En la práctica obstétrica diaria, la ecografía se ha convertido en el recurso más importante y decisivo. Es evidente que, en los últimos 30 años, la ecografía ha revolucionado y ha creado una nueva obstetricia. No resulta fácil encontrar un método diagnóstico tan útil, práctico y rentable como los ultrasonidos. En obstetricia, se empezó a utilizar en España hacia el año 1969, y hoy día es una exploración imprescindible.
Esta técnica, año tras año, ha sido objeto de constante renovación y actualización y, en la actualidad, se dispone de aparatos de gran resolución que, al incorporar la exploración en color, el efecto Doppler y la "visión" en 3 y 4 dimensiones ofrecen una gran calidad de imagen. Así, los obstetras nos hemos ido familiarizando con las estructuras encefálicas, cardíacas y digestivas, con el desarrollo del sistema urinario y genital, con los movimientos habituales del feto y hasta con el intrincado árbol vascular placentario y umbilical.
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¿Cuándo y cómo debe realizarse la ecografía durante el embarazo?
La sistematización de las exploraciones ecográficas durante el embarazo está perfectamente establecida desde hace años. En sus protocolos, la SEGO (Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología) recomienda realizar de forma sistemática 3 ecografías durante la gestación, una en cada trimestre del embarazo, más concretamente, la primera en la semana 10-14, la segunda en las semanas 16-18 y la tercera en las semanas 32-34.
La ecografía del primer trimestre
La primera se debe realizar con sonda vaginal y tiene como objetivos principales la observación de la forma, la localización y el tamaño de la vesícula gestacional, así como su contenido, en el que cabe destacar principalmente la medición del tamaño del embrión, la denominada CRL (del inglés crown rump length), que es la distancia que media entre el cráneo y el cóccix, la forma y el tamaño del saco vitelino secundario, el lugar de asentamiento placentario y el espesor de la denominada translucencia nucal (TN), marcador orientativo de una posible cromosomopatía fetal.
La exploración permite también establecer la concordancia o la discordancia de la biometría fetal con las semanas de amenorrea y establecer otros diagnósticos, como es el caso de los embarazos múltiples y molares, así como cualquier otra enfermedad quística o tumoral de origen uterino u ovárico. En esta edad gestacional y con sonda vaginal, también es posible hacer un diagnóstico temprano de un sinfín de malformaciones congénitas, principalmente de las que deforman la silueta fetal y el perfil característico de cada órgano o sistema. La alta resolución que alcanzan los ecógrafos modernos, dotados de sistemas de exploración de alta resolución, facilitan estos diagnósticos, en los que además se requieren una gran experiencia y rigurosidad por parte del ecografista.
El cribado ecográfico de las malformaciones estructurales y la orientación proporcionada para descartar cromosomopatías es quizás el punto más importante del seguimiento del embarazo en los primeros 3 meses, sobre todo si tenemos en cuenta que la incidencia global de todas estas anomalías congénitas alcanza aproximadamente a un 4% de todas las embarazadas.
En esta ecografía, hay que buscar con detenimiento los denominados marcadores de cromosomopatía. Estos son manifestaciones ecográficas que no suponen en sí una malformación, pero que indican la posibilidad de una alteración cromosómica. No perdamos de vista que también pueden estar presentes en la población normal.
El más estudiado de todos ellos, el que tiene más validez porque se le considera un marcador de primer orden, es la ya mencionada traslucencia nucal. Se realiza cuando el embrión mide entre 45 y 84 mm de longitud cráneo caudal (CRL), en un corte sagital del embrión en actitud indiferente y separado de la pared uterina. Se puede utilizar la sonda abdominal o la vaginal. Todos los fetos en estas semanas presentan una acumulación fisiológica de líquido entre la piel y los tejidos blandos en la parte posterior del cuello. La medida de este grosor está tabulada para cada CRL. Si este parámetro se encuentra por encima de lo normal, se incrementa el riesgo que el feto esté afectado de una cromosomopatía.
Otros marcadores del primer trimestre indicadores sospechosos de un síndrome de Down son: ausencia o hipoplasia del hueso nasal, una onda de flujo a nivel del ductus venoso (DV) de Arancio, con presencia de una onda A positiva, y la denominada regurgitación tricuspídea.
