El uso de los anticonceptivos está muy extendido, estimándose que más de 55 millones de mujeres los utilizan actualmente. El inicio cada vez más precoz de las relaciones sexuales y el mayor acceso e interés de las mujeres por evitar embarazos no deseados hace que debamos estar al día en la utilización y en los nuevos avances sobre anticoncepción, ya que la planificación familiar, será cada vez más, un motivo frecuente de consulta.
En este artículo se revisan los efectos de los Anticonceptivos orales (ACO) y sus repercusiones sobre el organismo y se establecen criterios de selección de pacientes en base al despistaje de las posibles contraindicaciones para la toma de ACO y en base a la elección del preparado más efectivo y con menos efectos secundarios. La toma de ACO debe iniciarse con preparados de dosis bajas de estrógenos y gestágenos de segunda o tercera generación, ya sea en preparaciones monofásicas o trifásicas. Estos compuestos, en ausencia de contraindicaciones parecen tener efectos secundarios mínimos. No es necesario hacer descansos, ni parece existir tiempo límite de tratamiento en ausencia de factores o marcadores de riesgo. Sobre el tipo de controles analíticos a realizar y sobre la periodicidad de los mismos no existe consenso ni evidencia científica que sirva para indicar qué tipo de pauta es la más correcta.
La planificación familiar se engloba en los derechos reproductivos que se basan en el reconocimiento y respeto a la capacidad de decidir libre y responsablemente, sin discriminación, coerción o violencia, si se desea o no tener hijas e hijos. Uno de los derechos básicos de las mujeres en materia de salud reproductiva es el derecho a la información.
Para ello, es necesario ofrecer alternativas actuales y eficaces basadas en la evidencia científica que fundamenten la toma de decisiones de las mujeres. Los anticonceptivos hormonales fueron diseñados para administrarse a mujeres sanas. La píldora representó una revolución en anticoncepción y en la historia farmacéutica. A pesar de las muchas mujeres que la toman, siguen existiendo controversias.
Es importante conocer que el índice real de efectividad (o eficacia de uso) es bastante menor, considerándose, que en la población general, el índice de fallos es del 3 al 8%, llegando a ser de hasta un 20% en adolescentes o pacientes de bajo nivel sociocultural.
La eficacia de los anticonceptivos se mide en la actualidad por el índice de Pearl, que refleja el porcentaje de embarazos habidos en un año en 100 mujeres que utilizan un determinado método anticonceptivo, en ensayos clínicos y población seleccionada. El índice de Pearl para los anticonceptivos orales es muy bajo, entre 0.12 y 0.34 (1).
Entre los antecedentes familiares debemos indagar sobre la presencia de diabetes, enfermedades cardiovasculares y cáncer de mama en familiares de primer grado. Entre los personales, además de la edad, se han de valorar enfermedades cardiovasculares, hipertensión, diabetes, migrañas, patología neurológica, depresión, etc. Es importante conocer el uso de tabaco, alcohol y drogas. Con respecto a los antecedentes gineco-obstétricos preguntaremos sobre el inicio de la menarquía, el tipo de regla, métodos anticonceptivos usados en la actualidad y en el pasado, costumbres sexuales (promiscuidad, tipo de relaciones sexuales ), infecciones genito-urinarias, número de hijos, tipo de parto, abortos espontáneos o provocados.
Es importante conocer qué tipo de medicaciones utiliza habitualmente y si se automedica, ya que la toma simultánea de los ACO con otros fármacos puede disminuir la eficacia contraceptiva de los mismos. Una vez elaborada la historia clínica, realizaremos una exploración general que incluya toma de tensión arterial, peso, palpación abdominal, sobre todo del hipocondrio derecho, y exploración de las extremidades inferiores para detectar patología vascular, cte. Si es necesario se realizarán otras exploraciones complementarias que surjan de la historia o de la exploración. Se debe realizar una revisión mamaria y una exploración ginecológica bimanual con el fin de detectar tumoraciones u otras patologías.
