La enfermedad biliopancreática aguda comprende la pancreatitis aguda de cualquier causa, el cólico biliar, la colecistitis aguda, la colangitis y la coledocolitiasis. Se trata de patologías frecuentes con una morbimortalidad elevada en casos graves, por lo que será importante la clasificación de gravedad desde el servicio de urgencias (SU) para un mejor manejo. En su mayor parte, estas entidades nosológicas están causadas por cálculos biliares que son cada vez más frecuentes (5%-15% de la población occidental) en una población con un porcentaje de obesidad y sobrepeso crecientes.
La litiasis biliar es una de las enfermedades más frecuentes del hombre, especialmente en los países occidentales. Entre un 65 y un 85% de los sujetos con litiasis biliar permanecen asintomáticos. A pesar de lo frecuentes que son, las litiasis biliares solamente producen síntomas en el 15%-20% de los pacientes.
El cólico biliar es un dolor abdominal agudo que se produce cuando hay un problema en la vesícula biliar, generalmente causado por la presencia de cálculos biliares (colelitiasis). Es una condición relativamente común que puede causar molestias significativas y, en algunos casos, complicaciones serias. Ante la sospecha de piedras en la vesícula (cólico biliar), se debe hacer una ecografía abdominal para valorar posibles patologías.
Colecistectomía abierta (extirpación de la vesícula biliar)
¿Qué es la Vesícula Biliar?
La vesícula biliar es el órgano que almacena la bilis, necesaria para la digestión de las grasas. La vesícula biliar es un pequeño órgano en forma de pera ubicado debajo del hígado. Su función principal es almacenar la bilis, un líquido producido por el hígado que ayuda en la digestión de las grasas. Durante la digestión, la vesícula biliar libera bilis en el intestino delgado a través del conducto biliar.
Causas y Factores de Riesgo
La colelitiasis es la presencia de piedras en la vesícula biliar. Entre un 10 y un 20% de la población adulta va a tener piedras en la vesícula biliar, cifra que aumenta a un 25-30 % en personas mayores de 70 años.
El cólico biliar generalmente ocurre cuando un cálculo biliar bloquea temporalmente el conducto cístico, impidiendo el flujo normal de la bilis. Este bloqueo provoca un aumento de presión dentro de la vesícula biliar, lo que resulta en un dolor intenso y repentino.
Causas comunes de cálculos biliares:
- Colesterol alto: la bilis contiene demasiado colesterol.
- Bilirrubina elevada: producto de la descomposición de glóbulos rojos.
- Vaciado incompleto de la vesícula biliar: la bilis puede volverse demasiado concentrada y formar cálculos.
Una evidente mejora en los métodos de diagnóstico (ecografía, RMN, etc.) condiciona, actualmente, un aumento de la prevalencia relacionada, además, con la mayor supervivencia de patologías graves, diagnosticadas y tratadas en los primeros meses de vida.
Los cálculos biliares están formados por material amorfo o cristalino precipitado en la bilis. Se clasifican, según su composición, en cálculos de colesterol y cálculos pigmentarios negros o pardos (Fig. 1).
- Los cálculos de colesterol están constituidos por cristales de colesterol (>50%) unidos por una matriz glicoproteica. Pueden tener mínimas cantidades de bilirrubina no conjugada y fosfato cálcico, su color es blanco amarillento y suelen ser radiotransparentes. Se producen en situaciones de: hipersaturación de colesterol (hipercolesterolemia, obesidad), disminución de la síntesis de ácidos biliares o por aumento de las pérdidas intestinales (resección ileal).
- Los cálculos pigmentarios negros contienen cristales de bilirrubinato cálcico, fosfato y carbonato cálcico en una matriz glicoproteica y con pequeñas cantidades de colesterol (<10%). Son cálculos de color negro, múltiples, pequeños, de consistencia dura y superficie irregular, el 50% son radiopacos. Son característicos de las enfermedades hemolíticas, nutrición parenteral, cirrosis y colestasis crónicas.
- Los cálculos pigmentarios pardos contienen bilirrubinato cálcico amorfo, sales cálcicas de ácidos grasos y un 10-30% de colesterol. Suelen ser ocres, redondeados y de consistencia blanda, habitualmente múltiples. Pueden formarse en la vesícula o en los conductos biliares.
Síntomas del Cólico Biliar
Los síntomas del cólico biliar pueden variar en intensidad y duración, pero los más comunes incluyen:
- Dolor abdominal: un dolor agudo y constante en la parte superior derecha del abdomen, que puede irradiarse hacia la espalda o el omóplato derecho. Este dolor suele durar entre 30 minutos y varias horas.
- Náuseas y vómitos: a menudo acompañan al dolor abdominal.
