El desprendimiento prematuro de placenta (DPP) es una complicación grave, aunque poco frecuente, que requiere atención médica inmediata. El desprendimiento prematuro de placenta (DPP), también conocido como desprendimiento de placenta, es una grave complicación del embarazo en la que la placenta se separa de la pared uterina antes del nacimiento del bebé.
Esta separación, que puede ser parcial o completa y ocurrir en cualquier momento después de la semana 20 de gestación, interrumpe el flujo vital de oxígeno y nutrientes al feto, poniendo en peligro su vida. Además del riesgo para el feto, el DPP puede causar hemorragia materna significativa. Por lo tanto, el DPP es una emergencia médica que requiere atención inmediata.
PLACENTA PREVIA: CLASIFICACIÓN, DIAGNÓSTICO, 🩸SÍNTOMAS🩸, MANEJO... - Ginecología y Obstetricia -
Causas del Desprendimiento Prematuro de Placenta
Aunque la etiología del DPP no siempre se comprende completamente, se han identificado ciertos factores que pueden aumentar la probabilidad de su ocurrencia.
La causa inmediata del desprendimiento prematuro de placenta, es la rotura de los vasos sanguíneos de la madre en la zona en la que se unen a los vasos sanguíneos del feto. El acúmulo de sangre que se produce en el lugar de la rotura (hematoma), va despegando la zona de unión entre el útero y la placenta.
La porción de placenta despegada no puede realizar el intercambio de nutrientes y oxígeno entre madre e hijo; así, cuando la porción de placenta todavía unida al útero es incapaz de compensar la funcionalidad perdida, se pone en peligro la vida del feto.
Factores de Riesgo
- Hipertensión arterial: Es el principal factor de riesgo, tanto si se trata de una hipertensión crónica como de una inducida por el embarazo (preclampsia o hipertensión gestacional).
- Tabaquismo
- Déficit de vitamina C
- Sobredistensión uterina
- Hemorragia preparto
Síntomas del Desprendimiento Prematuro de Placenta
El DPP puede presentar una variedad de síntomas, desde leves hasta graves. La intensidad del sangrado o dolor no siempre se correlaciona con la gravedad del desprendimiento. En algunos casos, el DPP puede ser asintomático, lo que subraya la importancia del control prenatal regular.
- Hemorragia vaginal: Puede variar desde leve a grave; la sangre es de color oscuro debido a que ha estado retenida durante un tiempo antes de salir al exterior, y no se coagula.
- Dolor abdominal y/o de espalda: Aparece en un 65% de los casos. Suele ser un dolor punzante, de aparición brusca y evolución variable. En los casos leves puede ser un dolor intermitente, difícil de diferenciar de las contracciones uterinas.
- Contracciones uterinas.
- Parto prematuro: En un 10% a un 20% de los casos, el desprendimiento prematuro de placenta se presenta como un parto prematuro con escaso sangrado vaginal. En estos casos, casi toda la sangre se encuentra atrapada entre el útero y la placenta.
- Sin síntomas.
Diagnóstico del Desprendimiento Prematuro de Placenta
El desprendimiento prematuro de placenta puede ser difícil de diagnosticar. El diagnóstico de sospecha se realiza por los datos clínicos y la exploración, aunque se necesita el apoyo de los datos del laboratorio y de la ecografía. Se debe sospechar ante cualquier embarazada en la segunda mitad de la gestación que presente sangrado vaginal y dolor abdominal o de espalda acompañado de contracciones uterinas. A la exploración el útero se nota rígido.
En general la presentación del desprendimiento prematuro de placenta es más súbita que la de un parto (prematuro o normal); el parto suele desencadenarse de manera más gradual, con contracciones al principio irregulares que van aumentando en frecuencia e intensidad a lo largo del tiempo, dilatación del cuello uterino, etc.
Las alteraciones en la frecuencia cardiaca del feto, su fallecimiento dentro del útero o la detección de alteraciones en la coagulación de la sangre (coagulación intravascular diseminada) apoyan el diagnóstico.
La ecografía es poco sensible y específica en el desprendimiento prematuro de placenta, habitualmente los signos ecográficos aparecen tarde. El hallazgo ecográfico más característico es la observación de una colección de sangre (hematoma) entre el útero y la placenta, aunque su ausencia no excluye el diagnóstico. La ecografía también permite valorar si el feto está vivo o no y diferenciar el desprendimiento de otras causas de hemorragia (placenta previa, rotura uterina, vasa previa).