Tan importante como las exploraciones médicas o analíticas que requiera una mujer para poder ser candidata al uso de ACO es la información que tiene y su motivación para el uso de un determinado método anticonceptivo. Es labor del profesional médico, dar una información clara, objetiva y adaptada a cada paciente sobre los métodos anticonceptivos y conocer los miedos y fantasías de las mujeres sobre los mismos. Una falta de motivación por parte de la mujer, un miedo excesivo a los efectos secundarios o una mala información sobre el manejo práctico de los mismos es, con mucha frecuencia, la causa de una disminución en la eficacia de uso de un método anticonceptivo.
El objetivo fue identificar en literatura científica los riesgos reales y los beneficios de la píldora anticonceptiva para informar desde las consultas de enfermeras/os y de matronas con base en la evidencia. El contexto del presente estudio surge durante el año 2013, a partir de las noticias en los medios de comunicación españoles e internacionales que generaron alarma social en España y dudas sobre la seguridad de la píldora anticonceptiva.
La píldora combinada es uno de los métodos anticonceptivos reversibles con mayor eficacia para evitar el embarazo. Se asocia a un aumento de riesgo de tromboembolismo venoso y presenta efectos beneficiosos no anticonceptivos relacionados con la menstruación, la fertilidad, la masa ósea, el acné, y reduce el riesgo de cáncer de ovario y de endometrio.
Los profesionales de enfermería, al igual que el resto de profesionales del equipo de salud, deben abordar el derecho a la información de la población basada en datos científicos y deben implicarse en funciones de orientación en planificación familiar para mejorar la salud materno-infantil, promoviendo los embarazos deseados y que el derecho a tener el número de hijos e intervalo entre ellos sea respetado.
Tipos de anticonceptivos hormonales
Existen diversas formas de administración de anticonceptivos hormonales, cada una con sus particularidades:
- Forma clásica o combinada monofásica: Administración vía oral de un preparado de estrógeno y progestágeno a dosis constante.
- Forma combinada trifásica: Administración vía oral de un preparado de estrógeno y progestágeno a distinta dosis según los comprimidos, ajustándose más al ciclo fisiológico de la mujer.
- Forma secuencial: Administración vía oral de un estrógeno sólo los 10 primeros días, seguido en los 11 siguientes de la administración conjunta de estrógeno y gestágeno. Actualmente en desuso por su menor eficacia.
- Píldora mensual: Administración oral de altas dosis de estrógeno y gestágenos, el día 26 del ciclo. En desuso por su menor eficacia.
- Forma de absorción lenta: Inyección intramuscular profunda, mensual, de un preparado depot con estrógeno y gestágeno el día 7-10 del ciclo.
- Aplicación transdérmica: Aplicación transdérmica de estrógenos y gestágenos, en parches semanales.
- Vía oral (minipíldora): Administración oral de bajas dosis de gestágenos, durante todo el ciclo. Poco usado por su menor eficacia y peor regularización del ciclo.
- Inyección mensual o trimestral: Inyección mensual o trimestral de un gestágeno de depósito.
- Anticoncepción de urgencia: Utilización a altas dosis de preparados con estrógenos solos, gestágenos solos o la combinación de ambos, que es lo más utilizado. Debe administrarse en las primeras 72 horas después del coito no protegido.
Componentes de los anticonceptivos orales
Los anticonceptivos orales combinados contienen dos tipos principales de hormonas sintéticas:
- Estrógenos: Se ha utilizado el mestranol y sobre todo el etinil-estradiol. A lo largo de estos años se ha ido reduciendo la dosis utilizada, desde preparados con 150 mcg/día hasta preparados de 30 y 20 mcg/día. Esta disminución en la dosis de estrógeno, manteniendo la misma eficacia anticonceptivo, ha permitido mejorar la tolerancia y disminuir los efectos secundarios, sobre todo las repercusiones a nivel cardiovascular.
