Muchas mujeres embarazadas que acuden a su control prenatal mencionan que padecen el síndrome de ovario poliquístico (SOP) o simplemente se refieren a "ovarios poliquísticos". A menudo, también comentan que muchos médicos y ginecólogos les habían advertido que la búsqueda de un embarazo podría ser más difícil, o incluso imposible.
Estos comentarios pueden generar confusión en las mujeres, quienes podrían pensar que, además de enfrentar mayores dificultades para concebir, una vez logrado el embarazo, este podría tener mayores riesgos de complicaciones. Es crucial entender que el SOP no afecta el embarazo más allá de la posible demora en la concepción. Una vez que se logra el embarazo, su evolución es similar a la de cualquier otra mujer sin este síndrome.
A menudo, se confunde tener ovarios con morfología poliquística o de aspecto poliquístico con tener el síndrome de ovario poliquístico. El SOP no se diagnostica únicamente por el aspecto de los ovarios en una ecografía, sino que requiere cumplir otros criterios para ser considerado como tal. Un criterio fundamental es la ausencia de ovulación regular.
Por lo tanto, el síndrome de ovario poliquístico puede dificultar el embarazo debido a la menor frecuencia de ovulaciones, lo que disminuye las probabilidades de concebir, pero no lo imposibilita. Afirmar que una mujer es fértil o no basándose únicamente en la presencia del SOP no sería preciso.
El síndrome del ovario poliquístico (SOP) suele estar generalmente debido a una alteración hormonal que, al no tener una prueba exclusiva para su diagnóstico, suele ser pasada por alto o confundida con otros trastornos. Sin embargo, durante los últimos años se ha percibido un aumento del interés y la investigación de este síndrome.
El síndrome del ovario poliquístico (SOP abreviado) es una alteración hormonal que afecta tanto a adolescentes como a mujeres. Es, de hecho, una de las alteraciones endocrinas más frecuentes en el sexo femenino. El nombre del síndrome de ovarios ‘poliquísticos’ viene porque los óvulos no se liberan desde el ovario, sino que se produce un líquido alrededor de los óvulos y quedan almacenados en unas vesículas.
Como hemos comentado arriba, no se sabe exactamente qué causa el desequilibrio hormonal que produce el SOP. Algunas teorías apuntan a un desequilibrio de las hormonas sexuales y de la insulina como principales problemas.
El problema de este síndrome es que estos mismos suelen confundirse o se toman como signos normales en los ciclos menstruales. Existe una falsa creencia popular sobre que es ‘normal’ que el período duela, por lo que las mujeres que sienten este u otro signo de posible SOP no van al médico por creerlo natural.
El SOP es muy difícil de reconocer y diagnosticar. Algunas niñas y mujeres manifiestan solo ciertas características que, además, pueden cambiar en tipo y gravedad con el tiempo. A esto hay que sumarle que la enfermedad se puede desarrollar a cualquier edad después de la pubertad. Todas estas particularidades hacen que sea muy complejo diagnosticarlo.
Síntomas del SOP
Los síntomas del SOP pueden ser muy distintos de un paciente a otro. Algunas niñas o mujeres pueden experimentar síntomas de muy leve intensidad. Otras pueden sufrir una variedad amplia de síntomas en mayor o menor grado.
- Periodos menstruales irregulares, no tenerlo (amenorrea) o sufrir sangrado uterino anormal.
- Aumento del vello facial y corporal (hirsutismo).
- Aumento de peso y obesidad, sobre todo con una distribución de la grasa en el centro del cuerpo. La obesidad aparece en el 50-60% de los casos.
- Acné. Afecta a un tercio de las mujeres.
- Exceso de hormonas masculinas (andrógenos).
- Ecografía, mediante la que se pueden observar ovarios grandes con muchos folículos pequeños similares a quistes.
En las mujeres adolescentes no se utilizan los mismos criterios arriba descritos, ya que, por su edad, suelen tener períodos menstruales irregulares o no tenerlos (amenorrea) durante los 2 primeros años del inicio de la menstruación. La ecografía es poco útil para detectar los quistes en los ovarios.
A pesar de que se pueden observar síntomas, no existe una prueba única y específica para la detección del SOP. Su diagnóstico es de exclusión.
Diagnóstico del SOP
El médico realizará una evaluación completa de los hallazgos clínicos, entre los que se incluyen: signos o síntomas, el historial clínico y familiar y una exploración física. Esta revisa de forma visual y manual los órganos reproductivos de la paciente para detectar tumores, bultos u otras anormalidades.