- Distensión abdominal: sensación de hinchazón o plenitud en el abdomen.
- Ictericia: coloración amarillenta de la piel y los ojos, si el conducto biliar está completamente bloqueado.
¿Cuándo Acudir a Urgencias?
Es fundamental saber cuándo buscar atención médica urgente si sospechas que tienes un cólico biliar. Los signos de alarma que indican la necesidad de atención inmediata incluyen:
- Dolor severo y persistente: si el dolor abdominal es muy intenso y no mejora en unas pocas horas.
- Fiebre y escalofríos: pueden indicar una infección en la vesícula biliar (colecistitis).
- Ictericia: amarillez en la piel o los ojos, que puede sugerir un bloqueo completo del conducto biliar.
- Cambio en el color de las heces o la orina: heces de color claro y orina oscura.
- Confusión o desmayo: pueden ser signos de un shock debido a una complicación severa.
Diagnóstico
El diagnostico, basado en la historia clínica y exploración física debe incluir una analítica de sangre y pruebas de imagen. Para diagnosticar la litiasis biliar, la ecografía abdominal es el método más utilizado tanto para el diagnóstico como para valorar las posibles complicaciones.
El método diagnóstico más sensible y específico es la ultrasonografía (98%). Con una ecografía, se puede detectar la presencia de barro biliar o cálculos, que se visualizan como una imagen hiperecogénica que deja sombra acústica (Fig. 3).
Con la ecografía, se puede determinar la localización y tamaño de los cálculos (Fig. 3), si la vía biliar está o no está dilatada (Fig. 4), así como la morfología de la vesícula (engrosamiento de la pared sugestivo de colecistitis, etc.) (Fig. 5). El paciente debe estar en ayunas.
Las pruebas bioquímicas, al no ser específicas, son de poca ayuda para el diagnóstico.
Tratamiento del Cólico Biliar en Urgencias
Normalmente el paciente acude a urgencias y tras descartar que se trate de un cólico complicado el tratamiento suele incluir analgésico y reposo digestivo. El tratamiento inicial del cólico biliar incluye:
- Alivio del dolor: medicamentos analgésicos para controlar el dolor.
- Antibióticos: si hay signos de infección.
- Cirugía: la colecistectomía, la extracción de la vesícula biliar, es el tratamiento definitivo para prevenir recurrencias y complicaciones.
El cólico biliar se trata con analgésicos. En los pacientes con cólicos biliares claros y persistentes, y sobre todo si presentan complicaciones, el tratamiento definitivo, si no hay contraindicaciones, debe ser quirúrgico, mediante colecistectomía convencional o laparoscópica.
Colecistitis Aguda
La colecistitis aguda es la inflamación de la vesícula biliar. La colecistitis aguda es la tercera causa de abdomen agudo en nuestro hospital en paciente menores de 50 años y la primera en mayores de esta edad.
Los síntomas más frecuentes son la ictericia (tinte amarillento de la piel) y dolor. El diagnóstico se confirma mediante una analítica de sangre y pruebas de imagen. En la analítica observamos alteraciones enzimáticas y aumento de bilirrubina.
- Colecistitis aguda (Fig. 5)(11), debida en un elevado porcentaje de casos, a la obstrucción del conducto cístico por un cálculo, origina inflamación y engrosamiento de la pared vesicular e infección por gérmenes de origen entérico. En un pequeño porcentaje de casos, no hay evidencia de litiasis y suele presentarse en pacientes críticos, diabéticos o en relación con infecciones atípicas (clostridium, citomegalovirus…). El tratamiento se basa en medidas generales (ayuno, suero, analgesia y antibioterapia) y colecistectomía laparoscópica.
El tratamiento de la colecistitis aguda dependerá del tiempo de evolución del cuadro, por ello es importante saber cuándo comenzaron los síntomas. Si no han pasado más de 3-4 días desde el inicio del dolor el tratamiento es quirúrgico.
Coledocolitiasis
La litiasis biliar se define como la formación y/o presencia de cálculos en la luz de la vía biliar intra o extrahepática. Puede originar problemas de obstrucción al flujo biliar, infección de la vía biliar o pancreatitis (impactación del cálculo en esfínter de Oddi). Los cálculos asientan, preferentemente, en vesícula o colédoco. Excepcionalmente, obstruyen el cístico o la vía biliar intra o extrahepática.
Cuando el paso de bilis esta obstruido (habitualmente por un cálculo), se queda estancada y puede infectarse. Los síntomas habituales son ictericia, dolor y fiebre. El paciente debe ingresar y recibir tratamiento inicialmente con antibióticos por vía intravenosa. Una vez controlada la infección es necesario tratar la causa de la obstrucción biliar.
