Hoy día, la frecuencia de gestaciones múltiples se ha incrementado debido a las técnicas de reproducción asistida, lo que conlleva un riesgo incrementado de patología materna y fetal. La gestación múltiple consiste en el desarrollo simultáneo de dos (gestación gemelar) o más fetos (gestación multifetal) en la cavidad uterina.
Introducción
En la actualidad, la frecuencia de gestaciones gemelares se encuentra aumentada debido a las técnicas de reproducción asistida. Sin duda alguna, dichas gestaciones tienen un riesgo incrementado de patología materna y fetal.
La muerte de uno de los fetos en una gestación gemelar tiene una incidencia diferente según la edad gestacional, y es variable (10-70%) en el primer trimestre y un hecho infrecuente (0,5-7%) en el segundo y el tercer trimestres. Además, la muerte fetal temprana no entraña mayor riesgo para la gestación, no así la muerte fetal tardía, que incrementa el riesgo de morbimortalidad del feto superviviente y de complicaciones hematológicas maternas.
Todos los estudios comparados coinciden en que el riesgo de muerte fetal de un gemelo es más frecuente en gestaciones monocoriales por las anastomosis vasculares y la posibilidad del síndrome de transfusión fetofetal, así como el riesgo de complicaciones para el gemelo superviviente.
En el primer trimestre, la reabsorción espontánea del embrión ocurre entre el 16-43% de los casos de gestación múltiple. Algunos autores afirman que el 90% se produce antes de la 7.a semana y nunca después de la 13.a.
Hasta la semana 16 la muerte fetal no ocasiona complicaciones. Sin embargo, más allá de esa etapa puede producir mayor morbimortalidad para el gemelo superviviente, así como mayor riesgo de alteraciones de la coagulación en la madre.
Síndrome del Gemelo Evanescente
Cuando un obstetra realiza una ecografía puede observar qué tipo de embarazo se está presentando, a veces sucede que en embarazos que han sido reconocido como gemelares, en ecografías posteriores no se observa alguno de los fetos, incluso en ocasiones ni siquiera es posible percibir por medio de la imagen la bolsa o saco amniótico.
La explicación para esto es que estos embriones cesan su desarrollo, las causas son diversas, aun no se tienen datos concluyentes; y la perdida suele suscitarse entre las primeras horas o semanas de gestación, siempre dentro del primer trimestre y antes de la semana 16. Ahora bien, este suceso del que estamos hablando, tiene el nombre de Síndrome de Gemelo Evanescente.
El síndrome del gemelo evanescente o síndrome del gemelo desaparecido, se produce cuando uno de los embriones de un embarazo múltiple desaparece en el útero durante el embarazo como resultado de un aborto involuntario y es reabsorbido total o parcialmente por la madre o la placenta.
Este síndrome puede ocurrir en la fase inicial de la gestación, cuando se observan dos o más fetos que crecen acorde con lo esperado. Sin embargo, al cabo de unas semanas sólo uno de ellos continúa vivo y con latido cardíaco, mientras el otro ha desaparecido por completo. Embrión y placenta han sido reabsorbidos sin que la madre haya tenido ningún síntoma. Tampoco aumenta el riesgo durante el embarazo del feto vivo.
Es difícil tener datos de la tasa de gestaciones múltiples en que ocurre este fenómeno ya que no se registran como abortos y por tanto no hay datos oficiales, pero se estima entre el 20 y 30%. En los últimos años ha aumentado la tasa de embarazos múltiples por la asociación con las técnicas de reproducción asistida y por el aumento de la edad materna a la hora de quedarse embarazada de forma espontánea.
Causas del Síndrome del Gemelo Evanescente
En la mayoría de los casos se desconoce la causa de la pérdida de uno de los fetos. En algunas gestaciones bicoriales, con material genético distinto en los dos fetos, se ha podido realizar un estudio genético de cada uno de los fetos. Gracias a ello se ha visto que el feto perdido tenía alteraciones cromosómicas, que en muchos casos son incompatibles con la vida y en cambio el feto que ha llegado a término tiene material genético normal.
