La pandemia de COVID-19 ha tenido un impacto significativo en la atención médica, incluyendo la atención a gestantes. Aunque la mayoría de las embarazadas presentan síntomas leves a moderados, algunas pueden desarrollar complicaciones que afectan el embarazo y el parto, esto representa un desafío único.
Como ginecólogo, lo que más preocupa es el impacto que la infección de una embarazada puede tener sobre el bebé. No quiero exagerar pero inquietan especialmente las problemas que podrían acompañar a la infección fetal.
COVID-19 y embarazo. Lecciones aprendidas
¿Tienen mayor riesgo de infección las mujeres gestantes?
Se sabe que las mujeres embarazadas experimentan cambios inmunológicos y fisiológicos que pueden hacerlas más susceptibles a las infecciones respiratorias virales, incluido COVID-19.
Varios estudios revelaron que las mujeres embarazadas con diferentes enfermedades respiratorias virales tenían un alto riesgo de desarrollar complicaciones obstétricas y resultados adversos perinatales en comparación con las mujeres no grávidas, debido a los cambios en las respuestas inmunes.
En comparación con las mujeres no embarazadas, las mujeres embarazadas fueron ingresadas en una UCI con mayor frecuencia (10,5 versus 3,9 por 1000 casos; riesgo relativo ajustados [RRa] = 3,0; intervalo de confianza [IC] del 95% = 2,6¿3,4), y precisaron con mayor frecuencia ventilación invasiva (2,9 versus 1,1 por 1000 casos; RRa = 2,9; IC del 95% = 2,2-3,8) y recibió ECMO (0,7 versus 0,3 por 1000 casos; RRa = 2,4; IC del 95% = 1,5-4,0).
Se notificaron 34 muertes (1,5 por 1.000 casos) entre las mujeres embarazadas sintomáticas y 447 (1,2 por 1.000 casos) entre las mujeres no embarazadas, lo que refleja un aumento del 70% en el riesgo de muerte asociado con el embarazo (RRa = 1,7; IC del 95% = 1,2-2,4).
La presencia de comorbilidad materna también se asocia a mayor mortalidad: un metanálisis (6), que incluyó 13 estudios con 154 gestantes fallecidas, observa que, en general, la presencia de una comorbilidad o un factor de riesgo aumentó el riesgo de muerte al doble durante la infección por COVID-19 (RR 2,26; IC del 95%: 1,77 a 2,89).
La presencia de obesidad en la gestante duplicó el riesgo de muerte (RR 2,48; IC del 95%: 1,41-4,36) pero no hubo cambios significativos en el riesgo de muerte en mujeres con diabetes gestacional o asma.
Y otra amplia revisión sistemática (8) (31.016 mujeres embarazadas) se informa que: las mujeres tenían un promedio de 30,9 años de edad; la mayoría (77,7%) estaban en el tercer trimestre y el 16,4% desarrollaron COVID-19 grave.
Casi la mitad eran asintomáticos, mientras que los síntomas más comunes fueron tos, fiebre, fatiga y anosmia / ageusia. Aproximadamente el 7% ingresó en la UCI, el 8% requirió ventilación mecánica y el 2% de las mujeres falleció. El 48,4% de las mujeres que dieron a luz tuvo partos por cesárea.
Entre los recién nacidos, el 23,4% eran prematuros (<37 semanas), el 16,6% tenían bajo peso al nacer y el 23,7% ingresaron en la UCI neonatal. Se registró un total de 21 mortinatos (1,6%) y 24 muertes neonatales (1,6%), mientras que 50 bebés (3,5%) fueron COVID-19 positivos.
Los estudios que compararon mujeres embarazadas con COVID-19 grave y no grave mostraron que las mujeres con COVID-19 grave tenían 3,7 años más y el riesgo de COVID-19 grave era 1,5 veces mayor entre las mujeres> 35 años.
El riesgo de COVID-19 grave fue significativamente mayor entre las mujeres obesas, fumadoras, diabéticas y con preeclampsia.
Las mujeres embarazadas, en el tercer trimestre, tienen mayor riesgo de sufrir una COVID-19 graveMás de la mitad de las embarazadas con COVID-19 tienen tos, fiebre, dificultad para respirar y pérdida del olfato y del gusto. Cuatro de cada diez no tienen síntomas.
Los vómitos, la diarrea o el dolor abdominal son menos frecuentes.Las mujeres embarazadas tienen mayor riesgo de complicaciones graves y de ingreso en un hospital y en la UCI que las mujeres de su misma edad no embarazadas.
Estas complicaciones son más frecuentes si se enferma en el tercer trimestre, se tiene más de 35 años, o se padece obesidad, diabetes, hipertensión o se ha sido fumadora. Las complicaciones más graves son la insuficiencia respiratoria y los problemas tromboembólicos, pero la eclampsia y la preeclampsia son mucho más frecuentes en las embarazadas con COVID-19.