Pruebas de laboratorio comunes:
- Testosterona.
- Globulina fijadora de las hormonas sexuales (SHBG).
- Hormona antimulleriana (AMH).
- Lutropina (LH).
- Estrógeno.
- Sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS).
- Androstendiona.
¿Cómo OVULAR y embarazarme con Sindrome de Ovarios Poliquisticos?, por GINECOLOGA DIANA ALVAREZ
Tratamiento del SOP
El síndrome del ovario poliquístico (SOP) no tiene cura y no desaparece por sí mismo. Por tanto, el objetivo principal del tratamiento del SOP es aliviar los síntomas y prevenir posibles complicaciones futuras. El tratamiento depende de la gravedad de los síntomas y de si la paciente tiene o no intención de quedarse embarazada.
Dieta, ejercicio y mantener un peso saludable son las estrategias a seguir más importantes para tratar el SOP y ayudar a gestionar los síntomas. Estos ajustes en el estilo de vida son muy recomendables para ayudar a disminuir la resistencia insulínica.
Hacer ejercicio de forma regular y llevar una dieta saludable ayudarán a disminuir la presión arterial y el colesterol.
Ovario Poliquístico y Embarazo
Ovario poliquístico y embarazo están muy relacionados, ya que una de las complicaciones en las que puede derivar el SOP son la infertilidad. En el caso de que una mujer padezca ovarios poliquísticos y pueda concebir, el embarazo se asocia a complicaciones como el aborto, la diabetes gestacional y la preeclampsia.
Cerca del 75 % de las mujeres con SOP tienen dificultades a la hora de lograr el embarazo de forma natural, según Reproducción Asistida ORG. El desajuste hormonal que causa esta enfermedad provoca alteraciones en la ovulación a largo plazo.
Sin embargo, ovario poliquístico y embarazo son compatibles. En la mayoría de casos, la mejor opción para conseguir el embarazo son los tratamientos de fertilidad, como la fecundación in vitro (FIV) o la inseminación artificial (IA). Debemos señalar que estos tratamientos en pacientes con ovarios poliquísticos conllevan riesgos de embarazo múltiple o hiperestimulación ovárica (SHO).
Recomendamos que, en caso de padecer SOP, acudas a un médico especializado si quieres quedarte embarazada.
Complicaciones durante el embarazo con SOP
Una vez conseguido el embarazo, es muy importante respetar unas pautas para que este transcurra con normalidad, ya que el SOP se asocia a un mayor riesgo de:
- Aborto espontáneo (sobre todo en el primer trimestre).
- Diabetes gestacional.
- Preeclampsia (aumento de la presión arterial asociada al embarazo).
- Cesárea.
Estrategias para mejorar la fertilidad con SOP
Aunque el SOP puede ser un obstáculo en la búsqueda de un embarazo, existen diversas acciones que pueden ayudar a mejorar la fertilidad:
- Control del peso: La pérdida moderada de peso (entre un 5% y un 10% del peso corporal) puede mejorar significativamente la ovulación en mujeres con SOP. Además, un peso saludable reduce el riesgo de complicaciones durante el embarazo.
- Dieta equilibrada: Adoptar una dieta baja en carbohidratos y rica en proteínas puede ayudar a estabilizar los niveles de insulina. Las mujeres con SOP suelen beneficiarse de una dieta que incluya alimentos integrales, frutas, verduras y grasas saludables.
- Ejercicio regular: El ejercicio moderado puede mejorar la sensibilidad a la insulina y ayudar a regular el ciclo menstrual. Además, reduce el estrés, un factor que también puede afectar negativamente a la fertilidad.
- Reducción del estrés: El SOP, junto con la dificultad para concebir, puede generar altos niveles de estrés. Practicar técnicas de relajación, como el yoga o la meditación, puede ayudar a reducir el impacto del estrés en la salud reproductiva.
Mecanismos relacionados a la infertilidad en el SOP
Uno de los problemas frecuentes de las pacientes con SOP es la infertilidad. La oligo-anovulación puede estar presente hasta en un 70% de las pacientes afectadas2 y hoy el SOP es la causa del 80% de la infertilidad por anovulación. A la fecha no está claro por qué algunas mujeres con SOP ovulan y otras no3. Si bien la oligo-anovulación es la causa más estudiada, existen otras que contribuyen, o por sí solas podrían ser causantes. El objetivo de esta revisión es reunir esta data.