- Colangitis aguda, originada por la combinación de infección y obstrucción de la vía biliar. Las causas más frecuentes son los cálculos impactados en el colédoco y la obstrucción benigna o maligna de la vía biliar. Es una infección potencialmente grave. El tratamiento exige: ingreso hospitalario, medidas de soporte, antibioterapia intravenosa adecuada y tratamiento definitivo de la causa primaria en cuanto sea posible.
Tratamiento a Largo Plazo
Cuando la colelitiasis provoca síntomas está indicada la cirugía. Se debe extirpar la vesícula por completo (no se pueden extraer los cálculos ya que en muchas ocasiones son múltiples y muy pequeños). Esta técnica permite una rápida recuperación, con menor dolor postoperatorio y menor riesgo de infección de las heridas.
En algunas ocasiones puede ser necesario convertir la cirugía laparoscópica a cirugía abierta por la incapacidad de visualizar correctamente las estructuras anatómicas y esto no constituye en si mismo una complicación, sino una decisión para realizar la cirugía de forma segura.
A largo plazo la mayoría de pacientes no padecen problemas digestivos después de una colecistectomía ya que la vesícula biliar no es imprescindible para una correcta digestión.
Prevención
Para reducir el riesgo de desarrollar cálculos biliares y cólico biliar, se pueden tomar algunas medidas preventivas:
- Dieta saludable: baja en grasas y rica en fibra.
- Peso saludable: mantener un peso adecuado y evitar la pérdida de peso rápida.
- Ejercicio regular: ayuda a mantener un buen metabolismo y salud general.
Uso de AINEs en el Cólico Biliar No Complicado
Los AINE son los analgésicos de primera elección en el cólico biliar no complicado ya que son más efectivos tienen capacidad de mejorar el pronóstico y limitan la evolución del cólico a colecistitis aguda.
Tratamiento Farmacológico con Ácidos Biliares
Estaría reservado para las situaciones de barro biliar y/o cálculos de colesterol (radiolúcidos) de tamaño pequeño, en número menor de tres, con vesícula funcionante y vía biliar libre de cálculos, susceptibles de disolverse con la administración de ácidos biliares. El AUDC se usa de forma preferente por su mayor rapidez y eficacia. Produce un desplazamiento de los ácidos biliares endógenos y tiene un efecto colerético, aumentando el flujo biliar intrahepático.
La duración del tratamiento depende de la evolución. Si en 6 meses no hay respuesta, debe suspenderse, lo mismo que si después de dos años no han desaparecido totalmente los cálculos. Con una adecuada selección del paciente, la terapia de disolución con ácidos biliares puede llegar a un 60% de eficacia en cálculos pequeños.
Litotricia Extracorpórea por Ondas de Choque
La experiencia en Pediatría es escasa. Se utilizan ondas de choque que desintegran los cálculos; es imprescindible que exista una vesícula funcionante, cístico visible y un tratamiento disolvente oral coadyuvante. Los mejores resultados se obtienen en cálculos radiotransparentes, en número de 1 a 3, con diámetro de 6-30 mm.
La probabilidad de disolución es del 70-80% en cálculos menores de 20 mm y del 30-50% en mayores de 20 mm. La tasa de recurrencia es moderada, 20-30% a los 5 años. La principal complicación de la técnica es la coledocolitiasis y el cólico biliar. Los efectos secundarios son escasos, derivados a veces de la litotricia y, en ocasiones, de la eliminación del cálculo fraccionado (colecistitis, pancreatitis).
Colangiografía Percutánea Transparietohepática
La colangiografía percutánea transparietohepática o transcística, en manos expertas, ofrece buenos resultados en niños pequeños, ya que permite la eliminación del cálculo introduciendo un catéter a través del cístico o de la vía biliar intrahepática. Puede estar justificada e, incluso, ser el tratamiento de elección en la coledocolitiasis, si no hay otros cálculos en la vesícula y se puede presuponer el cese en la formación de “bilis litógena”. Permite, además, identificar anomalías subyacentes de la vía biliar.
También, en pacientes trasplantados de hígado, secundariamente a una estenosis de la anastomosis biliar (Y de Roux, colédoco-colédoco), pueden originarse cálculos únicos o múltiples en la vía biliar intrahepática, que son susceptibles de tratamiento mediante este procedimiento.
Conclusión
El cólico biliar es una condición dolorosa que requiere atención médica adecuada. Reconocer los síntomas y saber cuándo acudir a urgencias puede prevenir complicaciones graves. Si experimentas dolor abdominal severo y persistente, especialmente después de comer, consulta a un médico para recibir el tratamiento adecuado.