Tratamiento del Desprendimiento Prematuro de Placenta
Ante cualquier sangrado vaginal causado por un desprendimiento de placenta, aunque sea muy leve, está indicada la hospitalización para monitorizar tanto a la madre como al feto ya que siempre existe el riesgo de un desprendimiento súbito. Después de una valoración y estabilización (si se precisa) iniciales, el manejo depende de si el feto vive o si ha fallecido, y del estado de la madre.
Si el feto vive, se debe tener en cuenta su estado y la edad gestacional. En estos casos está indicada la inducción del parto. Cuando la madre no está en buenas condiciones, la monitorización indica sufrimiento fetal, o el parto por vía vaginal no está indicado, se debe realizar una cesárea urgente, ya que la muerte del feto suele ser súbita.
Se puede intentar la vía vaginal si la madre ha tenido más hijos y su estado es bueno, si las condiciones del cuello del útero son adecuadas y no hay signos de sufrimiento fetal. El riesgo materno aumenta mucho cuando, además, aparecen alteraciones en la coagulación de la sangre.
En general se recomienda no realizar una cesárea hasta que no se hayan corregido las alteraciones de la coagulación sanguínea. En la práctica no siempre se puede esperar, por lo que siempre se debe tener en el quirófano todo el material necesario para realizar una transfusión si fuera preciso.
Manejo Según la Edad Gestacional
- Si el embarazo ha llegado a término: Se induce el parto para evitar posibles complicaciones.
- En embarazos pretérmino: Se suele esperar, administrando corticoides para acelerar la maduración pulmonar del feto si el embarazo es de menos de 34 semanas de gestación.
Las mujeres que han tenido un desprendimiento prematuro de placenta tienen mayor riesgo (5% - 15%) de que se repita en embarazos posteriores que las que tienen embarazos normales (0,4% - 1,3%). El riesgo es más alto cuanto más grave haya sido el desprendimiento sufrido. Las hermanas de las mujeres que han sufrido un desprendimiento prematuro de placenta también tienen más riesgo de padecerlo en sus embarazos.
Complicaciones del Desprendimiento Prematuro de Placenta
- Útero de Couvelaire.
- Daños graves en el niño y muerte como consecuencia de la disminución del aporte de oxígeno, asfixia, bajo peso al nacer y/o parto prematuro.
Rotura Prematura de Membranas (RPM)
Es vital para la embarazada saber si se ha producido una rotura de la bolsa amniótica para poner en marcha una serie de indicaciones importantísimas tanto para la madre como para su bebé. La rotura prematura de membranas (RPM) en da entre el 5 y el 10 por ciento de todos los embarazos.
Si se les dejase evolucionar espontáneamente, más del 30 por ciento de las gestantes no se pondrían de parto en las primeras 24 horas, con el consiguiente peligro de infección materno-fetal. Por lo general aconsejamos reposo y esperar el parto espontáneo entre 12 a 24 horas con tratamiento antibiótico. Esto sucederá en el 70 por ciento de Los casos.
Causas de la RPM
Las causas por las que se rompen las membranas amnióticas son muy variadas y excepto en los casos de una agresión mecánica, como la amniocentesis o la amnioscopia, el origen exacto de la rotura de membranas es desconocido en la actualidad.
- Acortamiento cervical: por debajo de 25 milímetros se triplica el riesgo de parto prematuro asociado a RPM. Esta medida del cuello uterino se realiza por ecografía.
Diagnóstico de la RPM
El diagnóstico de rotura prematura de membranas debe realizarse de un modo rápido y preciso. Ante una gestante con signos o síntomas sospechosos, se deben considerar siempre dos puntos importantes: diagnóstico rápido y específico y determinación de la edad gestacional.
Se recomienda el examen con espéculo, que muestra la presencia de líquido amniótico en el fondo de saco vaginal posterior y su salida por el orificio cervical, permitiendo confirmar el diagnóstico en el 80 por ciento de los casos. Asimismo la exploración con espéculo puede proporcionarnos una estimación de la dilatación del cuello y descarta la presencia de cordón umbilical en el cérvix o la vagina, o el prolapso de un miembro fetal.