A pesar de la detección de marcadores de esta índole, aún quedan muchas malformaciones y anomalías que no son debidamente diagnosticadas a estas edades de gestación, y ello por varias razones: porque su expresividad ecográfica es baja, porque aparecen de forma tardía durante el embarazo o porque pueden pasar desapercibidas para el ecografista, que puede ver limitada su observación por múltiples motivos, entre los que se pueden mencionar una posición fetal inadecuada, una transmisión mala de los ultrasonidos por parte de paciente, malformaciones menores, escasa experiencia del ecografista, recursos inadecuados o simplemente una mala sistematización de los campos a explorar.
Este proceder y la realización sistemática de la ecografía de la semana 20, que ahora veremos, ha supuesto un salto espectacular en el diagnóstico y el seguimiento del embarazo.
La ecografía del 1er trimestre es la que más ha evolucionado en los últimos años, pasando de ser una ecografía básica a alcanzar una transcendencia casi comparable a la del 2º trimestre y aunque sus objetivos no son los mismos, no por ello son menos importantes. Muchos factores han contribuido a este cambio, quizás el más importante ha sido la incorporación de la medida de la translucencia nucal (TN) junto con los avance tecnológicos, la aparición de nuevos marcadores, la incorporación del cribado combinado, la inquietud de los ecografistas de “ver más cosas” y más precozmente, la búsqueda de otros cribados, etc., y más recientemente las recomendaciones de autores del prestigio del Dr. Cabeza: Integridad ósea y de línea media. Ventrículos laterales. Cara: Perfil. Hueso nasal. Órbitas con cristalinos. Cuello: Translucencia nucal. Tórax: Pulmones simétricos, descartar derrames y tumores. Corazón: Cuatro cámaras simétricas y ritmo regular. Ápex izquierdo. Abdomen: Estómago intraabdominal izquierdo. Anejos ovulares: Ecoestructura placentaria.
Visualización del hueso nasal fetal en una ecografía.
La ecografía de las semanas 18-20
El objetivo principal de esta ecografía, que se realiza por vía abdominal, es procurar un diagnóstico anatómico fetal completo y temprano, que permita asegurar la integridad fetal y descartar anomalías estructurales de cualquier índole. La realiza un especialista y, si se cuenta con ecógrafos de gran resolución, pueden pormenorizarse detalles anatómicos y vasculares realmente magníficos. Si, al contrario, se ha diagnosticado una malformación, se puede iniciar la conducta más apropiada y hasta recomendar la interrupción legal del embarazo, válida en España hasta la semana 22, si la anomalía entra dentro de los supuestos legales.
Esta ecografía se ha popularizado tanto que, en este momento, su realización sistemática resulta imprescindible y es demandada por todas las gestantes. En 1995, Papp et al4 publicaron un trabajo en el que demostraban que este tipo de ecografía, como método de cribado de anomalías estructurales fetales, tenía una sensibilidad del 63,1%, una especificidad del 100% y un valor predictivo positivo del 100%.
En 1991, Benacerraf5 señaló que la detección de ciertos hallazgos ecográficos fetales podía ponernos en camino y facilitar el diagnóstico de este tipo de anomalías, tanto estructurales, como asociadas a cromosomopatías. Así nacieron los llamados marcadores ecográficos de cromosomopatías, entre los que podíamos señalar los siguientes: alteraciones faciales, ventriculomegalias, quistes de los plexos coroideos, edema nucal, alteraciones cardíacas, focos ecogénicos en el ámbito cardíaco, aumento de la ecorefringencia intestinal, doble burbuja, onfalocele, dilatación bilateral de las pelvis renales, acortamiento de los huesos largos e hipoplasia de la falange media del quinto dedo de la mano.
La ecografía de las 18-22 semanas es la segunda de las tres recomendadas por la SEGO. Precisa de una técnica y sistemática cuidadosas. Requiere personal cualificado, nivel adecuado de capacitación y un equipo de alta resolución. Se realiza por vía transabdominal y transvaginal. A esta edad gestacional el feto está prácticamente formado y se puede estudiar su anatomía detectando la mayor parte de las anomalías estructurales. Dada su gran trascendencia y que se realiza en el límite del tiempo que establece la ley en España para interrupción de la gestación, se sitúa en un marco legal único. Cervicometría para cribado del PARTO PRETÉRMINO. Todo lo expuesto le otorga un papel fundamental a esta ecografía en España, con respecto a la legislación de la interrupción del embarazo.