Ocho de cada 100 mujeres embarazadas pueden necesitar ventilación mecánica y 2 pueden morir.
Además, el riesgo de tener un parto prematuro o con bajo peso aumenta. Los recién nacidos pueden sufrir complicaciones por nacer demasiado pronto o con bajo peso.
Complicaciones Obstétricas y Neonatales en Gestantes con COVID-19
Actualmente no hay datos que sugieran un mayor riesgo de aborto espontáneo o pérdida temprana del embarazo en relación a la infección por SARS-CoV-2 pero los datos de infecciones en el primer y segundo trimestre son limitados (1).
Sin embargo, algunas series publicadas describen una mayor incidencia de complicaciones durante el embarazo o el parto en mujeres afectadas por COVID 19, fundamentalmente en casos de enfermedad grave (3,4): el COVID-19 materno se relaciona con un riesgo más alto de preeclampsia, parto prematuro, tromboembolismo venoso e infarto de miocardio.
En un estudio prospectivo realizado en 45 hospitales en España (5), entre los 1.009 embarazos evaluados, 246 fueron positivos para SARS-CoV-2 (en el momento del ingreso en la sala de partos, se realizó a todas las mujeres una RT-PCR para COVID-19).
De los 246 casos positivos, el 88,6% (n = 218) estaban asintomáticos al momento del parto, mientras que el 11,4% (n = 28) eran sintomáticos.
Uno de los hallazgos fue el parto prematuro: 13,8% frente a 6,7%, (OR ajustada de 2,12, IC del 95%: 1,32-3,36, p = 0,002).
En cuanto a los resultados neonatales, más del 95% de los recién nacidos de madres positivas al SARS-CoV-2 presentan buen estado general al nacer (2,4).
Un estudio de cohortes multinacional (participaron 43 instituciones de 18 países) fue realizado con el objetivo de evaluar los riesgos asociados con COVID-19 en el embarazo sobre los resultados maternos y neonatales en comparación con las mujeres embarazadas no infectadas (6).
Se inscribieron un total de 706 mujeres embarazadas con diagnóstico de COVID-19 y 1.424 mujeres embarazadas sin diagnóstico de COVID-19, todas con características demográficas muy similares (edad media 30,2 [6,1] años).
Las mujeres con diagnóstico de COVID-19 tenían un mayor riesgo de preeclampsia / eclampsia (riesgo relativo [RR] 1,76; IC del 95%, 1,27-2,43), infecciones graves (RR 3,38; IC del 95%, 1,63-7,01), ingreso en UCI (RR 5,04; IC del 95%, 3,13-8,10), mortalidad materna (RR 22,3; IC del 95%, 2,88-172), parto prematuro espontáneo (RR 1,59; IC del 95%, 1,30-1,94), parto prematuro médicamente indicado (RR 1,97; IC del 95%, 1,56-2,51), morbilidad neonatal grave (RR 2,66; IC del 95%, 1,69-4,18) y mortalidad y morbilidad perinatal grave (RR 2,14; IC del 95%, 1,66-2,75).
Las mujeres asintomáticas con diagnóstico de COVID-19 presentaron mayor riesgo de morbilidad materna (RR 1,24; IC del 95%, 1,00-1,54) y preeclampsia (RR 1,63; IC del 95%, 1,01-2,63).
Entre las mujeres que dieron positivo (98,1% por RT-PCR), 54 (13%) de sus recién nacidos dieron positivo.
En otro amplio estudio de cohortes prospectivo (7), que incluyó a 88.159 bebés de Suecia, la infección por SARS-CoV-2 en el embarazo se asoció significativamente con una mayor morbilidad neonatal pero no con mayor mortalidad.
Del total de bebés evaluados 2.323 (1,6%) nacieron de madres que dieron positivo al SARS-CoV-2. La proporción de lactantes prematuros (edad gestacional <37 semanas) fue de 205 / 2.323 (8,8%) entre los lactantes de madres positivas al SRAS-CoV-2 y de 4.719/85.836 (5,5%) entre los lactantes control.
Después de emparejar las características maternas, la positividad de la prueba del SARS-CoV-2 materno se asoció significativamente con el ingreso en atención neonatal (11,7% frente a 8,4%; razón de posibilidades [OR] 1,47; IC del 95% 1,26-1,70) y con morbilidades neonatales tales como síndrome de dificultad respiratoria (1,2% frente a 0,5%; OR 2,40; IC del 95% 1,50-3,84), cualquier trastorno respiratorio neonatal (2,8% frente al 2,0%; OR 1,42; IC del 95% 1,07-1,90) e hiperbilirrubinemia (3,6% frente a 2,5%; OR 1,47; IC del 95% 1,13-1,90).
