El endometrio es la capa mucosa que recubre internamente el útero. Su función principal es engrosarse durante el ciclo menstrual para permitir la implantación del embrión y, por ende, el desarrollo del embarazo. Al inicio de cada ciclo menstrual, si no ha tenido lugar el embarazo, el endometrio se desprende con la menstruación para volver a proliferar y renovarse de nuevo. El papel del endometrio es muy importante en la fertilidad femenina y también es posible que sufra algunas alteraciones durante la etapa reproductiva de la mujer.
¿Qué es el Endometrio?
El endometrio es la capa más interna del útero, el órgano reproductivo más importante donde se produce la gestación del bebé durante 9 meses. Para poder comprender mejor la función del endometrio, describimos las 3 capas uterinas que existen:
- Capa externa o perimetrio: es una capa serosa que cubre parcialmente al útero por su parte externa.
- Capa media o miometrio: es la pared muscular del útero. Tiene la capacidad de expandirse durante el embarazo, para permitir el crecimiento del feto, y de contraerse para que pueda tener lugar el parto.
- Capa interna o endometrio: es el epitelio mucoso que recubre la parte interna del útero.
La función principal del endometrio es permitir la implantación del embrión, es decir, la unión en el útero para que pueda empezar a desarrollarse la placenta, el saco gestacional y, finalmente, el cordón umbilical a través del cual el feto quedará conectado a la madre.
Composición del Endometrio
El endometrio es un tejido muy vascularizado, de naturaleza regenerativa, que se encuentra formado por multitud de vasos sanguíneos y glándulas que se forman y destruyen en cada ciclo menstrual. El endometrio también se encuentra dividido en dos capas:
- Capa basal: en ella se encuentran los vasos sanguíneos y las células madre que generan la capa funcional.
- Capa funcional: corresponde a la parte del endometrio que crece durante el ciclo menstrual y finalmente se descama y expulsa al exterior en la menstruación.
Si el óvulo no es fecundado o no existe implantación del embrión en el útero, la capa funcional del endometrio se necrosa y se descama al final del ciclo menstrual produciendo el sangrado que conocemos como regla o menstruación. Este sangrado marca el inicio de un nuevo ciclo menstrual, en el que la capa funcional del endometrio vuelve a proliferar gracias a las células que existen en la capa basal.
A lo largo del ciclo menstrual, el endometrio sufre modificaciones tanto morfológicas como funcionales, gracias a la función que ejercen las hormonas sexuales secretadas por los ovarios. Estas hormonas son los estrógenos y la progesterona.
Engrosamiento en el Ciclo Menstrual
Se pueden distinguir dos tipos principales de endometrio según el momento del ciclo menstrual:
- Endometrio proliferativo: gracias a la producción de estrógenos, la capa funcional del endometrio comienza a crecer por multiplicación de las células de la capa basal. Aparecen más vasos sanguíneos y glándulas endometriales. La fase proliferativa abarca desde el primer día del ciclo menstrual hasta la ovulación.
- Endometrio secretor: después de la ovulación, el cuerpo lúteo que queda en el ovario produce progesterona, que hace que el endometrio madure, lo que causa su engrosamiento. Las glándulas endometriales aumentan de tamaño y comienzan a secretar moco y una sustancia rica en glucógeno. Así, se crea el ambiente idóneo para la implantación.
Al final de la fase secretora del ciclo menstrual, alrededor de los días 26-28, se produce la descamación del endometrio si no ha habido implantación, lo cual provoca la bajada de la regla. Paralelamente a la menstruación, se va regenerando un nuevo endometrio para la siguiente ovulación. Este es el motivo por el que la menstruación coincide con el inicio de la fase proliferativa de un nuevo ciclo menstrual.
Implantación en el Endometrio
La anidación del embrión en el endometrio se produce cuando han pasado unos 6 o 7 días de la fecundación y el embrión se encuentra en estadio de blastocisto. Para que esto ocurra, es necesario que haya una perfecta sincronización entre el embrión y el endometrio, es decir, tiene que haber receptividad endometrial.