En cualquier caso, siempre es necesario reducir al mínimo el número de tactos vaginales. Otras técnicas de las que disponemos son la determinación de sustancias que están en el líquido amniótico y no en la vagina. Solo se utilizarán en los casos en los que no hayamos observado claramente su salida.
La concentración de ambas proteínas en el líquido amniótico es entre 100 y 1.000 veces superior a la hallada en las secreciones cérvido-vaginales, en casos de membranas íntegras. El test (Amnisure) emplea anticuerpos monoclonales altamente sensibles capaces de detectar incluso cantidades mínimas de dicha proteína y alcanza una precisión diagnóstica cercana al 99 por ciento.
Es por ello el método no invasivo de elección en los casos no evidentes por la clínica. En casos extremos se puede inyectar índigo carmín o fluoresceína en la cavidad amniótica (punción ecoguiada transabdominal) y observar si sale por vagina unos minutos más tarde. Esta prueba puede considerarse el patrón de oro para el diagnóstico de la rotura prematura de membranas.
Como veis, es importantísimo que acudáis a los servicios de urgencias obstétricas cuando observéis que fluye líquido a través de la vagina, aunque tras las pruebas necesarias no se corrobore y volváis a casa por una falsa alarma.
Amenaza de Parto Pretérmino (APP)
La amenaza de parto pretérmino (APP) se define como la presencia de contracciones con un ritmo de 4 cada 20 minutos o de 8 en 60 minutos entre la 22 y 37 semanas de gestación. La prevalencia del parto pretérmino es del 7-10%. El 80% de las consultas por APP no terminarán en un parto prematuro. No es una entidad clínica única. Confluyen una serie de etiologías y factores de riesgo diferentes que ponen en marcha el mecanismo de inicio del parto.
Valoración de la APP
- Valoración de la dinámica uterina mediante cardiotocografía externa o por palpación abdominal. Mediante la cardiotocografía externa también se valora el bienestar fetal.
- Las contracciones de Braxton-Hicks existen en un gran número de embarazos que finalizan a término la gestación.
- La realización del tacto vaginal es subjetiva y se puede perder mucha información.
- Medir el canal cervical residual. No medir el funnel pero tenerlo en cuenta así como la dilatación del canal.
Una medición >30 mm tiene un elevado valor predictivo negativo para parto prematuro en mujeres sintomáticas. Excluye el diagnóstico de parto pretérmino. El punto de corte para discriminar la verdadera de la falsa APP es 25 mm. Una longitud cervical <15 mm indica alta probabilidad de parto en 48 horas, 7 y 14 días.
La fibronectina fetal es una glucoproteína producida por el corion. Está relacionada con la adherencia de la placenta y membranas a la decidua. Es normal detectar la fibronectina en gestaciones menores de 20 semanas y mayores de 37 semanas. Las mujeres con síntomas y signos de APP y un test de fibronectina negativo (<50 ng/ml) tienen un riesgo de parto prematuro en las dos semanas siguientes menor al 1%. El valor predictivo negativo de esta prueba es muy elevado.
Un test de fibronectina positivo tiene menos valor que una longitud de cérvix corta. El 30% de las pacientes con test positivo tendrá un parto pretérmino. La combinación de ambas pruebas para valorar el riesgo es mayor cuando la longitud cervical es <30 mm.
Hematoma Retrocorial
Durante el embarazo la mujer sufre diferentes síntomas y complicaciones, es algo muy usual y que en numerosas ocasiones no produce ningún riesgo en la mujer ni en el bebé. En Recoletas Red Hospitalaria, como grupo hospitalario de referencia, queremos que conozcáis más acerca de qué es un hematoma retrocorial y qué lo causa.
Una de cada tres mujeres presenta una pérdida de sangre durante el embarazo, siendo más frecuentes en el primer trimestre de la gestación. Los hematomas intrauterinos no tienen porqué ser peligrosos, de hecho la mayoría debería reabsorberse haciendo reposo. El pronóstico del hematoma dependerá tanto de la ubicación como del tamaño. De esta manera, un hematoma pequeño suele ir acompañado de un buen pronóstico y sin riesgo de aborto.
Tipos de Hematomas
Existen diferentes tipos de hematomas, diferenciándose entre ellos según la localización. Un hematoma retrocorial es un cúmulo de sangre en la zona de la placenta que puede suponer un riesgo de aborto y ocasionar otras complicaciones durante el embarazo.
