La primera visita al pediatra es fundamental para el seguimiento del desarrollo del bebé. En esta etapa, la exploración física exhaustiva y sistemática del recién nacido es crucial para identificar cualquier anomalía y asegurar un crecimiento saludable. Entre las diversas mediciones que se realizan, el perímetro de la muñeca puede ser un indicador útil, aunque no es una medida estándar como el peso, la longitud o el perímetro craneal.
En este artículo, exploraremos cómo medir el perímetro de la muñeca de un recién nacido, los valores estándar de otras medidas importantes y las consideraciones clave durante la evaluación inicial del bebé.
Perímetro Cefálico
Medición de la muñeca en recién nacidos
Medir la muñeca con los dedos es sencillo. Coloca tus dedos alrededor de la muñeca y ajusta hasta sentir que la pulsera esté cómoda. Para medir con precisión, utiliza una cinta métrica de sastre.
Coge un metro y mide el contorno de la muñeca, a lo que te dé tienes que añadir 1 cm más si la pulsera es lisa, si piensas añadir abalorios, entrepiezas o pasadores tendrías que añadir unos 3 cm.
En cuanto a las medidas estándar, las muñecas varían según la edad y el género. La medida de pulsera para mujer es alrededor de 16-18 cm, en hombres es 18-20 cm, en niños es 14-16 cm y en bebés es 10-12 cm.
Importancia de la exploración física en la primera visita
La primera visita en Atención Primaria (AP) es fundamental. El pediatra de AP tiene un papel esencial en el mantenimiento y promoción de la salud del niño a lo largo de su desarrollo. La exploración física debe realizarse en un ambiente tranquilo, en presencia de los padres, facilitándoles hacer preguntas y resolver dudas, observando conjuntamente los rasgos normales y anómalos. Para realizar un examen físico adecuado, el recién nacido debe estar desnudo, colocado sobre una superficie firme y preferiblemente acolchada. La evaluación debe ser exhaustiva y sistemática.
Estas mediciones deben ser registradas y representadas en gráficos de percentiles. Para clasificar el crecimiento posnatal en niños con muy bajo peso al nacer se pueden utilizar gráficas de crecimiento intrauterino como las gráficas de Fenton. Las gráficas de Fenton, actualizadas en 2013, se basan en la somatometría fetal al nacer para cada edad gestacional, haciendo una diferenciación entre sexos.
El estado ideal para su valoración, precisa un RN en estado de alerta tranquilo y sin llanto.
- Autónomo: implica estabilidad de los signos vitales, neurocutánea, digestiva y la ausencia de temblor.
- Conductual: el RN tiene seis estados (sueño profundo, ligero, somnolencia, vigilia tranquila, activa o inquieta y llanto).
- Reflejos arcaicos, patológicos en caso de asimetrías y disminución o ausencia de los mismos.
Una parte esencial durante la primera valoración del RN en AP es establecer una serie de recomendaciones básicas de actividades de promoción de la salud comunes para todos los recién nacidos.
Mediciones clave en el recién nacido
Aunque el perímetro de la muñeca no es una medida estándar, existen otras mediciones esenciales que se realizan de manera rutinaria en los recién nacidos:
- Peso: Se considera adecuado cuando, siendo a término, se encuentre entre los 2.500 y 4.000 g, o bien entre el P10-P90, siendo bajo peso cuando se encuentre por debajo de 2 DS para su edad gestacional (EG). Variará en función de condiciones, como: sexo, constitución familiar, condicionantes tóxicos y enfermedades maternas durante la gestación o situación social. Será registrado con una báscula bien calibrada.
- Longitud: Un RN sano por término medio medirá 50 cm, considerando talla baja cuando se encuentre <2 DS para su EG. Medida con un tallímetro rígido para lactantes.
- Perímetro craneal: Medido con cinta métrica inextensible. De media son +/- 35 centímetros. Su disminución orientará a la prematuridad, microcefalia o alteraciones en el cierre de las suturas. El perímetro cefálico (PC) al nacer es de 35 cm de media (es normal entre 32-36 cm). Este puede disminuir hasta 1 cm si al nacer presentaba gran edema del cuero cabelludo. Durante los primeros 6 meses de vida, el PC crece 1,5 cm/mes.
