El objetivo principal del pediatra de Atención Primaria es mantener y, a ser posible, mejorar la salud del niño, y los controles de salud que se realizan durante la edad pediátrica suelen constituir el principal medio para conseguirlo. El primero de estos controles se realiza en el periodo de recién nacido (RN), habitualmente entre los 7 y 15 días tras el alta hospitalaria. En este primer control de salud, se debe realizar una historia clínica completa y minuciosa, que va a servir de punto de partida para el seguimiento de la salud del niño durante toda la edad pediátrica.
En este tipo de consulta, tiene especial interés la recogida de datos del control de la gestación actual y los datos relativos al parto y a la evolución durante la estancia en la maternidad, siendo las fuentes habituales de información los informes de alta hospitalaria y los padres.
Exploración Física del Recién Nacido
El RN se debe encontrar desnudo, sobre una superficie firme y, preferentemente, almohadillada. Deben ser anotados y reflejados en curvas de percentiles:
- Peso: registrado con báscula de precisión. Como norma general, durante los primeros días de vida, se produce una pérdida fisiológica que puede alcanzar hasta el 7% del peso al nacimiento, y que suele recuperarse al décimo día de vida.
- Longitud: tomada con tallímetro rígido para lactantes.
- Perímetro craneal: mediante cinta métrica flexible y no elástica.
Observación General
- Interacción madre-hijo.
- Llanto: Debe ser enérgico, acompañado de un buen cambio de coloración cutánea y calmarse con facilidad.
- Postura.
- Movilidad espontánea.
- Tono muscular.
- Reacción de tracción. Se coloca al RN en decúbito supino con la cabeza en posición media.
- Reacción de Landau (suspensión horizontal). Se sujeta al RN de forma rigurosa a nivel del abdomen elevándolo en posición horizontal en decúbito prono. La cabeza permanecerá ligeramente flexionada, el tronco ligeramente flexionado y los brazos y piernas en flexión relajada.
- Reacción de suspensión axilar. En posición vertical, se sujeta al niño por el tronco, la cabeza arriba y de espaldas al explorador.
Reflejos Arcaicos
- De Galant. Se realiza, sosteniéndolo sobre la palma de una mano en suspensión horizontal, realizando, en ambos lados, una estimulación paravertebral desde el vértice de la escápula hasta la cresta ilíaca.
- Prensión palmar.
- Prensión plantar.
- Talón plantar.
- De búsqueda de Peiper (o reflejo de los puntos cardinales).
- De Babkin.
- De ojos de muñeca.
- Del abrazo de Moro. Se coloca en decúbito supino, ligeramente incorporado, y se deja caer la cabeza hacia atrás, sostenida por la mano del explorador.
- De enderezamiento.
- De extensión cruzada.
- De marcha automática.
- Tónico-cervical.
- Suprapúbico.
Otros Reflejos
En el RN, los reflejos osteotendinosos tienen una respuesta muy variable; por lo que, la hiporreflexia y la hiperreflexia tienen escaso valor clínico.
Examen Ocular
- Párpados.
- Pupila: Debe ser redonda y de igual tamaño en ambos ojos.
- Reflejo fotomotor.
- Reflejo pupilar rojo. Mediante oftalmoscopia directa a 30-40 cm de distancia, se aprecia en condiciones normales, este reflejo rojo-anaranjado, similar en ambos ojos.
- Córnea: Debe ser explorada con la ayuda de una lupa. Su superficie debe estar totalmente transparente y permitir ver, a su través, un iris normal.
- Conjuntivas: En general, descartar secreciones y cambios de coloración.
- Movilidad ocular extrínseca: El RN normal puede presentar un estrabismo no paralítico e intermitente, por inmadurez de la visión binocular.
- Visión.
Piel y Función Respiratoria
- La coloración cutánea del RN normal es sonrosada.
- Función respiratoria: No debe presentar quejido espiratorio, tiraje ni aleteo nasal.
La presencia de un soplo cardiaco puede ser un signo de una cardiopatía congénita; aunque, durante la primera semana de vida y, especialmente, en los tres primeros días, es frecuente auscultar soplos transitorios sin repercusión patológica, que no se acompañan de cianosis ni signos de fallo cardiaco. Las lesiones cutáneas detectadas (nevus, angiomas…), deben ser medidas y descritas con todas sus características y, si es posible, fotografiadas para su seguimiento.
Cráneo y Cuero Cabelludo
- Cráneo: La presencia de craneotabes en el hueso occipital suele constituir un hallazgo normal si desaparece al cabo de algunas semanas.