La localización del hematoma retrocorial es el aspecto más decisivo para determinar la gravedad del mismo, siendo la proximidad a la placenta la más peligrosa, ya que puede producir una separación entre la pared uterina y la placenta, ocasionando su desprendimiento.
Es crucial que ante un sangrado durante el periodo de gestación, la embarazada acuda a su ginecólogo para que determine el origen del mismo realizando una exploración y una ecografía. Es importante también no alarmarse, ya que el sangrado puede provenir de otro sitio, como por ejemplo, un cuello del útero inflamado y que no suponga una alarma.
Tratamiento del Hematoma Retrocorial
Los hematomas retrocoriales se comportan de manera diferente dependiendo de cada embarazada. El médico especialista determinará el tratamiento a seguir adaptado a cada situación, según el historial de la paciente y el tipo de hematoma.
- Reposo: Llevar una rutina relajada ayuda al buen desarrollo del hematoma, favoreciendo su reabsorción.
En cualquier caso, los hematomas en el primer trimestre del embarazo suelen presentar un pronóstico favorable en más de la mitad de los casos, siendo fundamental su detección precoz.
Alteraciones en el Líquido Amniótico: Polihidramnios y Oligohidramnios
El líquido amniótico rodea al bebé mientras este está dentro del vientre materno en el embarazo. Este fluido tiene funciones importantes, además de servir para proteger al bebé y amortiguar los movimientos, por lo que alteraciones en la cantidad de líquido amniótico pueden suponer complicaciones graves para la gestación.
Importancia del Líquido Amniótico
El líquido amniótico es el fluido amarillento que se encuentra en el interior del saco amniótico y en el que flota el bebé dentro del útero en el embarazo.
Una de las funciones del líquido amniótico es proteger al bebé, amortiguando los movimientos maternos. No obstante, el líquido amniótico también ayuda a mantener la temperatura constante y le permite al bebé moverse en el útero para un correcto desarrollo óseo y muscular. Además, el líquido amniótico tiene un papel importante en el desarrollo de los pulmones del bebé.
El líquido amniótico se renueva de manera constante: el bebé lo traga, pero también produce orina que pasa a formar parte del líquido amniótico. Por ello, alteraciones en el volumen del líquido amniótico pueden indicar algún problema materno o fetal y tener consecuencias graves en el embarazo.
Medición de la Cantidad de Líquido Amniótico
La cantidad de líquido amniótico se evalúa mediante ecografía, utilizando uno de estos dos métodos:
- Máxima columna vertical (MCV): Se determina y mide la máxima columna vertical de líquido amniótico. Se consideran valores normales de MCV entre 2 y 8-10 cm (en función de la edad gestacional).
- Índice de líquido amniótico (ILA): Se divide el útero en 4 cuadrantes y se suman las máximas columnas verticales de líquido amniótico de cada uno de los cuadrantes, considerándose normal un ILA entre 5 y 24 cm.
De manera general, el método empleado de rutina en los embarazos de bajo riesgo para evaluar la cantidad de líquido amniótico es el MCV. Sin embargo, si se detecta alguna anomalía en la gestación, el especialista procede al cálculo del ILA.
Polihidramnios
El polihidramnios es una alteración en la que el saco amniótico posee una cantidad excesiva de líquido amniótico. Este trastorno ocurre, aproximadamente, en el 1-2% de embarazos.
El polihidramnios suele ser leve. No obstante, si el polihidramnios es severo o si aparece pronto en el embarazo, hay mayor riesgo de que surjan algunas complicaciones.
Causas del Polihidramnios
Las principales causas de que el líquido amniótico se encuentre aumentado pueden estar relacionadas tanto con la madre como con el bebé y pueden ser:
- Diabetes gestacional.
- Embarazo múltiple.
- Anemia del bebé, como, por ejemplo, la producida por problemas de incompatibilidad Rh.
- Trastornos o anomalías gastrointestinales, del sistema urinario o en el sistema nervioso del bebé.
- Infecciones fetales.
No obstante, las causas permanecen desconocidas, aproximadamente, en la mitad de los casos de polihidramnios.
Síntomas del Polihidramnios
En caso de polihidramnios, pese a que puede ser asintomático, la mujer puede notar algunos síntomas como cierta dificultad para respirar o falta de aire (si el polihidramnios es severo). Esto es debido a que el útero se ve agrandado, lo que presiona el diafragma y otros órganos de la madre.