Estas mediciones deben ser registradas y comparadas con las tablas de crecimiento estándar para evaluar el desarrollo del bebé a lo largo del tiempo.
Examen físico detallado del recién nacido
Además de las mediciones antropométricas, el pediatra realizará un examen físico completo del recién nacido, que incluye:
- Piel: La piel del recién nacido juega un papel crucial en la transición de un entorno acuático intrauterino a un entorno aéreo extrauterino. La piel está compuesta por tres capas: la epidermis, la dermis y el tejido celular subcutáneo, que tienen su origen embriológico en el ectodermo (la epidermis) y el mesodermo (las dos últimas). La principal diferencia entre la piel del recién nacido y la piel adulta radica en la dermis. Es más delgada, contiene fibras colágenas de menor tamaño y fibras elásticas inmaduras. En el momento del nacimiento, tanto el pelo como las uñas del recién nacido están completamente formados. La función principal de la piel del recién nacido es mantener una barrera adecuada, principalmente a través del estrato córneo, la capa más externa de la epidermis. La piel bien desarrollada del neonato a término actúa como una eficaz protección contra las agresiones mecánicas. La coloración de la piel depende en gran medida de la raza. La piel del recién nacido se caracteriza por presentar lanugo, que es una especie de vello fino que cubre la piel de los recién nacidos y que desaparece tras la primera semana de vida. Es importante recordar una serie de lesiones cutáneas benignas y transitorias. En la mayoría de los casos, simplemente tranquilizar a los padres es suficiente para evitar el uso innecesario de sustancias y tratamientos.
- Cráneo: Inspeccionar la forma, simetría y su posible moldeamiento. Hay que examinar los huesos de manera individual y comparativa con el contralateral, palpando las líneas de sutura, la presencia de crestas y su movilidad, empleando los pulgares, para descartar craneosinostosis. Revisaremos las fontanelas, analizando su tamaño, forma y el grado de hundimiento o rigidez. La fontanela anterior, romboidea, debe medir entre 0,6 y 3,6 cm y ser pulsátil. El cráneo de los recién nacidos está formado por huesos blandos de tejido cartilaginoso, que se amoldan como respuesta a presiones externas, como la presión ejercida por el canal del parto. El cráneo del recién nacido presenta dos fontanelas de forma fisiológica, formadas por tejido membranoso y que se encuentran en la unión de los huesos del cráneo. La fontanela anterior o bregmática mide entre 2,5 cm y 5 cm y une los huesos frontal y parietal; se cierra definitivamente entre los 9 y los 18 meses.
- Cuero cabelludo: Se revisará en busca de heridas, cortes o equimosis. Se repasa la raíz del pelo y la presencia de crecimiento inusual o múltiples remolinos. Se pueden encontrar zonas de aplasia cutis o nevus sebáceo.
- Orejas: Se valora su forma, tamaño y posición de implantación (se entiende por implantación baja cuando el hélix queda por debajo de la línea horizontal trazada desde la unión de los cantos del ojo), así como la presencia de fístulas o apéndices auriculares. Se examinará su posición y morfología. La parte superior del pabellón auricular suele estar a la misma altura que el ángulo externo de los ojos. Es importante examinar la respuesta auditiva.
- Nariz: Puede aparecer deformada por la posición intrauterina. La nariz suele ser en gran parte, cartilaginosa y suele tener una forma plana y achatada tras el nacimiento.
- Boca: Se comienza revisando su aspecto, la simetría de los labios en reposo y su movimiento; podremos encontrar un callo de succión en el labio superior. Se inspecciona el interior en búsqueda de fisuras palatinas, anomalías de la úvula o mucoceles sublinguales. Pueden encontrarse otros hallazgos de menor importancia, como las perlas de Epstein (pequeños quistes blancos palatinos) o dientes congénitos. Es preciso levantar la barbilla para explorarlo correctamente. Quistes de retención: Se trata de lesiones blancas, quísticas y duras con apariencia de perlas. Dientes congénitos: Suelen ser los incisivos inferiores. Pueden ocasionar problemas en la lactancia materna. Paladar hendido o fisura palatina: Se trata de una malformación en la que el paladar está fisurado y existe una comunicación entre la nasofaringe y la nariz. Produce complicaciones para la alimentación y favorece las infecciones de las vías respiratorias y el oído medio. Candidiasis (muguet): Se caracteriza por la presencia de placas de color blanco situadas sobre la lengua y las mucosas del paladar.
