El Test de Coombs indirecto es una prueba preventiva crucial que se realiza a todas las mujeres embarazadas con Rh negativo. Esta prueba permite determinar si la madre ha producido anticuerpos contra los glóbulos rojos que presenten el factor Rh positivo.
¿Por qué es importante conocer el grupo sanguíneo y el factor Rh?
Existen hasta ocho grupos sanguíneos: A, B, 0 y AB, cada uno de los cuales puede ser Rh positivo o negativo. Durante el embarazo, la madre y el bebé pueden tener grupos sanguíneos distintos y convivir sin problema. Sin embargo, en el momento del parto la placenta se rompe, y la sangre del bebé y la madre se mezclan.
Es fundamental realizar el test de Coombs, ya que los glóbulos rojos Rh positivo del feto pueden ser reconocidos como extraños por el sistema inmune materno.
¿Qué es la Enfermedad Hemolítica del Recién Nacido (EHRN)?
Hasta hace unas décadas, la enfermedad hemolítica del recién nacido (EHRN) se consideraba una enfermedad frecuente en nuestro entorno, con una gran influencia en la morbimortalidad perinatal. Sin embargo, su incidencia actual es de 1/1700-1/3000 gestaciones según la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO). Esto ha sido posible gracias a las medidas preventivas, al diagnóstico precoz y las mejoras en el manejo y tratamiento de los nuevos casos, principalmente en el periodo intrauterino como tras el nacimiento.
En la EHRN el sistema inmunológico materno produce anticuerpos (Ac) en respuesta a la presencia de una sustancia extraña, que en este caso son las células sanguíneas fetales. Para que la gestante produzca anticuerpos contra los hematíes fetales debe existir una exposición previa, es lo que se conoce como isoinmunización. Estos anticuerpos maternos llegan al feto a través de la placenta y destruyen sus glóbulos rojos (hemólisis), generando una anemia fetal que irá asociada además a otros signos y síntomas, pudiendo alcanzar distintos grados de gravedad desde fallo cardíaco, hidrops e incluso muerte fetal. Además, a veces no es posible detectar los casos durante el embarazo y se debe diagnosticar y tratar al bebé tras el parto.
La sensibilización inicial del organismo de la mujer se puede producir en diferentes circunstancias:
- Transfusión de sangre y hemoderivados antes o durante el embarazo.
- Trasplante de órganos.
- Intercambio de agujas o productos contaminados con sangre en el contexto de adicción a drogas.
- Hemorragia feto/materna:
- Abortos previos.
- Embarazo ectópico.
- Procedimientos invasivos como biopsia corial, amniocentesis, etc.
- Traumatismos abdominales.
- Desprendimiento prematuro de placenta.
- Versión cefálica externa.
- Hemorragia anteparto.
- Parto o cesárea de un feto RhD positivo (posee en sus glóbulos rojos el antígeno D)
👶Enfermedad hemolítica del recién nacido. Todo lo que debes saber.
¿Cómo se Previene la EHRN?
La prevención rutinaria en el embarazo ha demostrado ser de gran eficacia para reducir la incidencia de EHRN. En ella, se busca identificar y diagnosticar a las gestantes isoinmunizadas y valorar si tienen criterios de bajo o alto riesgo, para lo cual se siguen los siguientes pasos según la SEGO:
- Determinación a todas las gestantes en el primer trimestre de su grupo sanguíneo, RhD y Coombs indirecto (se trata de un test que localiza anticuerpos que puedan atravesar la placenta y provocar hemólisis en el feto).
- En las gestantes RhD negativo con test de Coombs indirecto negativo en primer trimestre: se volverá a solicitar en el segundo y tercer trimestre, y para evitar falsos positivos se esperan 6 semanas tras la administración de la inmunoglobulina anti-D a las 28 semanas.
- Si la gestante es RhD positivo se repite el test de Coombs indirecto a las 28 semanas por si se han sensibilizado contra otros antígenos.
- Si en estas determinaciones el test de Coombs indirecto es positivo, la embarazada se considerará isoinmunizada, seguirá los controles oportunos en una unidad especializada.
Es importante determinar de qué tipo son los anticuerpos detectados en el test de Coombs, ya que de ello dependerá el nivel de riesgo. Las unidades especializadas en el seguimiento de gestantes isoinmunizadas se rigen por unos algoritmos a la hora de vigilar la evolución de la afectación fetal. Para ello, en principio han clasificado a las gestantes en bajo y alto riesgo y de este modo se emplean de forma racional técnicas no invasivas o invasivas.
En la actualidad cuando en una gestante de alto riesgo se identifica de forma precoz la anemia fetal grave (producida por la hemólisis), se deben tomar medidas terapéuticas para evitar un desenlace fatal: si la gestación es menor de 35 semanas se plantea a los progenitores la realización de cordocentesis (se extrae una muestra de sangre fetal para analizarla) y transfusión intrauterina si procede, continuando después con los controles fetales pertinentes; sin embargo, si ya se han superado las 35 semanas la opción que se propone es la finalización de la gestación en un hospital con los recursos adecuados para tratar al recién nacido, quien además de la prematuridad cuenta con el sobreañadido de la anemia grave.