Algunos estudios poblacionales refieren que las mujeres con SOP tienen la misma probabilidad de concebir que las mujeres sanas, sin embargo, lo logran a edades más avanzadas, tienen un menor número de hijos y tienen más probabilidades de necesitar un tratamiento de fertilidad4,5. Estudios de cohorte sugieren que pueden normalizar su función ovulatoria después de los 35 años, probablemente debido los cambios endocrinos propios de esa edad, en que la producción de andrógenos disminuye2. Esto no significa que se las deba hacer esperar hasta que aquello ocurra. Si bien no se ha determinado el tiempo que demoran en embarazarse desde que inician exposición, se sabe que mientras antes se realiza el diagnóstico de SOP, mejor es el resultado reproductivo, lo que sugiere que la subfertilidad del SOP es tratable.
Además de la anovulación, se han descrito otras causas de infertilidad. Hay pacientes con SOP que no logran embarazarse mediante inducción de ovulación (IO) y requieren de técnicas de reproducción asistida (TRA) hasta 10 veces más que las mujeres sin SOP6. Pacientes SOP que se someten a fertilización in vitro (FIV) tienen: un mayor número de ovocitos, pero menos son de buena calidad; menores tasas de fertilización; un aumento en la fragmentación embrionaria; y menores tasas de blastulación y de implantación7. Por otra parte, una vez embarazadas, las pacientes con SOP tienen más riesgo de aborto8. Así, la calidad ovocitaria, la receptividad endometrial y otros mecanismos, también se han postulado como factores que influyen en la infertilidad del SOP.
Finalmente, en el embarazo, ya sea espontáneo o secundario a un tratamiento, las pacientes con SOP presentan más complicaciones como diabetes gestacional, parto prematuro, restricción del crecimiento intrauterino y preeclampsia5,9,10.
Bases genéticas
Madres, padres, hermano/as e hijo/as de pacientes con SOP tienen mayor riesgo de tener SOP o alteraciones fenotípicas y metabólicas relacionadas11,12. Estudios de genes candidatos y de asociación de genoma completo, han descrito más de 19 loci genéticos, la mayoría relacionados a funciones neuroendocrinas, metabólicas y reproductivas13,14. Algunos polimorfismos comunes incluyen: DENND1A, THADA, FSHR, INS-VNTR y LHR.
Epigenética
El patrón de herencia del SOP no es mendeliano y existe evidencia sobre la importancia de la epigenética en su patogénesis. En modelos animales, la exposición a andrógenos en el útero produce alteraciones estructurales y funcionales, similares a las manifestaciones del SOP en humanos3,15.
Disfunción neuroendocrina
Se caracteriza por un aumento en la frecuencia y amplitud de los pulsos de hormona luteinizante (LH), aumentando sus niveles plasmáticos y el índice LH/FSH. La causa de esta disfunción no está clara, se ha postulado una alteración primaria en el generador de pulsos de hormona liberadora de Gonadotropina (GnRh), pero también se ha descrito defectos en el circuito de las kisspeptinas y, más recientemente, ha tomado fuerza la teoría de una alteración de la retroalimentación negativa de estrógenos y progesterona causada por el hiperandrogenismo16.
Hiperandrogenismo
El aumento en la secreción de LH estimula la producción de andrógenos ováricos, pero, además, células de la Teca (CT) de pacientes con SOP, producen más andrógenos que los controles en respuesta a dicho estímulo y mantienen una hipersecreción persistente in vitro, lo que sugiere un defecto intrínseco de ellas17.
La insulina (hiperinsulinismo), es el estímulo extra ovárico más importante del hiperandrogenismo del SOP. Normalmente estimula la producción de andrógenos en CT, pero en mujeres SOP el estímulo es mayor y sinérgico con el de LH. Por otra parte, la insulina aumenta la biodisponibilidad de IGF-1 y 2, los cuales también estimulan la síntesis de andrógenos ováricos17.
Las CT de mujeres con SOP, ovulatorio y anovulatorio, tienen un defecto genético de la enzima P450c17 (codificado por el gen CYP17) que causa un aumento de su actividad. La P450c17 juega un rol esencial en la síntesis de andrógenos y también participa en el metabolismo de la glucosa, por lo que se ha postulado que este sólo defecto podría explicar el hiperandrogenismo y la IR del SOP8.