- Mamas: Se valora el tamaño, signos de infección y la presencia de pezones supernumerarios. En un número amplio de RN aparecerá, por efecto de los estrógenos maternos, la presencia de intumescencia mamaria, en algunos casos muy intensa y acompañada ocasionalmente de secreción blanca (galactorrea del RN o “leche neonatal”). Aparece con frecuencia en los recién nacidos normales de ambos sexos a partir del tercer día de vida, a veces, acompañada de secreción de un líquido similar al calostro (leche de bruja) que puede permanecer durante varias semanas.
- Aparato circulatorio: El aspecto del RN debe ser sonrosado, salvo en individuos racializados, en cuyo caso las mucosas serán el mejor indicador de la presencia de cianosis. La presencia de una coloración rojiza intensa (plétora) o la palidez obligará al despistaje de alteraciones en el hematocrito.
- Corazón: Se observa el precordio, la calidad e intensidad de los ruidos, la presencia de arritmias y la frecuencia cardiaca, que oscila entre los 120 y 160 latidos por minuto. En caso de auscultarse un soplo, se valora su intensidad y su distribución a lo largo del ciclo, así como la presencia de signos indirectos de insuficiencia cardiaca. Pueden ser signo de una cardiopatía congénita, por lo que deben ser reexplorados de nuevo en las dos siguientes semanas, cuando hayan caído las resistencias pulmonares. Hay que tener en cuenta que muchas veces son transitorios, pero ante la persistencia, tras los primeros 15 días de vida o ante un soplo diastólico, se remitirá a Cardiología Infantil.
- Pulmón: La frecuencia oscila entre 40 y 60 respiraciones por minuto, pudiendo ser irregular con pequeñas pausas seguidas de respiraciones periódicas breves sin bradicardia o cianosis, hecho del que hay que informar a la familia. Evaluación de la función respiratoria: No se deben observar signos de dificultad respiratoria como quejido al respirar, retracciones ni dilatación de las fosas nasales.
- Abdomen: Observación a fin de descartar hernias u otras protrusiones de la pared abdominal, asimetrías o masas. Palpación en busca de distensión excesiva o visceromegalias. El hígado se localizará hasta 2 cm por debajo del reborde costal sin otras masas abdominales. Se caracteriza por ser macroesplénico, grande y distendido. Sobrepasa el nivel torácico debido al gran tamaño de las vísceras abdominales y la falta de tono muscular. Peristaltismo visible.
- Cordón umbilical: Debe encontrarse limpio, seco y sin datos de infección, como olor fétido, secreción purulenta o eritema cutáneo de la base de implantación. Si ya se ha caído, es posible encontrar la presencia de escasos restos serosanguinolentos e incluso un pequeño granuloma umbilical. En el cordón umbilical se pueden verificar la existencia de dos arterias y una vena.
- Genitales: Genitales femeninos: el efecto de las hormonas maternas provoca que los labios mayores puedan encontrarse edematosos, la aparición de flujo blanquecino y, en ocasiones, una seudomenstruación. Esto, al igual que las mamas, desaparece en las primeras semanas de vida. En el caso de los genitales femeninos, los labios menores y el clítoris se caracterizan por ser edematosos y prominentes. Durante la exploración, es importante examinar el introito vaginal e identificar el himen. Genitales masculinos: el pene debe medir, al menos, 2,5 cm y la fimosis fisiológica es la norma. Hay que inspeccionar la uretra y la localización del meato. A nivel testicular es importante descartar la criptorquidia: ambos testes deben encontrarse en la bolsa o descender con facilidad desde el cordón inguinal, además han de tener el mismo tamaño y no mostrar signos de torsión congénita. Un pene de longitud inferior a 1 cm es anormal y requiere una valoración por parte de endocrinología. Hipo o epispadias: Constituyen situaciones anómalas del meato urinario. En cuanto a los genitales masculinos, el pene presenta una marcada fimosis fisiológica y una longitud extendido de 3 a 4 cm en el recién nacido a término, así como un escroto pigmentado y rugoso.
- Ano: Para evaluar el ano, es necesario realizar una inspección visual, separando los pliegues interglúteos desde la punta del coxis hasta la raíz del pene en los varones, y hasta la horquilla vulvar en las niñas, para verificar la normalidad de su apariencia externa. Durante esta exploración, es fundamental verificar la permeabilidad, posición y tamaño del ano.