- Fontanelas: Deben ser palpadas, anotando el tamaño y comprobando la presión intracraneal normal, descartando abombamiento o depresión de las mismas. La fontanela anterior tiene forma romboidea y, como media, sus dimensiones son: 2,5 cm x 2,5 cm, normalmente está algo deprimida y es pulsátil.
- Las suturas: sagital, coronal, lambdoidea y metópica deben palparse.
- Cuero cabelludo: Debe explorarse en busca de: heridas, erosiones cutáneas, edemas (tumor de parto), cefalohematoma o hemorragia subgaleal.
Boca y Cuello
Se debe descartar la presencia de: labio leporino, fisura palatina y quistes en encías o bajo la lengua (ránula, mucocele…). Si existen dudas, se debe confirmar la permeabilidad de las coanas mediante el uso de una sonda nasogástrica de pequeño calibre (6-8F).
- Movilidad pasiva del cuello.
- Forma y simetría.
- Realizar una palpación de las clavículas.
Mamas e Inspección Abdominal
- Mamas: Valorar el tamaño, presencia de signos inflamatorios o de mamas supernumerarias.
- Inspección: Vigilar la presencia de distensión abdominal; aunque, la protrusión de la cámara gástrica, después de las tomas o del llanto, es normal.
- Palpación: Habitualmente, en este control, el cordón está seco, tiene un color oscuro y no debe presentar signos de infección: secreción purulenta, olor fétido y enrojecimiento cutáneo alrededor del mismo.
Genitales
Se debe explorar por inspección, separando los pliegues interglúteos, desde la punta del coxis hasta la raíz del pene en el varón, y hasta la horquilla vulvar en la niña, para comprobar la normalidad de su aspecto exterior. Debemos verificar: permeabilidad, posición y tamaño.
En el varón
- Pene.
- Uretra.
- Testículos: Es muy importante descartar el diagnóstico de criptorquidia. Los testículos deben situarse en la bolsa escrotal o en el cordón inguinal, descender con facilidad hasta el escroto y deben ser del mismo tamaño y consistencia. Su tamaño debe oscilar de 1,6 cm x 1,0 cm, hasta 2,9 cm x 1,8 cm.
- Bolsas escrotales: Es muy frecuente la presencia de un hidrocele no comunicante de pequeño tamaño, que suele desaparecer de forma espontánea antes de los 6 meses de edad.
En la niña
- Labios mayores y menores.
- Explorar el introito vaginal e identificar el himen. Se deben buscar quistes de la pared vaginal e himen imperforado (pequeño abombamiento quístico de 6-8 mm de diámetro, a nivel del “orificio” vaginal, debido a la retención de secreciones).
- Clítoris: La longitud normal es de 4 ± 1,24 mm.
Diagnóstico de la Displasia Evolutiva de la Cadera (DEC)
En todos los RN, es obligatorio realizar de forma correcta, las maniobras de Ortolani y de Barlow, para el diagnóstico precoz de esta patología. El RN normal sin DEC, debe tener estas maniobras negativas.
- Maniobra de Ortolani: Es una técnica que permite comprobar la reducción de una cadera luxada. Se debe colocar al RN en decúbito supino y relajado. Con una mano, el explorador estabiliza la pelvis y una de las caderas, y con la otra mano, pinzando el muslo, sitúa el dedo pulgar en la cara interna del mismo y los dedos índice y medio en la externa, comprimiendo el relieve del trocánter, se flexiona la cadera y la rodilla 90º. La maniobra consiste en realizar una suave abducción de la cadera, mientras se presiona el trocánter hacia adentro y arriba, y si existe luxación, se debe producir una reducción de la misma, apreciando al tacto un “cloc” fuerte (maniobra positiva).
- Maniobra de Barlow: Esta técnica busca comprobar la luxabilidad de una cadera displásica. El RN se debe colocar en decúbito supino y relajado, con las caderas en abducción de 45º, y mientras el explorador fija la pelvis sujetando una cadera, la otra se intenta luxar, tratando de deslizar la cabeza del fémur sobre el borde acetabular. Para ello, se debe aplicar un movimiento de aducción de la cadera, a la vez que se empuja, ligeramente, el cuello femoral hacia afuera con el dedo pulgar del explorador y, sobre todo, se empuja hacia abajo mediante una presión ejercida con la mano, en dirección al eje longitudinal de la diáfisis de dicho hueso. Si se trata de una cadera displásica, la cabeza femoral se desplaza fuera del acetábulo. La segunda fase de la maniobra consiste en realizar el movimiento inverso (abducción de la cadera) con la que, en caso de displasia, la cabeza femoral vuelve a colocarse en el acetábulo.
Área Lumbosacra
Buscar el tracto del seno pilonidal y pequeñas tumoraciones en la línea media que pudieran indicar meningocele o teratoma. Las fositas sacras simples y ciegas en la línea media son un hallazgo frecuente.
