Después de dar a luz, el cuerpo de la mujer inicia un proceso de recuperación conocido como puerperio. Durante estas semanas, es normal experimentar ciertos cambios físicos y emocionales mientras el organismo vuelve a su estado previo al embarazo. Uno de los aspectos que más dudas genera es el sangrado postparto. Es vital que aprendas a distinguir entre la evolución normal de tu recuperación y los síntomas de la hemorragia postparto tardía.
Según datos de la OMS (Organización Mundial de la Salud), más de medio millón de mujeres mueren al año debido a complicaciones que surgen durante el embarazo o el parto. Entre estas complicaciones, la hemorragia postparto es la principal causa de mortalidad materna, ya que es responsable de más del 35% del total de esas muertes al año. Sin embargo, estos datos se asocian, principalmente, a países en vías de desarrollo.
¿Qué es la Hemorragia Postparto?
La hemorragia postparto (HPP) se define como la pérdida de 500 ml de sangre o más durante un parto vaginal o en las 24 horas después del período expulsivo. Hay también quién añade a esa definición la pérdida de 1000 ml de sangre después de una cesárea. Pese a ello, no existe un consenso en la definición de hemorragia postparto, sino que hay varias definiciones en función de la pérdida de sangre que se estime.
Existen dos tipos generales de hemorragia postparto:
- Primaria: ocurre en las 24 horas posteriores al parto.
- Secundaria: tienen lugar entre 24 horas y 6 meses después del parto.
Cabe destacar que es normal presentar sangrado tras el parto. Sin embargo, la complicación gestacional de la hemorragia postparto ocurre cuando la cantidad de sangre liberada es mayor de lo habitual.
Código rojo - Hemorragia Postparto | Dr. William Guerrero.
¿Por Qué Se Produce la Hemorragia Postparto?
Existen múltiples causas de la hemorragia postparto, aunque se suelen agrupar en las cuatro T: tono, trauma, tejido y trombina. Por ello, los motivos a nivel del útero que pueden causar una hemorragia postparto con los siguientes:
- Atonía uterina: incapacidad del útero para contraerse. Es la causa más frecuente que provoca el sangrado tras el parto.
- Restos placentarios: cuando porciones de placenta o feto quedan adheridos. Es la causa más frecuente de hemorragia postparto tardía.
- Placentación anormal: cuando la placenta invade más allá del endometrio llegando hasta la pared muscular u otros órganos vecinos como la vejiga.
- Inversión uterina: inversión del útero dentro de su propia cavidad descendiendo por la vagina hasta asomarse por la vulva. Ocurre inmediatamente después del parto y pone seriamente en peligro la vida de la madre. Puede ser una inversión completa o incompleta según su grado de inversión y dependiendo de la duración aguda o crónica.
- Rotura uterina: ocasionada, normalmente, por la existencia de una cicatriz en la pared del útero. Sin embargo, a veces, puede existir un desgarro del útero durante el embarazo o la fase de dilatación.
No obstante, también hay causas no uterinas que provocan sangrado después del parto como hematomas, lesiones en el tracto uterino o problemas de la coagulación asociados a la preeclampsia grave y a los desprendimientos de placenta.
Factores de Riesgo
Aunque las causas que provocan el sangrado postparto son diversas, muchas de ellas se pueden prevenir y/o tratar para evitar poner en peligro la salud de la mujer. Además, se conocen algunos factores de riesgo que incrementan la probabilidad de que ocurra un sangrado tras el parto. A continuación, se enumeran algunos de estos factores:
- Exceso de líquido amniótico o polihidramnios.
- Mujeres mayores de 35 años.
- Embarazo gemelar.
- Legrado uterino previo.
- Presencia de miomas uterinos.
- Parto prolongado.
- Patologías maternas como la diabetes, lupus, anemia, etc.
Sin embargo, no todas las mujeres que se encuentren en alguna de estas situaciones van a sufrir una hemorragia postparto. Únicamente son factores que podrían asociarse con una mayor tendencia al sangrado tras dar a luz.
Síntomas de Restos Placentarios
La hemorragia persistente, junto con la aparición de otros síntomas como la fiebre o las algias hipogástricas, son los síntomas de sospecha del fracaso del legrado. Otros síntomas pueden incluir:
- Sangrados uterinos anormales.
- Sangrado vaginal que puede durar hasta un mes.
- Sangrado muy abundante con muchos coágulos.
- Mal olor de las secreciones de la vagina.
Diagnóstico de Restos Placentarios
La ecografía transvaginal puede ayudarnos en el seguimiento de las pacientes con una hemorragia postparto o postaborto, evitando repetidos e innecesarios legrados.
La ecografía muestra la existencia de posibles restos placentarios en la parte inferior de la cavidad uterina, muy cerca del orificio cerfical interno.
La histeroscopia diagnóstica, al ser un método de visión directa, nos permite localizar la causa de la hemorragia, determinar su naturaleza y realizar un tratamiento correcto.
Sin embargo, la histeroscopia constituye un método mejor que le ecografía en estos casos, ya que no sólo nos permite hacer un correcto diagnóstico de las lesiones, sino también el tratamiento de las mismas.