- Gestágenos: Se han utilizado 2 tipos de gestágenos sintéticos, los derivados de la 17-hidroxiprogesterona y los derivados de la 19-nor-testosterona. De los primeros sólo se utiliza en la actualidad el acetato de ciproterona, para casos de hirsutismo y virilización, ya que es un potente antiandrógeno. Los segundos son los más utilizados y de los que van apareciendo nuevos compuestos con menor dosis y con menos efecto androgénico y, por tanto, con menos repercusiones metabólicas. En una primera generación se incluye el linestrenol y la noretisterona, posteriormente apareció norgestrel, y sobre todo levonorgestrel, y últimamente norgestimato, desogestrel y gestodeno.
Generalmente se utilizan dosis bajas de estrógenos (etinil-estradiol: 0.0353, 0.030 ó 0.020 mg) y un gestágeno de 2ª generación (levonorgestrel: 0.15 mg) o de 3ª generación (desogestrel: 0.15 mg ó gestodeno: 0.07 mg).
Mecanismo de acción de los anticonceptivos hormonales
Los anticonceptivos hormonales actúan principalmente a través de los siguientes mecanismos:
- Inhibición de la ovulación en el ovario con atresia folicular, lo que conlleva una desaparición del pico de estrógeno periovulatorio y una disminución de la progesterona en la 2ª fase del ciclo.
- Alteración de la estructura endometrial, produciendo una rápida transformación secretora del mismo y cambios regresivos a partir del 14º día, adelgazando el endometrio.
Efectos secundarios y beneficios de los anticonceptivos orales
La acción de los anticonceptivos sobre el aparato genital y la mama, determinan otros, beneficiosos o indeseables, no directamente relacionados con su efecto anticonceptivo.
Posibles riesgos
- Se ha señalado un posible aumento de la incidencia de cáncer de cervís, sobre todo del adenocarcinoma, en mujeres que tomaron ACO durante más de 10 años, aunque este cáncer es muy infrecuente.
- Aunque no parece tan claro puede existir un discreto aumento del riesgo relativo (RR=I.3-1.8) de carcinoma escamoso no debemos olvidar que estas pacientes siguen controles mas frecuentemente, hay mayor proporción de promiscuidad sexual y un aumento de las infecciones virales tipo herpes o condiloma.
- En el único grupo donde parece aumentar el riesgo en relación con la toma de ACO es en el de aquellas mujeres cuyos carcinomas se diagnosticaron antes de los 45 años, eran nulíparas y tomaron ACO durante un tiempo prolongado, o en mujeres que iniciaron la torna de ACO antes de los 20 años y los tomaron más de 4 años antes de su primer embarazo. Este riesgo es independiente de la raza.
- Los ACO también actúan sobre otros órganos. Por su acción sobre el sistema nervioso central pueden producir disminución de la líbido, depresión, irritabilidad y cefaleas, aunque es difícil valorar objetivamente estos síntomas y relacionarlos sólo con la toma de ACO. Puede haber un empeoramiento de las cefaleas migrañosas.
- En el 1-5% de las usuarias de ACO, normotensas al inicio del tratamiento, se produce hipertensión arterial; se supone que por activación del sistema renina-angiotensina, aunque este efecto es más frecuente en mujeres obesas y mayores. Esta hipertensión cede al suspender el tratamiento.
- Los estrógenos pueden aumentar la actividad de los factores II, VII y X de la coagulación, disminuir la antitrombina III y aumentar el fibrinógeno, el plasminógeno y la actividad fibrinolítica, alterando también la capacidad de agregación de las plaquetas; todo esto produce un estado de hipercoagulabilidad y favorece una mayor incidencia de enfermedad tromboembólica, sobre todo en pacientes fumadoras con antecedentes de enfermedad vascular previa.
- Especialmente en pacientes mayores se puede producir, por efecto antiinsulinico, un aumento de glucosa y de insulina, aunque la mayoría de estas alteraciones, sobre todo con los preparados de dosis hormonales bajas, no parecen tener significación clínica.