Consecuencias Según el Trimestre de Embarazo
Las consecuencias pueden ser más graves, dependiendo del trimestre del embarazo en que ocurra la desaparición del gemelo.
Primer Trimestre
Cuando la desaparición del gemelo ocurre en el primer trimestre no suele tener ninguna consecuencia para el feto superviviente. El embarazo se desarrolla de forma normal y no se precisan más controles que los habituales en un embarazo de un solo feto, ni precisan nada especial en el parto.
Segundo o Tercer Trimestre
Las consecuencias pueden ser más graves. La gravedad de las consecuencias dependerá de las placentas. Los embarazos gemelares los denominamos monocoriales si comparten placenta o bien bicoriales si las placentas son distintas.
Si comparten placenta, sus vasos sanguíneos pueden estar comunicados. Cuando a uno de los fetos en un embarazo múltiple le deja de latir el corazón se produce una bajada de tensión arterial súbita en ese feto. Esto puede producir un efecto de vasos comunicantes con el feto que continúa vivo y que éste envíe sangre a través de la placenta hacia el feto muerto.
Según el volumen de sangre que envíe el feto vivo puede tener una disminución muy importante de su volumen sanguíneo y producirle alteraciones por falta de oxígeno en sus tejidos. Si un organismo sufre una disminución de volumen sanguíneo súbito sus tejidos no recibirán suficiente sangre y por tanto tampoco recibirán el oxígeno necesario. Si esta disminución de oxígeno es importante puede producir fenómenos de isquemia en los tejidos fetales y dañarlos. Las consecuencias más severas pueden darse si esta falta de oxígeno se produce en los tejidos cerebrales pudiendo dar lugar a una parálisis cerebral.
Por todo ello cuando esto ocurre es importante hacer controles ecográficos y de Doppler del feto vivo y poder descartar lesiones cerebrales o bien disminución de la irrigación sanguínea cerebral.
En las gestaciones bicoriales, el índice de complicaciones por la muerte de uno de los fetos en el segundo o tercer trimestre es mucho menos probable. Afortunadamente, en la mayoría de los casos en que uno de los dos fetos de una gestación gemelar fallece antes del parto el feto superviviente no tiene ninguna consecuencia.
¿Qué es el Feto Papiráceo?
Cuando la muerte de uno de los fetos en vez de ser precozmente en el embarazo lo hace más tarde, segundo o tercer trimestre, este feto no es absorbido como en primer trimestre. El feto fallecido se irá comprimiendo hacia las paredes de la placenta, perderá el líquido amniótico y quedará como deshidratado, se denomina entonces feto papiráceo. Este feto se expulsa en el parto bien aislado o bien junto con la placenta, tanto en un parto vaginal como en una cesárea.
Riesgos Adicionales en Embarazos Múltiples
Los embarazos múltiples son considerados embarazos de riesgo tanto para la madre como para los bebés debido a las diversas modificaciones que sufre el organismo durante toda la gestación. Además, hay que tener en cuenta también el poco espacio que hay en el útero.
Por todo esto, las personas que vayan a someterse a tratamientos de fertilidad para poder ser padres deberían conocer todos estos riesgos antes de tomar cualquier decisión. En cualquier caso, cada vez son más los especialistas que optan por la transferencia de un único embrión para evitar las complicaciones que puede suponer un embarazo múltiple.
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Riesgos para la Madre
Los embarazos múltiples son complicados debido al gran volumen que ocupa la gestación de más de un bebé. El útero soporta un exceso de peso y puede distenderse ejerciendo más presión sobre el resto de órganos. Gestar a dos o más bebés también significa una placenta mayor y un aumento de los niveles hormonales en sangre de la madre.
En definitiva, el embarazo múltiple supone una mayor exigencia para el cuerpo de la mujer y pueden aumentar el número de complicaciones que se sufren en un embarazo normal. A continuación, vamos a comentar las más comunes.
- Aumento de peso: En un embarazo único, lo normal es aumentar unos 11-13 kg. En cambio, la gestación de gemelos o mellizos supone un aumento de unos 15-20 kg en la futura madre.