Por último, un 15 a 45% de las mujeres con SOP tienen niveles discretamente elevados de andrógenos adrenales (deshidroepiandrosterona sulfato, DHEA-S). Al parecer, esto tendría un componente genético y podría deberse a una respuesta adrenal aumentada al estímulo de adrenocorticotropina (ACTH) o a una mayor secreción de ACTH debido a una alteración en su regulación18.
El exceso de andrógenos estimula el desarrollo de folículos primordiales del ovario19, y en diversas condiciones fisiopatológicas de la mujer, como la hiperplasia suprarrenal congénita (HSRC), tumores productores de andrógenos y la administración exógena, se observa un incremento similar al del SOP. Por otra parte, el aumento de andrógenos en el fluido folicular altera el desarrollo de la competencia del ovocito, bloqueando el reinicio de la meiosis, promoviendo alteraciones mitocondriales, aumentando el estrés oxidativo y alterando el metabolismo de lípidos dentro del ovocito6.
Alteraciones metabólicas
Las pacientes con SOP, independiente de su IMC, tienen hasta un 80% insulino resistencia periférica (IR) e hiperinsulinemia. La hiperinsulinemia induce hiperandrogenismo ovárico y adrenal por varios mecanismos: aumenta la secreción de gonadotropinas, amplifica la acción de las gonadotropinas en el ovario, e inhibe la producción de la proteína ligante de andrógenos (Sex Hormone Binding Globulin, SHBG, por sus siglas en inglés) en el hígado, con lo que aumenta la fracción libre y actividad biológica de los andrógenos. Se cree que la causa serían alteraciones de la señalización posreceptor y una disfunción de la célula β-pancreática20.
En células de la granulosa (CG) de mujeres sanas, con SOP ovulatorio y SOP anovulatorio, la presencia de insulina estimula la producción de estradiol (E2) y progesterona (P4). En conjunto con hormona foliculoestimulante (FSH) dicha producción aumenta, pero especialmente en las pacientes con SOP anovulatorio, sugiriendo un rol de la insulina en la esteroidogénesis aumentada de ese fenotipo SOP. En presencia de insulina, la FSH induce la expresión de receptores de LH, interviene en la expresión de genes relacionados con la división celular y regula la expresión de transportadores de glucosa, alterando así el metabolismo energético folicular. Por estos mecanismos, la insulina causa luteinización prematura, arresto folicular e hiperandrogenismo. La baja de peso y la normalización de los niveles de insulina pueden reanudar la ovulación en pacientes con SOP21-23.
Alteraciones tempranas del desarrollo folicular
Mediante histología, se ha demostrado que el número total de folículos primordiales es igual en mujeres sanas y con SOP, pero en el SOP hay un aumento de folículos primarios y secundarios detenidos en su desarrollo. Estos folículos en arresto son viables, continúan respondiendo al estímulo con gonadotropinas y mantienen su esteroidogénesis24,25. La causa de estas alteraciones tempranas es multifactorial26,27.
Varios factores de crecimiento de la familia del “Transforming Growth Factor-beta” (TGF-β), como la hormona anti-mülleriana (AMH), son necesarios para el crecimiento y desarrollo folicular. La AMH es secretada por CG de folículos pre antrales y antrales pequeños, y ejerce un rol inhibitorio del reclutamiento de los folículos primordiales. En pacientes SOP, la producción de AMH se encuentra disminuida en estas etapas tempranas, favoreciendo el aumento en el pool de folículos en crecimiento, sin embargo, en etapas más avanzadas, su producción aumenta y es mayor que en controles26-28.
Otros miembros de la familia del TGF-β como GDF9 y BMP15 también han sido relacionados a la fisiopatología del SOP. Modelos animales SOP, con una reducción de la expresión de estos factores desde la etapa de folículo primario, posteriormente tuvieron oligo-anovulación29. Estudios en tejido ovárico de mujeres SOP versus controles, también demostraron una expresión menor de GDF9 y BMP1530. Por último, se ha descrito la presencia de algunas mutaciones del gen de GDF9 en mujeres con SOP y no en controles31.
Detención prematura del desarrollo o arresto folicular
El incremento característico en la actividad de la secreción pulsátil de GnRH del SOP, y el consiguiente aumento relativo de LH/FSH, podría contribuir a la génesis del arresto folicular. La disminución relativa del estímulo de FSH podría ser insuficiente para la selección folicular.