Beneficios
- Con los preparados de altas dosis se señaló un posible aumento del tamaño de los miomas, aunque con los preparados actuales, no parece confirmarse, incluso parece ser que las usuarias de más de 10 años tienen un menor riesgo (disminución de hasta un 30%) de presentar esta tumoración.
- Otros efectos incluyen mejoría de la dismenorrea, de las hipermenorreas y por tanto de las anemias ferropénicas, mejoría de los quistes ováricos funcionales, de los trastornos menstruales, disminución de la incidencia de embarazos ectópicos y de la enfermedad inflamatorio pélvica.
- En la actualidad, la mayoría de los estudios indican que los ACO no aumentan, o lo hacen muy discretamente, el riesgo de padecer cáncer de mama.
- Pueden producir mejoría del hirsutismo y del acné, sobre todo los que llevan como gestágeno acetato de ciproterona.
- Los estrógenos, sobre todo en dosis inferiores a 50 mcg, producen efecto cardioprotector y antiaterogénico global por favorecer la lipolisis de los adipocitos, disminuir la actividad de la lipo-protein-lipasa y aumentar el colesterol HDL, VDL y disminuir el LDL.
La disminución en la dosis de estrógeno y gestágeno y la aparición de gestágenos con menor actividad androgénica han disminuido significativamente el efecto desfavorable de los ACO sobre el metabolismo lipídico e hidrocarbonado y se supone que incluso pueden disminuir el riesgo de enfermedad cardiovascular aunque se necesitan más estudios epidemiológicos a largo plazo que lo demuestren.
Anticonceptivos y fertilidad
Es normal que se preocupen por este tema, pero tenemos que decir que se ha convertido en un mito ya que no existe relación entre el uso a largo y corto plazo de las pastillas anticonceptivas y problemas de fertilidad. De hecho, según la mayoría de ginecólogos, tomar la píldora puede proteger contra diversos cánceres, como el de ovario y útero, ayudar contra la endometriosis y embarazos ectópicos.
Un factor a tener en cuenta es que la mujer nace con un número concreto de óvulos y una vez se pasa la barrera de los 35 años la reserva ovárica desciende hasta un 50%.
Cambios al dejar de tomar las pastillas anticonceptivas
Los cambios que nota la mujer al dejar de tomar las pastillas anticonceptivas varían mucho de una a otra, dependiendo de la constitución de cada una, de la tolerancia individual a la medicación, de la indicación por la que se inició el tratamiento y la razón por la que se finaliza el mismo.
La primera duda que tienen algunas sobre las pastillas anticonceptivas, es si se puede dejar sin más y en qué momento puede interrumpirse el tratamiento. Lo ideal es acabarlo al finalizar un blíster para un mejor control del ciclo. Pero realmente la regla con anticonceptivos es una regla provocada por la suspensión de la ingesta de las hormonas (estrógenos y progesterona) que tienen los anticonceptivos así que el tratamiento puede finalizarse en cualquier momento teniendo siempre en cuenta que la regla aparecerá a los pocos días. Esto es igual para los anticonceptivos en pastilla, en anillo vaginal y en parche, ya que todos tienen las mismas hormonas, pero variando la vía de administración.
Algunas mujeres notan un aumento de peso con el tratamiento por un aumento del hambre y una mayor retención de líquidos y aparición de celulitis. Al finalizar las pastillas en unos pocos meses estos síntomas suelen desaparecer y se suele bajar algo de peso.
Por otro lado, si se ha iniciado el tratamiento por unas reglas irregulares éstas suelen reaparecer tras interrumpir la toma de pastillas ya que éstas producían reglas regulares al dejar los ovarios en reposo y producir la aparición del sangrado menstrual al tomar las pastillas de placebo o bien hacer el descanso por la disminución de la toma de hormonas. Al ser una toma constante de 21 o 24 días de tratamiento y de cuatro a siete días de descanso la regla aparecía regularmente cada 28 días.