- Preeclampsia: La preeclampsia o hipertensión arterial inducida por el embarazo ocurre en el 15-20% de las mujeres con gestaciones múltiples. Esto supone una frecuencia de tres a cinco veces mayor que en un embarazo de un solo bebé.
- Más síntomas: Debido al aumento de la producción hormonal en el embarazo múltiple, es normal que la mujer sienta más síntomas molestos durante el primer trimestre como, por ejemplo, náuseas, vómitos, acidez de estómago, falta de energía y somnolencia.
Complicaciones Fetales
Las complicaciones fetales y en los recién nacidos de embarazos múltiples se asocian a la prematuridad y al bajo peso, ya que a mayor número de fetos menor es la duración de la gestación y menor es su peso al nacer.
- Síndrome del gemelo evanescente: Se trata de la pérdida de uno de los fetos durante las primeras semanas de embarazo, lo cual es bastante frecuente en los embarazos múltiples.
- Síndrome de transfusión feto-fetal: Esta alteración consiste en un trastorno de la placenta que se desarrolla únicamente en los gemelos idénticos que comparten la placenta, es decir, en las gestaciones monocoriales.
- Defectos congénitos y retraso del crecimiento: Los bebés nacidos de embarazos múltiples tienen el doble de riesgo de sufrir anomalías congénitas.
Gestación Monocorial
El embarazo gemelar monocorial (MC) se presenta en uno de cada 250 embarazos y representa una proporción significativa de morbi mortalidad perinatal en los embarazos gemelares y en general.
El manejo óptimo de los MC se basa en 2 aspectos fundamentales: clasificación temprana de la corionicidad y seguimiento estricto. El diagnóstico diferencial de las complicaciones del MC sigue siendo todavía un reto para el especialista de medicina fetal. Esto se debe a la frecuente superposición de signos clínicos y a las relaciones complejas entre las potenciales complicaciones.
Características Únicas de la Placenta
La característica fundamental de los embarazos gemelares MC es la presencia de anatomosis vasculares placentarias, las cuales pueden ser arterio-arterial (AA), veno-venosa (VV) o arterio-venosa (AV). Estas conexiones placentarias ocasionan un flujo sanguíneo feto-fetal en ambas direcciones, lo que representa una especie de tercera circulación entre los gemelos, lo cual es una característica única en la patología humana. Las anastomosis pueden ocasionar las complicaciones del MC por sí mismas o por combinación con otros factores, tales como discordancia de los territorios placentarios y/o malformaciones fetales.
Complicaciones del Embarazo Gemelar Monocorial
En esta revisión proponemos agrupar las complicaciones del embarazo gemelar MC en 4 tipos principales de problemas clínicos: la transfusión crónica, la transfusión aguda, la restricción del crecimiento y la malformación discordante.
- Transfusión crónica: STFF (Síndrome de Transfusión Feto-Fetal) y SAP (Secuencia Anemia-Policitemia).
- Transfusión aguda: Caída repentina de la tensión arterial y/o de la frecuencia cardíaca en uno de los 2 fetos.
- Restricción del crecimiento: CIRs (Restricción del Crecimiento Intrauterino Selectivo).
- Malformación discordante.
Casos Clínicos
A continuación, se presentan algunos casos clínicos que ilustran la complejidad y variabilidad de las gestaciones gemelares complicadas por la muerte de uno de los fetos:
Caso 1
Paciente de 36 años, con antecedente de quistectomía de ovario derecho y salpingectomía derecha por embarazo ectópico, G1E1, gestación bicorial biamniótica mediante fertilización in vitro-transferencia de embriones (FIV-TE). Acudió en la semana 10 de gestación. La gestación evolucionó normalmente hasta la semana 26; acudió para control y se detectó un primer feto vivo en podálica, normal, y un segundo feto muerto, en cefálica. Se indica una cesárea. Nacieron un feto vivo mujer, de 2.020 g y una puntuación en la prueba de Apgar de 9/10, y un feto muerto macerado, sin malformaciones.