- Extremidades: Se inspeccionan buscando malformaciones o deformidades. Algunas de ellas son transitorias, consecuencia de la posición intrauterina, como el metatarso aducto, la curvatura tibial e incluso cierta torsión tibial, y otras precisarán valoración ortopédica como el pie equinovaro. Se revisan todas las articulaciones, prestando atención a la estabilidad y rango de movimiento de las mismas y, en especial, se revisa la cadera, a fin de descartar la displasia de la cadera (DC). Los clics de cadera, debidos al movimiento del ligamento redondo en el acetábulo, son mucho más frecuentes y no patológicos. El recién nacido presenta extremidades proporcionalmente más pequeñas que el resto de su cuerpo. Comprobaremos la existencia de todos los dedos tanto de manos como de pies y pulsos periféricos. Las anomalías en las extremidades suelen ser consecuencia de traumatismos obstétricos o efectos de la postura fetal.
- Columna vertebral: Debe comprobarse el alineamiento e integridad de toda la columna, descartando la existencia de escoliosis o espina bífida. Se examina el área lumbosacra en busca de tumoraciones en línea media o en el tracto pilonidal y estigmas sugestivos de disrafismo espinal oculto, como lesiones vasculares congénitas, pigmentación anormal o parches pilosos.
Recomendaciones esenciales para los padres
Durante la primera valoración del recién nacido, es fundamental establecer recomendaciones básicas para promover la salud del bebé:
- Lactancia materna: Existen pocas contraindicaciones reales de la LM. Es importante insistir en que la LM debe ser a demanda en el RN sano, sin seguir unos horarios estrictos, con una orientación aproximada sobre la frecuencia habitual de las tomas en función del momento: lo habitual es que realicen una media de 8-12 tomas en 24 horas. Para lograr esto, hay que evitar toda separación madre-hijo que sea innecesaria y enseñar a reconocer adecuadamente las señales de hambre antes del llanto (signo tardío): chupeteo, bostezos, movimientos de búsqueda y movimientos de las manos hacia la boca. Hay que permitir al RN que mame todo el tiempo que quiera del mismo pecho, sin limitar la duración de la toma, para asegurar un adecuado vaciamiento y que ingiera la leche del final, que tiene un mayor contenido graso. Para evitar la ingurgitación mamaria, conviene comenzar por el pecho del que mamó menos en la toma anterior. En este primer contacto con la familia, sería conveniente la observación de una toma para valorar la postura, el agarre y si hay signos de transferencia eficaz de leche. De esta manera, se evitarán muchos de los problemas que se originan en los primeros días (dolor, grietas, pérdida excesiva de peso, etc.). Es importante que la madre adopte una postura en la que se sienta cómoda y relajada (acostada o sentada) y que el RN esté enfrentado al cuerpo de la madre, manteniendo el suyo bien alineado y sujeto (la oreja, el hombro y la cadera formarán una línea recta). Si la postura y el agarre son óptimos, la succión del RN no debería causarle dolor a la madre. La evolución del peso no es el único signo que debe ser tenido en cuenta para ver si la LM está bien establecida; también se valora el estado general, el número de micciones/deposiciones y los cambios en la mama. El RN sano que mama adecuadamente y a demanda, no necesita otros líquidos diferentes a la leche materna hasta que se introduzca la alimentación complementaria. La mayoría de las dificultades en la LM se pueden resolver corrigiendo la postura y el agarre. En el caso de ser necesaria la suplementación, siempre debería intentarse previamente con leche materna extraída o leche de donante (bancos de leche); en su defecto se emplearán las fórmulas adaptadas. El uso de suero glucosado como suplemento no es adecuado. Para la correcta conservación de la leche materna extraída es importante mantener una cadena de frío adecuada (tiempos óptimos de conservación: 3-4 horas a temperatura ambiente, 3 días en el refrigerador, 6 meses en el congelador). No se dispone de una evidencia suficiente a la hora de realizar recomendaciones estrictas sobre el volumen de suplemento a ofrecer; se administrará idealmente después de la toma al pecho y en la menor cantidad posible.