Además, la mujer también puede sentir contracciones uterinas dolorosas e inflamación o hinchazón en las piernas.
Diagnóstico del Polihidramnios
Pese a que el especialista puede sospechar la presencia de polihidramnios si el útero es más grande de lo que corresponde al momento de la gestación, el diagnóstico se realiza con el cálculo del ILA. Para diagnosticar polihidramnios, el ILA debe ser mayor o igual a 25.
Una vez establecido el diagnóstico, se le realiza a la mujer las pruebas que considere oportuno el especialista para tratar de averiguar las causas del polihidramnios (como una prueba para descartar la diabetes gestacional o la isoinmunización materna).
Tratamiento del Polihidramnios
El especialista querrá hacer un seguimiento de la evolución del polihidramnios, por lo que la mujer asistirá a controles con frecuencia.
En cuanto al tratamiento del exceso de líquido amniótico, este dependerá de la causa que lo ha producido (si es conocida), de la cantidad de líquido amniótico y del momento del embarazo en el que se encuentre la mujer.
- En el caso de que se haya identificado la causa del polihidramnios, se realizará el tratamiento adecuado de esta.
- En algunos casos, se planteará hacer un amniodrenaje (especialmente, si el polihidramnios es severo o si la madre presenta sintomatología grave). Esta intervención consiste en realizar una aspiración de líquido amniótico con la finalidad de reducir su volumen.
- Por otro lado, es posible el uso de ciertos medicamentos para disminuir la cantidad de orina del bebé y, por tanto, el volumen de líquido amniótico. No obstante, estos fármacos se utilizan en circunstancias limitadas por los efectos adversos que pueden tener para el bebé.
- Finalmente, el especialista también valorará el momento más adecuado para el parto.
Oligohidramnios
Oligohidramnios es el término médico para la alteración en la que el saco amniótico presenta una disminución del volumen de líquido amniótico respecto al que sería adecuado para el momento de la gestación.
Las consecuencias del oligohidramnios, es decir, de tener poco líquido amniótico, pueden variar según la causa que lo produzca, la gravedad y el momento del embarazo en el que aparece.
Causas del Oligohidramnios
Las principales causas de la disminución de líquido amniótico en el embarazo suelen ser:
- Anomalías en el sistema urinario fetal u otras alteraciones fetales.
- Restricción del crecimiento intrauterino.
- Infección fetal por citomegalovirus.
- Embarazo que se prolonga (embarazo postérmino).
- Rotura prematura de membranas.
- Problemas y disfunciones en la placenta.
- Hipertensión arterial.
- Ciertos fármacos, como el ibuprofeno.
Pese a ello, las causas del oligohidramnios en ocasiones pueden ser desconocidas.
Síntomas del Oligohidramnios
Habitualmente, el oligohidramnios es asintomático y la mujer no notará ningún síntoma. En ocasiones, puede que la mujer perciba movimientos fetales más lentos o en menor cantidad.
En cambio, si ha ocurrido una rotura prematura de membranas, la mujer sí que podrá observar una pérdida de líquido amniótico.
Diagnóstico del Oligohidramnios
Es cierto que el oligohidramnios puede sospecharse si el útero es más pequeño de lo que corresponde a la edad gestacional. No obstante, para el diagnóstico del oligohidramnios se realiza la medición del ILA por ecografía.
El diagnóstico de oligohidramnios se establece con un ILA menor a 5 cm, lo que lleva al especialista a solicitar una serie de pruebas a la embarazada para tratar de averiguar las posibles causas.
Tratamiento del Oligohidramnios
Tras el diagnóstico del oligohidramnios, se realizarán ecografías de manera frecuente para controlar el desarrollo del bebé y el ILA, así como pruebas para valorar la frecuencia cardiaca del bebé (cardiotocografía en reposo). No obstante, será importante tratar la causa que lo está produciendo, si esta se conoce.
Además, es posible que recomienden a la embarazada que haga reposo y que aumente la ingesta de líquidos.
Por otro lado, el especialista también valorará cuál es el mejor momento para el parto, según la situación particular.
Consideraciones Finales
Este artículo tiene un fin divulgativo y no sustituye la consulta médica. Por (embrióloga), Dra. Rut Gómez de Segura (ginecóloga), Silvia Azaña Gutiérrez (embrióloga) y Zaira Salvador (embrióloga). Actualizado el 05/12/2022.