Los anticonceptivos actuales suelen ser de dosis muy bajas y por ello estimulan muy poco el endometrio que es la capa más interna de la matriz y la que se descama con la regla. Al estar el endometrio muy poco estimulado la cantidad de flujo y por tanto el dolor menstrual suelen disminuir mucho y al interrumpir el tratamiento las mujeres refieren un aumento del sangrado menstrual y del dolor con la regla.
Los anticonceptivos orales también se llaman anovulatorios porque inhiben la ovulación para evitar un embarazo no deseado. Pero al dejar el tratamiento las ovulaciones aparecen de nuevo y, por tanto, a mitad de ciclo menstrual se suele notar más dolor abdominal y un flujo más mucoso (como clara de huevo), que se produce con la ovulación. Tras la ovulación natural los ovarios producen un aumento de la progesterona que es la responsable del síndrome premenstrual. Al no estar los ovarios inhibidos por la acción del tratamiento anticonceptivo la progesterona aumenta su nivel en sangre las dos semanas antes de la regla produciendo un aumento del dolor mamario, cambios de humor, retención de líquidos, es decir todo el cuadro de síndrome premenstrual.
En algunos casos como los del síndrome de ovario poliquístico, producen una mayor cantidad de hormonas masculinas, es decir testosterona. Esta hormona aumenta la grasa de la piel y por tanto la más oleosa y con más tendencia al acné. Además, la testosterona estimula el crecimiento del vello corporal y sobretodo el facial por lo que al interrumpir el tratamiento se puede producir un aumento de la grasa cutánea, del acné y del vello, con las desagradables consecuencias estéticas.
Con las pastillas anticonceptivas los pulsos de estrógenos no se producen y por tanto el deseo sexual suele disminuir. Pero al interrumpir la medicación se reanudan estos pulsos y la libido aumenta. Otro efecto secundario que puede ocurrir con los anticonceptivos y que las mujeres suelen referir mejoría al dejarlos es la sequedad vaginal. Es frecuente que con los anovulatorios las mujeres refieran una sequedad vaginal progresiva sobretodo con las relaciones sexuales. Al interrumpir el tratamiento la mucosa vaginal vuelve a producir más moco y por tanto mejora la posible falta de lubricación.
Finalmente, las mujeres suelen preguntarse cuándo volverán a ser fértiles después de dejar las pastillas anticonceptivas. Es muy variable y depende mucho de la fertilidad de base de cada paciente más que del tratamiento con anovulatorios, aunque es cierto que algunas mujeres tardan unos meses en tener reglas regulares y con ovulaciones normales a mitad de ciclo.
Anticonceptivos y microbiota vaginal
Uno de los aspectos que no se tienen en cuenta cuando se prescriben los métodos anticonceptivos es si éstos pueden o no provocar algún tipo de alteración en la flora vaginal. Uno de los efectos adversos de la píldora anticonceptiva es el cambio en el flujo vaginal. Esto puede traducirse en un aumento o una disminución en la lubricación vaginal o un cambio directamente del flujo. Normalmente no son cambios dañinos, aunque sí pueden ser molestos. Pero sin embargo han sido relacionados con un aumento del riesgo de candidiasis vaginal.
En algunos estudios se ha comprobado cómo el uso de estrógenos puede modificar la composición de la microbiota, incrementando el número de algunas especies de Lactobacilos, E.
En las situaciones en las cuales se puede alterar el ecosistema de la vagina, está indicado el uso de productos probióticos, que contienen lactobacilos para la regeneración del medio y el equilibrio interno. Los productos probióticos se pueden utilizar de forma regular, en cursos de 20 días al mes, si se toman vía oral, o en cursos de 10 días tras la menstruación, si se utilizan vía vaginal.
El uso de anticonceptivos, tratamientos con antibióticos o antifúngicos, espermicidas, una higiene íntima excesiva, ropa demasiado ajustada, el estrés o desajustes hormonales, puede dar lugar a desequilibrios en la flora vaginal produciendo molestias e irritaciones, el uso de probióticos ha demostrado ser eficaz contribuyendo al equilibrio natural de la mucosa vaginal, en ocasiones otros microorganismos patógenos (como las bacterias Prevotella bivia y Gardnerella vaginalis y el hongo Cándida albicans) que pueden dar lugar a infecciones como vaginosis bacterianas y vaginitis candidiásicas.