- Prevención del síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL): La medida más eficaz y demostrada es recomendar la postura en decúbito supino durante el sueño hasta que cumplan un año o que sean capaces de voltearse en ambas direcciones. Tanto el decúbito prono como el decúbito lateral no son recomendables. Evitar el arropamiento excesivo con el consecuente sobrecalentamiento en la cuna. Compartir habitación sin compartir cama. El lugar más seguro para la cuna del lactante es la habitación de los padres. Desaconsejar el tabaquismo de los padres (especialmente de la madre) durante la gestación y después del nacimiento. Ofrecer el chupete durante el sueño idealmente durante el primer año de vida.
- Higiene: No existe un consenso sobre la frecuencia con la que deberían realizarse los baños. En el caso de que se trate de un momento agradable, podrá recomendarse hacerlo diariamente. Se puede sumergir al niño, incluso, aunque todavía no se le haya caído el cordón umbilical. La temperatura del agua será idealmente de 36-38ºC. Se emplearán jabones suaves con pH <7 en poca cantidad, con la mano o con una esponja suave evitando frotar excesivamente. En cuanto al cuidado del cordón umbilical, este deberá mantenerse siempre limpio y seco: no se recomienda la colocación de gasas alrededor del cordón (que puedan entorpecer el secado) y se debe evitar cubrir esta zona con el pañal. Se realizará la limpieza con agua y jabón. En los países con buenas condiciones higiénicas, no es necesario el empleo de alcohol u otras soluciones antisépticas, ya que podrían retrasar su caída. Para evitar la dermatitis del pañal, se deben realizar cambios de pañal frecuentes, limpiando la zona con agua y una esponja (impregnada con jabón suave si es necesario) y dejando ventilar posteriormente. Si ya hay dermatitis, se recomienda la aplicación de pomadas con óxido de zinc (pasta Lassar, pasta al agua, etc.). Las uñas pueden cortarse cuando se tenga claro el límite uña-dedo para evitar accidentes. En cuanto a la ropa del RN, esta será preferiblemente de algodón, holgada, sin etiquetas ni adornos que puedan irritar la piel.
- Protección solar: La piel del RN presenta una serie de características que la hacen más vulnerable a la radiación ultravioleta: menor síntesis de melanina y menor capacidad de regulación térmica a través de la sudoración. Se debe, por tanto, contraindicar que se expongan al sol de manera directa, sin que esto implique una disminución del tiempo de estancia en espacios al aire libre. No se recomienda la aplicación de fotoprotectores en los menores de seis meses para evitar problemas de toxicidad secundarios a su mayor capacidad de absorción (mayor superficie cutánea relativa y elevada perfusión sanguínea). Se comenzará en los primeros días de vida y se mantendrá durante los primeros 12 meses. En los lactantes que estén alimentados con lactancia mixta también se iniciará la suplementación, a menos que reciban más de 1 litro de fórmula artificial enriquecida en vitamina D al día.
- Seguridad en el automóvil: El niño debe viajar en su correspondiente sistema de seguridad infantil homologado (SRI) desde el primer viaje que realice y nunca en brazos de los padres. Actualmente, conviven dos normativas de homologación (la ECE R44 y la ECE R129/i-Size), pero a partir de 2024, únicamente se comercializarán SRI que cumplan la normativa i-Size. - Grupo 0 (0-10 kg)/sistema tipo capazo o cuco: se colocarán en el asiento trasero y de forma transversal con la cabeza del niño situada hacia el interior. Es conveniente pasar pronto al sistema 0+. Se fija al coche con los cinturones de seguridad y el niño será retenido con un arnés/cinturón abdominal. - Grupo 0+ (0-13 kg): siempre debe colocarse en el sentido contrario a la marcha para proteger la región cervical. Se llevará idealmente en la parte trasera del vehículo (o delantera, si se desactiva previamente el airbag). La técnica ideal para calentar el biberón es “al baño María”. Si se usa el microondas, se debería tener especial cuidado con los calentamientos irregulares, que podrían provocar quemaduras. No se debe dejar nunca al RN/lactante sin supervisión durante el baño o en el cambiador. Por este motivo, se debe ser previsor, dejando preparado todo el material necesario y la ropa que se colocará a continuación.
Siguiendo estas recomendaciones y acudiendo a las revisiones periódicas con el pediatra, se puede asegurar un crecimiento y desarrollo saludable del recién nacido.