La ecografía del tercer trimestre
La ecografía del tercer trimestre se realiza entre las semanas 32 y 36. Fundamentalmente, sirve para determinar la estática fetal, estimar el crecimiento, evaluar la cantidad de líquido amniótico, localizar la placenta y valorar el bienestar fetal. La estimación del tamaño y el crecimiento fetales es el punto más destacable.
Las variables ecográficas que se utilizan para el control de la talla y el peso fetales son la circunferencia cefálica (CC) o el diámetro biparietal (DBP), la circunferencia abdominal (CA) o bien el diámetro abdominal trasverso (DAT) y la longitud del fémur (LF). Estas medidas son la base de muchas fórmulas para la estimación y el cálculo del peso fetal. El mejor control se hace con mediciones seriadas a las semanas 24, 28, 32 y 36 de amenorrea, la determinación específica de estas variables entre las semanas 32 y 34 en los casos de embarazos de riesgo bajo suele ser suficiente para hacer un pronóstico de la evolución del crecimiento. Nosotros recomendamos estos 3: la CC, la CA y la LF.
La ecografía del tercer trimestre es la última de las tres recomendadas por la SEGO. Se puede efectuar de la 28 a la 37 semanas siendo el período óptimo de realización de la semana 30 a la 36. Fundamentalmente sirve para despistaje de los retrasos del crecimiento, RCIU o CIR (VALORACIÓN DE BIENESTAR FETAL) y detección de la patología que debuta en el tercer trimestre de la gestación. Pero además sirve para valorar la estática fetal, la situación placentaria y como “rescate” de la patología del segundo trimestre (cardiopatías evolutivas, algunos defectos de la cara, del SNC, etc).
El hueso nasal como marcador de cromosomopatías
Desde que en 1866, Langdon Down, describiera clínicamente a los pacientes portadores de trisomía 21 como individuos con cara achatada y nariz pequeña, el diagnóstico prenatal hace su aparición y en los últimos años se ha visto impulsado de forma exponencial con la incorporación de las nuevas tecnologías. El creciente interés para la detección precoz de este tipo de anomalías se centra en la búsqueda de nuevos marcadores que nos permitan discriminar a aquellos sujetos que tienen mayor riesgo de padecer este tipo de anomalías.
En el año 2001, se producen las primeras publicaciones que señalan al hueso nasal como un potente marcador para la detección precoz de los casos de síndrome de Down. Se incluyeron 6881 fetos obteniendo la longitud del hueso nasal en el 98,8 de los casos. Se obtuvieron 20 casos de trisomía 21, en 13 de los cuales el diagnóstico ya era conocido por un proceso invasivo previo. Aplicando como punto de corte el percentil 2,5 para cada semana gestacional, obtuvimos una sensibilidad del 55 con una especficidad del 98,8 , y unos falsos positivos de tan solo el 1,8 .
Ecografía que muestra posibles marcadores de Síndrome de Down.
En los últimos 15 años la denominada "ecografía del primer trimestre" ha cobrado mucha importancia, por lo que resulta esencial que acudas a esta prueba y seas consciente de la información que proporciona. Una de las técnicas la más utilizada actualmente en España para la detección de anomalías cromosómicas es el llamado cribado combinado del primer trimestre. Esta prueba consiste en la realización de una ecografía y de unos análisis de sangre entre las semanas 8 y 13 de embarazo.
Las estrategias para realizar un correcto diagnóstico prenatal de las anomalías cromosómicas han variado a lo largo de estos últimos cuarenta años. Al final de los años setenta se introdujo la práctica de realizar amniocentesis a todas las mujeres por encima de los 35 años. El síndrome de Down es una de las anomalías cromosómicas más frecuentes, que consiste en la aparición de un cromosoma 21 extra en el genoma humano en vez de los dos habituales.
| Parámetro Ecográfico | Semanas de Gestación | Valores Aproximados |
|---|---|---|
| Diámetro Biparietal (DBP) | 13-17 | Crecimiento de 3.5 mm por semana |
| Diámetro Biparietal (DBP) | 23-32 | Crecimiento de 3 mm por semana |
| Longitud del Fémur (LF) | 25-36 | Estimación de edad gestacional con error de ± 5 días |