Algunos estudios in vitro, han demostrado una respuesta inapropiada de las CG de pacientes con SOP anovulatorio, las que responden al estímulo con FSH produciendo una mayor cantidad de estrógenos, pero por un menor período de tiempo. Se ha propuesto que la insulina, estrógenos y andrógenos, podrían tener un rol en esta respuesta exagerada, y que los niveles plasmáticos de estrógenos permanentemente elevados, mediante retroalimentación negativa a la secreción de FSH, perpetúan el ciclo. Incluso cuando se produce el arresto y la degeneración del folículo, las CG persisten activas17.
Una luteinización prematura también pudiese ser causante del arresto folicular. Las CG responden al estímulo con LH incluso en los folículos antrales pequeños32. Como ya se mencionó, la expresión del receptor de LH está aumentada en la granulosa de pacientes con SOP, lo que puede ser secundario a la hiperinsulinemia o hiperandrogenemia. In vitro, la secreción de P4 en respuesta al estímulo con LH, está individualmente aumentada26.
En pacientes con SOP se han encontrado concentraciones plasmáticas de AMH hasta 18 veces mayores que en controles. Además, estos niveles son más altos en las pacientes con SOP anovulatorio que ovulatorio28. Fisiológicamente, la AMH bloquea la secreción de FSH hipotalámica y la acción de aromatasa ovárica, impidiendo la ovulación multifolicular en mujeres sanas, pero, por otra parte, para que un folículo alcance la dominancia los niveles de AMH deben disminuir33. Se ha demostrado, que la exacerbación del efecto de AMH produce oligo o anovulación, reduciendo la sensibilidad del folículo al estímulo con FSH y bloqueando la acción de aromatasa FSH dependiente, lo que, a su vez, aumenta el hiperandrogenismo6,34. La hipersecreción de AMH también aumenta la pulsatilidad de GnRH aumentando la secreción de LH, contribuyendo a la producción de andrógenos ováricos. Por último, estudios muestran una respuesta diferenciada a AMH en los folículos de pacientes con SOP hiperandrogénico, versus mujeres con ovarios de morfología poliquística, versus controles, donde el hiperandrogenismo perpetuaría la secreción de AMH favoreciendo la detención del desarrollo folicular35.
Inflamación crónica
Diversos parámetros inflamatorios se encuentran discretamente elevados en las pacientes con SOP: el recuento de leucocitos, proteína C reactiva (PCR), IL-6, IL-18 y TNF-α. No se sabe si son causa o consecuencia del SOP, la IR o la obesidad, como tampoco está claro su significado36. También se han descrito mutaciones y una disfunción mitocondrial en pacientes con SOP. Las pacientes con SOP tienen en sus folículos una función, estructura y expresión genética mitocondrial distinta a los controles, lo que puede afectar el desarrollo folicular y la fertilización del ovocito37.
Competencia/calidad ovocitaria
Estudios del fluido folicular (microambiente en que se desarrollará el ovocito) muestran que hay una expresión diferenciada de sus componentes en pacientes con SOP, los que incluyen factores de crecimiento, metabolitos y fragmentos de RNA no codificante proveniente de vesículas extracelulares, entre otros38,39. Todos estos factores pueden afectar el desarrollo ovocitario, pero también pueden ser reflejo de las alteraciones del proceso de la foliculogénesis y probables mecanismos compensatorios. Aún no se conoce su relación exacta con la competencia/calidad ovocitaria6.
Aborto recurrente
Se ha descrito una incidencia de SOP entre 30 y 80% entre las mujeres con aborto recurrente8. Se ha demostrado que la causa de estos abortos no está dada por un mayor número de aneuploidías40 y, aunque la etiología no está clara, parece ser multifactorial, incluyendo: hipersecreción de LH, hiperandrogenemia, IR, obesidad, alteración de la foliculogénesis y efectos secundarios d...
| Aspecto | Impacto en la Fertilidad |
|---|---|
| Anovulación | Dificulta la concepción debido a la ausencia de ovulación regular. |
| Hiperandrogenismo | Altera el desarrollo de los folículos y la calidad de los ovocitos. |
| Resistencia a la Insulina | Contribuye a la anovulación y al hiperandrogenismo. |
| Inflamación Crónica | Puede afectar la función ovárica y la implantación del embrión. |