénico de los antimicrobianos queda recogido en la clasificación de la FDA de Estados Unidos:
- Categoría B (sin riesgo fetal en estudios animales pero sin datos en humanos): penicilinas, inhibidores de las betalactamasas, cefalosporinas, aztreonam, nitrofurantoína, macrólidos, clindamicina, metronidazol y fosfomicina-trometamol.
- Categoría C (efectos adversos sobre el feto en animales y sin estudios comparativos en humanos): sulfamidas (altera la captación de bilirrubina, con riesgo de ictericia, anemia hemolítica y querníctero en el recién nacido si se emplean cerca del término); trimetroprim (anemia megaloblástica materna y embriotoxicidad; debe evitarse en el primer trimestre; en caso de administración, suplementar con ácido fólico); imipenem (convulsiones y efectos secundarios digestivos); quinolonas (malformaciones osteoarticulares): su efecto nocivo osteoarticular es dudoso; en un estudio reciente las quinolonas sólo aumentaron ligeramente el riesgo de malformaciones óseas administradas un mes antes de la concepción o en el primer trimestre del embarazo, por lo que podrían utilizarse en el 2.º-3.er trimestre en casos seleccionados en los cuales no se dispusiera de otras opciones terapéuticas seguras.
- Categoría D (evidencias de riesgo en humanos, pero sus beneficios en gestantes son tan importantes que se admite su empleo, si no existen otras alternativas): tetraciclinas (toxicidad dental en el niño y riesgo de hígado graso materno). Los aminoglucósidos están incluidos en las categorías C-D por su riesgo de ototoxicidad y nefrotoxicidad (estrecha vigilancia de la concentración plasmática).
Prevención de la Infección Urinaria en el Embarazo
La prevención constituye, por tanto, una línea de abordaje importante. A través de diferentes hábitos podemos reducir notablemente el riesgo de presentar infección en las vías urinarias.
Utilizar ropa interior de algodón ya que favorece la transpiración.
La alta prevalencia de las infecciones de orina durante la gestación se debe a los cambios físicos y funcionales que se producen durante el embarazo en las vías urinarias: aumenta el volumen de la vejiga, disminuye el tono vesical y uretral, aumenta el pH de la orina, existe un enlentecimiento en la evacuación urinaria, aumenta el reflujo vésicoureteral y aumenta la secreción urinaria de glucosa y estrógenos.
Se diagnostica mediante un urocultivo (cultivo de la orina) que debe realizarse a toda embarazada en la primera visita al ginecólogo. Si el cultivo de orina demuestra la presencia de más de 100.000 UFC/ml se diagnostica de una infección de orina y bacteriuria asintomática.
Suele aparecer en el tercer trimestre y con frecuencia es la consecuencia de una bacteriuria asintomática no tratada o mal tratada. La clínica es similar a la de la cistitis: dolor al orinar (disuria), hacer muchas micciones de escasa cantidad (polquiuria), necesidad urgente no controlable de orinar (síndrome miccional), dolor suprapúbico, orina maloliente y/o sangre en la orina (hematuria).
Para saber si tu bebé está sano recuerda que el Test Prenatal No Invasivo NACE, una prueba que permite detectar anomalías genéticas con una simple muestra de sangre. Esta prueba puede realizarse desde el primer trimestre, y con ella conseguirás resultados en tres días laborables desde la recepción de la muestra.
En general, las mujeres son mucho más propensas a las infecciones de orina y se estima que una de cada tres mujeres presentará al menos una infección urinaria a lo largo de su vida. Por lo general, la infección afecta a las vías urinarias bajas, la vejiga y la uretra, lo que conocemos con el nombre de cistitis. Pero también es posible que ascienda hasta el riñón.
Polaquiuria, aumento de la frecuencia de micción, aunque la cantidad sea escasa o mínima. Si la infección llega a los riñones o es más grave de lo habitual, es necesario acudir a un especialista.
Bacteriuria Asintomática
La incidencia de BA alcanza el 2-11% de las gestantes. Esta variabilidad en la incidencia depende principalmente del nivel socioeconómico de la población elegida. Si se incluyen otros gérmenes, como Ureaplasma y Gardnerella vaginalis, puede alcanzar el 25%. Diversos factores se han asociado con la presencia de BA: nivel socioeconómico bajo, diabetes, antecedentes de ITU en embarazos previos, paridad, actividad sexual, anomalías del tracto urinario y anemia falciforme. No se ha podido demostrar asociación ni con la raza ni con el grupo étnico. La relación con la edad y la paridad está poco aclarada.
Efectos del Embarazo Sobre la Bacteriuria
La BA es detectable al principio de la gestación, y menos del 1% de las gestantes con urocultivo negativo la adquirirán a lo largo de la misma. La mayoría de las mujeres con BA lo es de forma previa al embarazo. No obstante, el riesgo de aparición aumenta conforme lo hace el embarazo: desde el 0,8% en la 12.ª semana hasta el 1,93% al final.
La patogenia implica una infección ascendente como resultado de las modificaciones gravídicas, junto con alguno o varios de los factores ya indicados.