Plan de Actuación y Recomendaciones
A partir de los datos recogidos en la historia clínica, se debe confeccionar un plan de actuación frente a cada uno de los problemas detectados. El amamantamiento debe ser “a demanda”, siempre que el RN muestre signos de hambre, como: chupeteo, bostezos, movimientos de búsqueda o de las manos a la boca, sin esperar a que llore; que suele ser un indicador tardío.
Tras el alta de la maternidad, el RN debe ser valorado en los siguientes 4 días. En esta visita, sería conveniente observar una toma; ya que, muchos de los fracasos de la lactancia materna son consecuencia de una técnica incorrecta, bien por una posición inadecuada o un agarre incorrecto. Se deben reconocer, las señales de amamantamiento ineficaz, pero la ganancia ponderal, nunca debe ser el único condicionante para indicar la suplementación de la lactancia materna. Cuando no sea posible la lactancia materna, se recomendará, en primer lugar, leche previamente extraída por la madre o de donante. En su defecto, se usarán fórmulas adaptadas, que constituyen en nuestro medio la única alternativa adecuada a la leche humana en la alimentación del RN.
La medida demostrada, más eficaz, para la prevención del SMSL consiste en evitar la posición de decúbito prono durante el sueño desde el primer día de vida.
- Evitar colchones blandos o de lana.
- Evitar el arropamiento excesivo del niño en la cuna y el sobrecalentamiento de la habitación. Si los padres lo desean, se puede recomendar el colecho, para facilitar la lactancia materna.
Guía para padres: el Síndrome de la Muerte Súbita del Lactante (SMSL)
El RN posee menor protección cutánea a la radiación ultravioleta, al tener menor concentración de melanina en la piel que el adulto y niño mayor. El empleo de cremas fotoprotectoras no está indicado, y la ropa debe ser el método de protección recomendado.
El RN sano debe recibir un baño diario con jabón ácido (pH 5-5,5), que se aplicará en pequeña cantidad con la mano o esponja muy suave, evitando frotar excesivamente. Para el aseo de la zona del pañal, se debe emplear, exclusivamente, agua y jabón después de cada micción o defecación, secando y ventilando muy bien, antes de cubrir con el pañal.
Se debe usar: ropa de algodón holgada, sin etiquetas, ni adornos que puedan irritar o lacerar la piel, y no colocar zapatos. En condiciones normales, se debe evitar: el uso de gorros, guantes y fajeros. Aunque el empleo de antisépticos no aporta ningún beneficio y puede retrasar su caída, en ambientes donde el cuidado no higiénico del cordón sea un factor de riesgo en el desarrollo de las infecciones umbilicales, se debe recomendar el uso de soluciones antisépticas, siendo la clorhexidina al 4% la más eficaz.
- El método ideal para calentar el biberón es “al baño María”.
- En los desplazamientos en automóvil, no se recomienda llevar al RN en brazos y, en este caso, nunca, en el asiento delantero.
- Cuco para RN (grupo 0). Debe instalarse en el asiento posterior del vehículo, en posición transversal y sujeto con los cinturones del propio vehículo u otros suplementarios.
- Silla-cesta de seguridad (grupo 0+). Se puede situar en el asiento trasero y en el delantero también, si no dispone de airbag del copiloto o si este se puede desactivar.
- Reconocer situaciones de maltrato: abandono y trato negligente al niño, violencia doméstica o abuso hacia la mujer y violencia de género.
Esta visita ha demostrado su utilidad para mejorar la salud del niño y de la madre. Aumenta el número de mujeres que deciden amamantar a sus hijos, disminuye las consultas a los servicios de urgencias pediátricas, ayuda a establecer una relación padres-pediatra más fluida y mejora el cumplimiento en las primeras citas.
Promoción de la Lactancia Materna
Este es el momento óptimo para hablar de las excelencias de la leche materna; aunque, la madre ya hubiera decidido no lactar, porque está demostrado que la educación de los progenitores antes del parto es esencial para conseguir una adecuada instauración y mantenimiento de la lactancia.
- Información sobre la atención que recibirá el niño, centrándonos en los motivos de la realización de los futuros controles de seguimiento de salud infantil, incidiendo sobre la importancia de la primera visita en el periodo de RN. También, se debe explicar la atención que recibirá en el paritorio y en la maternidad hospitalaria, informando de los problemas habituales que aparecen en las primeras horas de vida (llanto, deposiciones, micciones, vómitos e ictericia), la presencia de signos de alarma y los criterios de humanización de la atención perinatal.
- Resolver dudas y transmitir confianza, dando tiempo a que los padres expresen sus inquietudes, o bien preguntándoles directamente.