Tratamiento de la Hemorragia Postparto
En primer lugar, es fundamental detectar los posibles factores de riesgo para intentar prevenir que ocurra un sangrado exagerado tras el parto. Si, pese a tener el control, ocurre una hemorragia tras dar a luz, el siguiente paso sería la monitorización de la madre. Los especialistas intentará estabilizar hemodinámicamente a la madre.
A veces, el sangrado después del parto termina tras un masaje sobre el útero. Sin embargo, otras veces es necesario recurrir a un tratamiento farmacológico. En estos casos, se suele utilizar oxitocina, misoprostol, ergometrina u otras prostaglandinas sintéticas.
Cuando el tratamiento farmacológico no funciona y no se consigue detener la hemorragia, las siguientes opciones sería:
- Balón intrauterino o balón de Bakri: es una técnica no invasiva que ayuda a tratar la atonía uterina. Por ello, es una estrategia a aplicar cuando existe una hemorragia obstétrica. Se trata de un balón de silicona con una canal en el extremo de una sonda para drenar los restos uterinos.
- Embolización arterial selectiva: consiste en introducir un catéter en la arteria femoral hasta alcanzar, por ejemplo, la arteria uterina y se realiza una oclusión vascular.
- Colocación de ligadura de arterias hipogástrica: es la opción más conservadora antes de pasar a la histerectomía, por lo que sería conveniente de aplicar en mujeres con deseo reproductivo en un futuro tras el parto.
El último recurso terapéutico si no se consigue detener la hemorragia tras el alumbramiento sería hacer una histerectomía, es decir, extirpar el útero de la mujer. Sin embargo, esto no suele ser lo habitual, excepto si no funciona ninguno de los tratamientos anteriores.
Tratamiento de los Restos Placentarios
Creemos que la histeroscopia, tanto si se utiliza como guía previa a la utilización de las pinzas de Pean, como si se utiliza previa y posterior al legrado convencional, representa una buena arma terapéutica en los casos de retención de restos y una excelente alternativa al fracaso del legrado uterino.
En general, el tejido placentario es de consistencia blanda, por lo que habitualmente se podrá extirpar con la práctica de un ligero rascado con una legra de Recamier o la simple presión con las pinzas ovales.
En algunas ocasiones el electrodo de asa del histerorector puede emplearse como si se tratara de una legra con el fin de extraer los fragmentos por simple tracción mecánica a fin de traumatizar el útero lo menos posible.
No obstante, a veces la existencia de un tejido calcificado e íntimamente adherido al miometrio hacen imprescindible el uso de la electricidad para su extirpación.
Por otra parte, el uso de la histeroscopia en los úteros puerperales o postaborto, disminuyen el peligro de perforación uterina, no sólo porque tenemos una visión directa del tejido que debemos extirpar, sino porque al ser la histeroscopia un procedimiento más selectivo, es también más rápido que el legrado para extraer los fragmentos.
Complicaciones del Legrado
La pregunta es muy frecuente en todas las revisiones ginecológicas tras un legrado por un aborto: cuándo se puede volver a intentar el embarazo.
Es una intervención menor pero como cualquiera tiene sus riesgos. En principio es un procedimiento de rutina con una tasa de riesgo muy baja.”, nos comenta la doctora Carmen Martín Blanco. La más importante es la perforación uterina, que ocurre cuando el instrumento empleado rasga el útero que provoca un sangrado abundante. En estos casos conviene acudir a un centro sanitario que valore la situación.
Las complicaciones tras un aborto son varias, la mayoría muy poco frecuentes.
- Hemorragia: El riesgo de hemorragia es baja (aproximadamente 1 cada 1.000 abortos) y es menor en gestaciones más precoces.
- Hematometra: Consiste en la acumulación de coágulos dentro del útero y puede ocurrir tras el tratamiento quirúrgico.
- Infección genital: La infección del tracto genital ocurre hasta en un 10% de los casos. Se debe considerar cuando aparece fiebre >39ºC en las primeras 72 horas tras el aborto.
- Síndrome de Asherman: consiste en la formación de adherencias uterinas.
Otras posibles complicaciones incluyen daños en el útero, como perforación o desgarro del cuello uterino, e infecciones.
Preguntas Frecuentes
¿A qué se refieren las 4T de la hemorragia postparto?
Las 4T con las causas de los sangrados que ocurren tras el parto. En concreto, este término hace referencia a: tono, trauma, tejido y trombina.
El tono o la atonía uterina es la causa más frecuente de la hemorragia obstétrica y suele estar provocada por una sobredistensión del útero. Por ello, el embarazo múltiple es un factor de riesgo para la atonía uterina.
El trauma supone el 20% de los casos de las hemorragias postparto y se deben a desgarros en el canal del parto, inversión del útero o la ruptura uterina.
Un 9% de las veces de hemorragias tras el parto son debidas a la retención de tejidos placentarios o anomalías en la placenta.
Por último, el 1% restante, se debe a alteraciones en la coagulación o en la trombina.
¿Se puede prevenir la hemorragia postparto?
A veces la hemorragia postparto está provocada por algún factor que se desconoce y no es posible evitarla. Sin embargo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) aconseja utilizar agentes uterotónicos como la oxitocina para prevenir una hemorragia después del parto.
Otro ejemplo de medicamento uterotónico recomendado durante el parto es el misoprostol. Además, es importante llevar a cabo una tracción controlada del cordón umbilical y vigilar el tono uterino en todo momento.