El endometrio se encuentra receptivo durante la fase conocida como ventana de implantación, que tiene una duración aproximada de 4 días. Numerosos estudios realizados en pacientes han concluido que el grosor endometrial óptimo para que se lleve a cabo la implantación debe situarse entre los 7-10 mm de espesor. Un endometrio de menos de 6 mm no suele permitir que los embriones implanten.
Para que exista éxito en la implantación, no solo tiene que haber una preparación hormonal del endometrio adecuada, también debe existir un diálogo recíproco entre los tejidos del blastocisto y la mucosa uterina. Para ello, deben actuar diversos factores de crecimiento y citoquinas.
Si finalmente ha habido fecundación del óvulo e implantación del embrión, el endometrio secretor se convierte en un endometrio más especializado gracias al efecto de los estrógenos y la progesterona: es lo que se conoce como decidualización.
El endometrio decidual o decidualizado consiste en una estructura especializada que dará origen a la placenta durante la gestación y participará en el intercambio de gases y nutrientes entre la madre y el embrión.
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL: Qué es, tratamiento, riesgo de cáncer - Ginecología y Obstetricia
Valoración del Endometrio
El grosor endometrial es un factor pronóstico para predecir la implantación embrionaria. Además, medir el espesor endometrial también puede aportar información sobre algunas patologías o alteraciones en el endometrio.
Las siguientes pruebas son de gran utilidad para medir el grosor del endometrio, así como la receptividad endometrial:
- Ecografía transvaginal: El grosor del endometrio es un marcador de las fases del ciclo menstrual. Para considerar si el endometrio es normal, debe tener un grosor concreto en función del día del ciclo menstrual en el que se encuentre la mujer. Para medir el grosor endometrial, los ginecólogos realizan una ecografía transvaginal. Posteriormente, deben valorar si este espesor coincide con la fecha de la última regla (FUR) que ha indicado la paciente.
Con la ecografía, es posible diferenciar los siguientes tipos de endometrio:
- Endometrio tipo 0: durante la fase menstrual, el endometrio es hiperecogénico, es decir, se observa como una fina y tenue línea blanca <5 mm.
- Endometrio tipo I: presenta un patrón trilaminar, es decir, la aparición de tres líneas paralelas entre sí, aunque la línea interior no se distingue bien. Se observa en la fase proliferativa.
- Endometrio tipo II: el endometrio es claramente trilaminar, las tres líneas son perfectamente distinguibles. El endometrio puede llegar a medir entre 7 y 10 mm. Se observa en la fase proliferativa poco antes de la ovulación, por la gran influencia de los estrógenos.
- Endometrio tipo III: se observa en la fase lútea del ciclo, por lo que el endometrio está en fase secretora bajo la influencia de la progesterona, y es ecorefringente (homogéneo). El endometrio está grueso, tiene contenido líquido y material glicoproteico en las glándulas endometriales.
Ejemplo de endometrio trilaminar.
Técnicas complementarias
Si la ecografía transvaginal no es suficiente para valorar la estructura y el grosor endometrial, o si es necesario un análisis más exhaustivo con el fin de determinar la receptividad endometrial, es posible recurrir a las siguientes técnicas:
- Histeroscopia: para valorar la calidad endometrial y actuar sobre patologías, en caso de que las haya.
- ERA (array de receptividad endometrial): para detectar la presencia de genes implicados en la receptividad endometrial, lo que permite saber si el endometrio se encuentra receptivo en un momento concreto y si está capacitado para que implanten los embriones. El test ERA es utilizado especialmente en pacientes de fecundación in vitro (FIV) con fallo de implantación, lo que permite saber si existe un desplazamiento en la ventana de implantación.