Caso 2
Paciente de 30 años, con antecedentes de laparotomía con exéresis de quistes ováricos bilaterales por endometriosis de grado III, primigesta, con gestación bicorial biamniótica mediante FIV-TE. Acudió en la semana 10 de gestación. En la semana 25 acudió para control; se detectó un primer feto muerto en presentación transversa y un segundo feto vivo en cefálica, normal. Se inició control de coagulación y tratamiento anticoagulante con enoxaparina 40 mg. Nacieron un feto vivo varón de 1.500 g, con una puntuación en la prueba de Apgar de 9/10, que murió a los 2 días por hemorragia periventricular, y un feto muerto papiráceo sin malformaciones.
Caso 3
Paciente de 33 años, G1P1, con gestación triple (un gemelar monocorial biamniótico, un feto único con su bolsa y placenta), mediante FIV-TE. Acudió en la semana 12. En la semana 25 acudió para control; se detectó un primer feto vivo en cefálica, normal; un segundo feto muerto en presentación transversa (es uno de los gemelos) y un tercer feto vivo en podálica, normal. Se indicó cesárea por presentación cefálica/transversa. Nacieron fetos mujeres vivos de 1.980 y 1.844 g, con una puntuación en la prueba de Apgar de 10/10 y 8/10, y un feto muerto papiráceo sin malformaciones.
Tratamiento y Manejo
Ante estas gestaciones complicadas, se plantea la alternativa de un manejo agresivo o bien tratamiento expectante. Se ha demostrado que la cesárea tras el diagnóstico de feto muerto no mejora la supervivencia perinatal.
Diversos autores apoyan un manejo conservador, con seguimiento ecográfico para valorar crecimiento y transfusión fetofetal, pauta de maduración pulmonar y control de complicaciones hematológicas maternas.
La vía de parto más frecuente es la cesárea, debido a complicaciones obstétricas (retraso de crecimiento intraútero, transfusión fetofetal, preeclampsia), pero esta vía de parto está incrementada por la gemelaridad respecto a los embarazos únicos. Sin embargo, se debe utilizar la vía vaginal, a menos que exista una indicación de cesárea.
Bebés Nacidos con Bajo Peso
El bajo peso al nacer suele ser algo normal entre los gemelos. Normalmente nacen entre las semanas 37 y 38. Como el límite inferior de peso en esta semana para bebés únicos está en los 2.770 gr.
Puede que sólo sea una cuestión de genética, porque el papá o la mamá sean más bien pequeños, pero la mayor parte de las ocasiones el bajo peso está relacionado con situaciones como el estado general de la madre durante el embarazo, la evolución del mismo y la aparición de complicaciones tales como hipertensión arterial, complicaciones con la placenta, o infecciones.
Durante el parto puede haber sufrido fácilmente aspiración de meconio y presentar estados nauseosos y más mucosidad de la normal.
El tratamiento por excelencia de los Bebés Nacidos con Bajo Peso es la alimentación con leche de su madre, especialmente adaptada a sus necesidades y en segundo lugar, pero igual de importante porque van juntos, el Contacto Piel con Piel o Cuidados Madre Canguro (MMC).
A veces las madres pueden tener ciertos sentimientos ambivalentes, como el de culpa y la pérdida de confianza. Y eso que sólo recibieron 6 meses de leche materna.
Consideraciones Finales
Es importante plantearse un embarazo múltiple con calma. Aunque el embarazo múltiple se considere de riesgo, esto no quiere decir que siempre sea un embarazo que presente problemas.
| Complicación | Descripción | Manejo |
|---|---|---|
| Síndrome del Gemelo Evanescente | Desaparición de un embrión en el primer trimestre. | Seguimiento rutinario si ocurre en el primer trimestre. |
| Síndrome de Transfusión Feto-Fetal (STFF) | Desequilibrio en el flujo sanguíneo entre gemelos monocoriales. | Coagulación con láser de las anastomosis placentarias, amniodrenaje. |
| Restricción del Crecimiento Intrauterino Selectivo (CIRs) | Crecimiento desigual entre los gemelos. | Seguimiento ecográfico, posible parto prematuro. |
| Muerte Fetal Intrauterina | Muerte de uno de los fetos durante el embarazo. | Manejo conservador, seguimiento de la coagulación materna. |