Para prevenir la isoinmunización Rh, a las mujeres embarazadas con factor Rh negativo se les administra una inyección de inmunoglobulina Rh (anti-D) alrededor de la semana 28 de embarazo. Esta inyección previene la producción de anticuerpos contra los glóbulos rojos Rh positivos, reduciendo significativamente el riesgo de isoinmunización Rh y sus complicaciones.
Seguimiento de un Recién Nacido con EHRN
En los neonatos afectos de EHRN diagnosticados durante el embarazo o tras el nacimiento se evaluará la sintomatología presente (anemia, edema, ictericia, hepatomegalia, esplenomegalia) así como las pruebas complementarias (hemograma completo, grupo sanguíneo y test de Coombs directo, nivel de bilirrubina), para que el equipo de neonatología y hematología que le atiende puedan decidir si se adopta una actitud expectante o precisa un tratamiento activo.
El recién nacido además de los cuidados que necesite por su eventual prematuridad, puede precisar:
- Alimentación frecuente y líquidos adicionales.
- Fototerapia con luz ultravioleta, esta facilita que la bilirrubina producida por la hemólisis, se elimine de forma más sencilla del cuerpo del recién nacido.
- Inmunoglobulina intravenosa para proteger sus glóbulos rojos que no sean destruidos, esta medida cuenta con una evidencia limitada para recomendar su uso generalizado (Zwiers et al., 2018).
- Soporte hemodinámico si el recién nacido está inestable.
En casos graves, se puede llevar a cabo una exanguinotransfusión. Consiste en extraer sangre del bebé y sustituirla por sangre de donante.
El pronóstico de la EHRN es variable, ya que las manifestaciones varían desde no precisar ningún tratamiento, a complicaciones como la hidropesía que puede conducir a la muerte del recién nacido.
Interpretación de Resultados del Test de Coombs Indirecto
A continuación, se presenta una tabla con la posible interpretación de los resultados del test de Coombs indirecto:
| Resultado | Interpretación |
|---|---|
| Negativo | No se detectan anticuerpos anti-Rh. Se administra inmunoglobulina anti-D en madres Rh negativas. |
| Positivo | Se detectan anticuerpos anti-Rh. Requiere seguimiento especializado y no es útil la inmunoglobulina anti-D. |
Si la prueba de Coombs es positiva indica que la mujer ya cuenta con anticuerpos, es decir, está sensibilizada, no se puede poner la inmunoglobulina anti-D. En estos casos se controla muy de cerca el embarazo, ya que el bebé puede nacer con una anemia.
Preguntas Frecuentes
¿Cuándo se solicita el test de Coombs indirecto?
Previamente a una transfusión de sangre prevista. En las mujeres embarazadas Rh-negativas: se realiza a las 28 semanas, previamente a la inyección de la Ig-Rh, y después del alumbramiento si el bebé es Rh positivo. En las mujeres embarazadas Rh-negativas con anticuerpos de tipo Rh (sensibilizadas frente a antígenos extraños), se solicita a veces también para conocer de manera aproximada la cantidad de anticuerpo presente.
¿Qué significa un resultado positivo en el test de Coombs indirecto?
Si la prueba de Coombs indirecto es positiva, existe uno o más tipos de anticuerpos frente a los hematíes. Algunos de estos anticuerpos pueden ser más significativos que otros. Si la prueba se utiliza antes de una transfusión de sangre, un resultado positivo indica la necesidad de realizar una prueba de identificación de anticuerpos para saber qué anticuerpos están presentes. Una vez que se ha identificado el anticuerpo, se debe buscar la sangre de un donante que no contenga el antígeno correspondiente, para no producir una reacción de destrucción de los hematíes.
¿Qué sucedía antes del desarrollo de inmunoglobulina Rh?
Previamente al desarrollo de esta inyección, las madres Rh-negativas solían resultar sensibilizadas a partir de la sangre de su primer bebé Rh-positivo, empezando a desarrollar anticuerpos anti-Rh. Cualquier otro bebé Rh-positivo podía presentar potencialmente algún grado de incompatibilidad Rh, debido a la presencia en la sangre materna de los anticuerpos anti-Rh, con capacidad para atacar a los hematíes del bebé. Los abortos y los recién nacidos muertos se producían de manera relativamente frecuente, y los bebés que nacían, a menudo necesitaban transfusiones de sangre para sobrevivir. La inyección ha permitido evitar estas complicaciones, aunque todavía se dan casos (muy pocos) en los que la mujer desarrolla anticuerpos de tipo Rh.
¿Las mujeres del grupo O pueden tener algún bebé con la enfermedad hemolítica ABO del recién nacido?
Sí. La enfermedad hemolítica del recién nacido puede ocurrir cuando existe una incompatibilidad ABO entre madre e hijo, especialmente en las madres del grupo O. En estas situaciones la prueba de Coombs indirecto no es útil, porque el organismo produce de manera natural anticuerpos frente a los antígenos A y B que no se encuentran en los hematíes.