Patologías y Enfermedades del Endometrio
Las alteraciones del endometrio pueden afectar a la implantación embrionaria y a los sangrados de la menstruación en las mujeres. Por tanto, cualquier señal anómala durante el periodo puede hacer sospechar a la mujer que padece una de las siguientes patologías endometriales:
- Endometriosis: crecimiento de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina, como en los ovarios, trompas de Falopio, cavidad pélvica o incluso en la vejiga. Suele provocar mucho dolor en las menstruaciones y afectar a la fertilidad.
- Pólipos endometriales: tejido que sobresale del endometrio y que contiene abundantes vasos sanguíneos y glándulas endometriales. Los miomas submucosos crecen hacia el interior de la cavidad uterina y afectan al endometrio. Aunque los miomas submucosos son los menos frecuentes, provocan un aumento del sangrado y tienen riesgo de volverse malignos.
- Adenomiosis: invasión de tejido endometrial en la capa muscular del útero, el miometrio. La adenomiosis provoca alteraciones en el sangrado y dolores.
- Hiperplasia endometrial: proliferación de glándulas en la mucosa endometrial.
- Hipertrofia endometrial: engrosamiento o aumento excesivo del espesor endometrial.
- Cáncer de endometrio, neoplasia endometrial o adenocarcinoma: crecimiento de células malignas en el tejido endometrial. Es el tipo más común de cáncer uterino.
Cuando nos encontramos con síntomas como una hemorragia uterina anormal, puede tratarse de cualquiera de estas alteraciones: miomas, pólipos endometriales, adenomiosis, hiperplasia endometrial o un cáncer endometrial.
Para diagnosticar las enfermedades que afectan al endometrio, es posible que la ecografía no sea suficiente. El ginecólogo puede solicitar pruebas complementarias como las siguientes: un legrado uterino, una biopsia endometrial, una sonohisterografía o una histeroscopia dependiendo de la patología de la que sospeche.
Hiperplasia Endometrial
La hiperplasia endometrial es la proliferación excesiva de las células que componen el endometrio. En general, esta alteración endometrial se produce por un desequilibrio hormonal entre los valores de estrógenos y los de progesterona.
El signo más destacado que hace sospechar de una posible hiperplasia endometrial es un sangrado vaginal anormal, aunque no es una manifestación clínica específica de esta alteración.
Por otro lado, la hiperplasia endometrial se clasifica en 4 tipos diferentes: simple, compleja, simple atípica y compleja atípica. En cualquier caso, lo fundamental es diagnosticar, controlar y tratar este engrosamiento endometrial para evitar que progrese hacia un cáncer de endometrio.
Factores de riesgo
Como en cualquier otra patología médica, existen factores de riesgo que hacen aumentar la probabilidad de que aparezca hiperplasia endometrial en la mujer. A continuación, se enumeran algunos de estos factores de riesgo:
- Anovulación crónica.
- Síndrome de ovario poliquístico (SOP), por la anovulación.
- Obesidad.
- Diabetes.
- Terapia hormonal sustitutiva (THS) solo con estrógenos.
- Síndrome de Lynch.
Cabe destacar que padecer alguno de estos factores de riesgo no significa que haya un 100% de probabilidad de que una mujer vaya a desarrollar hiperplasia endometrial.
Tipos de hiperplasia endometrial
La Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció una clasificación de la hiperplasia endometrial en tres grupos: quística, adenomatosa y atípica. En la actualidad, no se tiene en cuenta esta clasificación, sino que los tipos de hiperplasia endometrial son los siguientes:
- Hiperplasia endometrial sin atipias simple: se trata de una proliferación benigna con aumento en el número de glándulas endometriales, pero sin atipia citológica.
- Hiperplasia endometrial sin atipias compleja: su riesgo de progresión hacia cáncer endometrial es del 3% en un tiempo aproximado de 10 años. En este caso, las glándulas endometriales tienen contornos irregulares y se aglomeran.
- Hiperplasia endometrial atípica simple: su riesgo de progresión a carcinoma endometrial es de un 8% si no es tratado de forma adecuada.