Hay muchas situaciones que pueden producir desequilibrios y molestias en la zona íntima como los anticonceptivos, estrés, cambios en la alimentación, entre otros. Aparte de una higiene íntima adecuada, utilizar ropa íntima de algodón y evitar utilizar ropa muy ajustada la toma de probióticos orales como Lactoflora protector íntimo va ayudar en el tratamiento.
En casos de molestias puntuales, Lactoflora protector íntimo, una cápsula al día durante veinte días, nos ayudará a mejorar el confort íntimo.
Los métodos anticonceptivos hormonales han sido relacionados con un aumento de candidiasis vaginal. Un probiótico vaginal vía oral ayudará en cualquier desequilibrio en la microbiota vaginal.
Hay muchas situaciones que pueden producir desequilibrios y molestias en la zona íntima como los cambios hormonales producidos con los anticonceptivos, estrés, cambios en la alimentación, entre otros. Aparte de una higiene íntima adecuada, utilizar ropa íntima de algodón y evitar utilizar ropa muy ajustada la toma de probióticos orales como Lactoflora protector íntimo va ayudar al confort de la zona.
Cómo la pastilla anticonceptiva afecta a tu cuerpo (y cómo tienes que tomártela)
Preguntas frecuentes sobre anticonceptivos hormonales
La mayoría de las mujeres tenemos dudas sobre el uso de los anticonceptivos hormonales y sus efectos. Muchas se deben a falta de información, pero también al hecho de no saber muy bien cómo actúan o qué diferencias hay entre unos métodos y otros.
- ¿Cómo actúan? Los anticonceptivos hormonales contienen moléculas sintéticas parecidas a las que regulan el ciclo menstrual femenino y combinan hormonas de dos tipos: estrógenos y progestágenos.
- ¿Todos los métodos son igual de efectivos? Si se usan correctamente sí. Su efectividad es de un 99%.
- ¿Por qué hay mujeres que llevan años utilizándolos sin problemas y otras que no los toleran? Porque la composición y combinación de hormonas que contienen los anticonceptivos varía de unos a otros y la edad, los antecedentes familiares, el historial clínico y las circunstancias personales de cada mujer son diferentes.
- ¿A partir de qué edad se pueden utilizar? No hay una edad concreta. Generalmente se aconsejan cuando una mujer empieza a tener relaciones sexuales.
- ¿Hay algunos que contengan una dosis de hormonas más baja que otros? Sí, existen diferentes dosis y combinaciones hormonales.
- ¿Qué ocurre si empalmo varios ciclos para que no me venga ‘la regla’ que aparece en los descansos? Muchas mujeres lo hacen para que no les coincida con viajes o competiciones deportivas. Pero, según el tipo de píldora que utilices, la técnica es diferente.
- ¿Es mejor hacer descansos u optar por un método continuado? Es una elección personal. Para algunas mujeres, el hecho de tener pérdidas similares a «la regla» cada mes les da tranquilidad, porque les permite confirmar que no están embarazadas y que su ciclo está bien regulado.
- ¿Puedo dejarlos y volver a utilizarlos en cualquier momento? Hay que seguir el protocolo establecido en cada caso.
- ¿Son efectivos desde el primer día? Depende del tipo de anticonceptivo y del momento del ciclo en que se inicie su uso.
- Si no se ovula, ¿por qué se sangra? El sangrado es debido a la deprivación hormonal durante el periodo de descanso.
- Quiero quedarme embarazada, ¿tengo que esperar a volver a tener la menstruación o puedo empezar a buscar al bebé el mes siguiente tras dejar de usar los anticonceptivos? Puedes empezar a buscar el bebé el mes siguiente, aunque es recomendable esperar a tener un ciclo menstrual normal para facilitar el cálculo de la fecha de parto.