La mortalidad (0,30% frente a 0,12%; OR 2,55; IC del 95%, 0,99-6,57), las tasas de lactancia materna al alta (94,4% frente al 95,1%; OR 0,84; IC del 95% 0,67-1,05) y la duración de la estancia en la unidad neonatal (mediana 6 días en ambos grupos; diferencia, 0 días; IC del 95%, -2 a 7 días) no difirió significativamente entre los grupos.
Y una amplia revisión sistemática (8) (31.016 mujeres embarazadas) informa que: las mujeres tenían un promedio de 30,9 años de edad; la mayoría (77,7%) estaban en el tercer trimestre y el 16,4% desarrollaron COVID-19 grave.
Aproximadamente el 7% ingresó en la UCI, el 8% requirió ventilación mecánica y el 2% de las mujeres falleció. El 48,4% de las mujeres que dieron a luz tuvo partos por cesárea.
Entre los recién nacidos, el 23,4% eran prematuros (<37 semanas), el 16,6% tenían bajo peso al nacer y el 23,7% ingresaron en la UCI neonatal.
Salud Mental en Gestantes Durante la Pandemia
En cuanto a la afectación mental de las gestantes durante la pandemia, otro metanálisis de junio de 2021 (15 estudios con un total de 11.187 embarazadas/parturientas) (10) encuentra que la prevalencia de depresión fue del 30% (IC del 95%: 0,23-0,37), la prevalencia de ansiedad fue del 34% (IC del 95%: 0,26-0,43) y la prevalencia tanto de ansiedad como de depresión fue del 18% (95% CI: 0,09-0,29).
Transmisión Vertical del Virus
Todos estos indicios han motivado que un grupo de investigadores de la Universidad de Yale haya revisado todos los artículos publicados hasta la fecha para intentar aclarar si existe transmisión vertical y su impacto en el bebé. Concluyen que la transmisión materno-fetal se produce en aproximadamente el 3.2% de las embarazadas infectadas en 3º trimestre.
Que la transmisión vertical se produzca sobre todo al final del embarazo no me extraña.
Dado que se ha aislado material genético viral en numerosos tejidos maternos y fetales y que se ha demostrado la presencia de IgM en algunos fetos, pienso que es muy probable que exista paso del virus de la madre al feto durante el embarazo.
No he encontrado datos sobre los primeros trimestres de gestación pero cuando la infección se produce en el tercer trimestre, el 3% de los fetos se infecta sin desarrollar lesiones relevantes.
Vacunación Durante el Embarazo y la Lactancia
Se recomienda la vacunación frente a la COVID-19 a las mujeres embarazadas o en periodo de lactancia.
La madre que se vacuna fabrica defensas contra el virus que la protegen a ella y protegen su bebé. Aunque al inicio, los estudios sobre las vacunas no incluyeron mujeres embarazadas o lactantes en los grupos de estudio, ya hay estudios que muestran que las vacunas de RNA mensajero (Pfizer & BioNTech y Moderna) son seguras durante el embarazo y durante el periodo de lactancia tanto para la mujer como para su bebé. Son las recomendadas actualmente para su uso en embarazadas.
No se han encontrado restos de vacuna en la leche de mujeres vacunadas.
No es necesario retrasar un embarazo por la vacunación. Las vacunas de AstraZeneca o de Janssen no se recomiendan para las mujeres embarazadas. Sí pueden administrarse a las madres lactantes porque no se consideran de riesgo para los lactantes y no hay base para esperar efectos indeseables para la lactancia.
En ningún caso es necesario suspender la lactancia tras la vacunación.
Lactancia Materna y COVID-19
La leche materna tiene defensas contra la COVID-19. Se sabe que, durante los tres primeros años de la vida, el cuerpo infantil no puede fabricar suficientes defensas frente a las infecciones.
El amamantamiento es la forma de conseguir esas defensas activas contra virus, hongos y bacterias durante esa etapa. Cuando madre e hijo pasan juntos muchas horas al día, las defensas maternas frente a los microbios del entorno que comparten, pasan a la leche y protegen al lactante.
Además, la leche materna aporta factores que refuerzan y hacen madurar las defensas propias del lactante. Por todo ello, los lactantes no amamantados enferman con mayor frecuencia y tienen mayor riesgo de ingresar en el hospital.
La leche materna extraída pierde parte de sus defensas que se pegan a las paredes de los botes o se destruyen con el frío o el calor. Por eso lo mejor es el amamantamiento directo. Aún así los lactantes alimentados con leche materna extraída tienen mucho menos riesgo de enfermar que los alimentados con lactancia artificial.
Madres que están amamantando y enferman de covid Tener COVID-19 no es razón para abandonar la lactancia. El bebé con mucha probabilidad se habrá contagiado a la vez que la madre (que habrá empezado a contagiar antes de tener síntomas). A través de la leche le pasarán defensas contra la enfermedad. Los lactantes rara vez se contagian de COVID-19 y, en general, la enfermedad suele ser muy leve. Por otra parte, los lactantes no amamantados no estarán protegidos frente a un posible contagio de cualquier cuidador.