- Hiperplasia endometrial atípica compleja: es la forma precursora del carcinoma endometrial. Este tipo de hiperplasia suele progresar a cáncer endometrial en un 29% de los casos.
En cualquier caso, cada forma de hiperplasia endometrial presenta ciertas características morfológicas que sirven de ayuda para el diagnóstico. Pese a ser una alteración benigna, es esencial el diagnóstico del engrosamiento del endometrio para evitar la progresión en el tiempo hacia un cáncer.
Síntomas
El principal síntoma que hace sospechar a un especialista de una posible hiperplasia endometrial es una menstruación alterada. Otras manifestaciones en la mujer que podrían ser indicativos de hiperplasia en el endometrio son las siguientes:
- Abundante sangrado menstrual, tanto en cantidad como en duración.
- Ciclos menstruales cortos, inferiores a 21 días.
- Sangrados entre periodos.
- Hemorragia uterina después de la menopausia.
Pese a ello, son muchas las mujeres que padecen una hiperplasia endometrial y que no muestran ningún síntoma. Por tanto, existen casos de hiperplasia endometrial totalmente asintomáticos.
¿Cómo se diagnostica la hiperplasia endometrial?
Como ya hemos comentado, la detección de la hiperplasia endometrial en la mujer es importante, ya que puede evolucionar a cáncer. Además, la hiperplasia endometrial puede provocar sangrado uterino y ser indicativo de un posible síndrome de ovarios poliquísticos (SOP).
Principalmente, el diagnóstico de la hiperplasia endometrial en una mujer es básicamente histológico y se realizará a través de 3 pruebas médicas:
- Ecografía: se lleva a cabo a través de la vagina y el ginecólogo medirá el grosor del endometrio. Si el endometrio está demasiado grueso, es un indicativo de una posible hiperplasia endometrial.
- Biopsia endometrial: para obtener una muestra del endometrio que se analizará en el laboratorio la histología celular.
- Histeroscopia: una prueba que permite visualizar la cavidad uterina y las mucosas, además de ayudar si se combina con la biopsia endometrial.
Los estudios diagnósticos también se pueden completar con la observación de células glandulares anormales mediante una prueba de papanicolau.
Tratamiento de la hiperplasia endometrial
El mejor tratamiento de la hiperplasia endometrial dependerá del tipo de hiperplasia diagnosticada y según el deseo de la mujer en lograr un embarazo en el futuro. Además, también es importante tener en cuenta la edad de la paciente y la existencia de otras patologías asociadas.
En el caso de mujeres diagnosticadas de hiperplasia endometrial y que quieren tener descendencia, el tratamiento consistirá en administrar píldoras anticonceptivas o progesterona. Estas mujeres deberán visitar a su ginecólogo de forma periódica para realizarse controles ecográficos.
Aquellas mujeres diagnosticadas de hiperplasia endometrial atípica y mujeres que no desean un embarazo en el futuro, la mayoría de especialistas proponen la extirpación del útero. La histerectomía en estos casos impide que la hiperplasia endometrial progrese hacia un cáncer.
Otra alternativa terapéutica para la hiperplasia endometrial es llevar a cabo un legrado y, a continuación, un tratamiento farmacológico con progestágenos.
Es importante recordar que, si bien el engrosamiento del endometrio puede ser motivo de preocupación, un diagnóstico y tratamiento adecuados pueden ayudar a preservar la salud reproductiva y prevenir complicaciones.
| Tipo de Endometrio | Descripción | Grosor Aproximado | Fase del Ciclo |
|---|---|---|---|
| Tipo 0 | Fina línea blanca | < 5 mm | Fase menstrual |
| Tipo I | Patrón trilaminar incipiente | Variable | Fase proliferativa temprana |
| Tipo II | Claramente trilaminar | 7-10 mm | Fase proliferativa tardía (periovulatoria) |
| Tipo III | Homogéneo, ecorefringente | Variable | Fase lútea (secretora) |