Efectos de la Bacteriuria Sobre el Embarazo
A diferencia de la mujer no gestante, en la embarazada la BA representa un significativo riesgo para su salud. La BA predispone a la pielonefritis aguda (PA): hasta dos tercios de los casos aparecen en gestantes con BA, y el 30% desarrollará esta complicación si no se trata. El tratamiento reduce la incidencia de progresión a PA al 3-4%. Los programas de cribado y tratamiento han conseguido reducir la progresión de BA a PA del 2-4% al 1% o menos.
Otros efectos adversos incluyen: anemia materna, hipertensión arterial, amenaza de parto pretérmino y aumento de la tasa de recién nacidos de bajo peso. El metaanálisis de Romero demuestra que las gestantes con BA tratada tienen la mitad de riesgo de parto pretérmino (5,28% frente al 9,02%) y dos terceras partes del riesgo de tener un recién nacido de bajo peso (7,8% frente al 13,3%) que las embarazadas en las que ésta no se trata.
Investigación de la Presencia de BA en el Embarazo
Las complicaciones expuestas justifican que tanto los Servicios de Prevención de Estados Unidos como la SEGO aconsejen el establecimiento de programas de cribado universal de la BA en el embarazo. Estos programas detectan del 40 al 70% de las gestantes que van a desarrollar alguna complicación derivada de la BA. La etapa ideal para establecer la presencia de BA es la 16.ª semana de gestación, cuando mayor es la prevalencia de BA.
Sin embargo, aún no se han establecido las estrategias para la detección precoz por métodos baratos y eficaces.
La prueba de elección es el urocultivo, ya que el diagnóstico se establece cuando éste es positivo. Pero es un procedimiento caro, por lo que se están investigando otros métodos más baratos y fáciles de aplicar, con una eficacia que sea aceptable. Hagay concluye que el Uriscreen® (test urinario enzimático rápido de cribado) es una alternativa de alta sensibilidad y baja especificidad, y aconseja su uso para reducir el empleo del urocultivo a las pacientes con una prueba positiva, ahorrando un 80% de los urocultivos. Para otros autores, su eficacia es limitada.
Las tiras reactivas para detección de nitritos (urine dipstick test) y estearasas leucocitarias revelan alrededor de la mitad de las BA, pero son muy limitadas para detectar grampositivos.
El análisis urinario microscópico para detectar piuria es muy específico, pero su sensibilidad no supera a la de otras pruebas. Keeler da más valor a la tinción Gram del centrifugado de orina porque es muy sensible, barata, rápida y puede realizarse en la consulta ambulatoria, pero otros autores no la consideran aceptable por su baja especificidad.
La IL-8 urinaria, según Shelton, tiene una sensibilidad del 70% y una especificidad del 95%. En conclusión, ninguna de estas pruebas es óptima para ser usada en el cribado de la BA (tabla 2). La SEGO recomienda la realización de un cultivo de orina a todas las gestantes en la primera consulta prenatal.
Manejo de la BA en el Embarazo
Se trata de un aspecto complejo. Por un lado, la erradicación de la BA reduce la incidencia de infección del tracto urinario sintomática en un 80-90% de los casos. Por otro lado, la posibilidad de recidiva tras recibir tratamiento es elevada, alcanzando cifras del 30%, debido a que en la embarazada con gran frecuencia existirá una infección parenquimatosa renal asintomática, responsable de la recolonización de la orina. Por ello es necesario efectuar un seguimiento de las gestantes con BA, repitiendo el urocultivo a la semana postratamiento y, en caso de recurrencia, usar pautas largas y considerar la supresión continua con antibióticos (fig. 1). En el capítulo sobre IU recurrentes se especifica con más detalle la actuación.
Los antibióticos más empleados en el tratamiento de la BA son los betalactámicos y la nitrofurantoína, aunque se va imponiendo cada vez más el empleo de fosfomicina-trometamol en pauta corta, pues su eficacia es similar (tasa de erradicación del 77-94%), con escasos efectos secundarios. Se aconsejan 2 dosis de 3 g/día separadas por 3 días, preferiblemente lejos de las comidas y después de orinar. El uso empírico de la ampicilina y del cotrimoxazol se desaconseja actualmente por el creciente número de resistencias de E. coli a estos antibióticos (tabla 3).
La revisión sistemática de Villar, publicada por la Cochrane Library, concluye que no existe evidencia para evaluar la equivalencia entre las pautas cortas y largas, aunque probablemente esta evidencia se obtenga cuando, a finales de 2005, concluya el ensayo actualmente auspiciado por la Organización Mundial de la Salud (OMS). No obstante, existen muchos ensayos bien diseñados que demuestran una eficacia similar para las pautas cortas con fosfomicina-trometamol en comparación con un régimen de 7-10 días con nitrofurantoína o cotrimoxazol. Además, las pautas cortas resultan especialmente interesantes por su menor coste, mejor cumplimiento y menor inducción de resistencias.
| Antibiótico | Categoría FDA | Consideraciones |
|---|---|---|
| Penicilinas | B | Generalmente seguras |
| Cefalosporinas | B | Generalmente seguras |
| Nitrofurantoína | B | Evitar al final del embarazo |
| Fosfomicina-trometamol | B | Eficaz en dosis única |
| Trimetroprim | C | Evitar en el primer trimestre |
| Quinolonas | C | Evitar debido a riesgo de malformaciones |
| Tetraciclinas | D | Contraindicadas |
| Aminoglucósidos | C/D | Usar con precaución y monitorización |